糖尿病足管理

1、糖尿病足的特點糖尿病足的特點o糖尿病足糖尿病足發(fā)病率高發(fā)病率高 o糖尿病足糖尿病足危害性極大危害性極大o糖尿病足潰瘍和壞疽糖尿病足潰瘍和壞疽難治可防難治可防 糖尿病足的危害性極大糖尿病足的危害性極大o 醫(yī)療耗費巨大醫(yī)療耗費巨大 美國美國: :足潰瘍和截肢足潰瘍和截肢= =其他糖尿病并發(fā)癥花費總和其他糖尿病并發(fā)癥花費總和 我國我國: :平均平均2 23 3萬元萬元/ /例次例次, , 可高達可高達2020多萬多萬o 致殘致死致殘致死 足感染和壞疽足感染和壞疽病人死亡的重要原因病人死亡的重要原因 占非外傷性低位截肢的占非外傷性低位截肢的404060%60% 糖尿病足糖尿病足潰瘍潰瘍難治可防難治可防

2、o 難治難治 足潰瘍平約需足潰瘍平約需6 61414周周才能治愈才能治愈 復發(fā)率高復發(fā)率高: :足潰瘍足潰瘍1 1、3 3、5 5年年的復發(fā)率的復發(fā)率 分別達分別達44%44%、61%61%和和70%70%o 可防可防 80%80%足潰瘍、足潰瘍、50%50%截肢是可以預防截肢是可以預防 教育，多學科聯合防治教育，多學科聯合防治, ,降低截肢率降低截肢率434385%85%高危足高危足 足潰瘍足潰瘍 截肢截肢 降低截肢降低截肢 足壞疽足壞疽 平面平面 糖尿病足的三層次防治目標糖尿病足的三層次防治目標減少潰瘍發(fā)生減少潰瘍發(fā)生促進潰瘍愈合，促進潰瘍愈合，預防截肢預防截肢盡量保留盡量保留肢體功能肢體

3、功能糖尿病足的防治目標應以預防為主糖尿病足的防治目標應以預防為主糖尿病足的防治現狀糖尿病足的防治現狀o 危害性認識不足、重視不夠危害性認識不足、重視不夠o 尚無完善的多學科足保健隊伍尚無完善的多學科足保健隊伍o 重治療重治療, ,輕預防輕預防 o 無自己的資料無自己的資料我國糖尿病足的防治：遠遠落后我國糖尿病足的防治：遠遠落后分級分級臨床表現臨床表現0 0級級有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。1 1級級表面潰瘍，臨床上無感染。表面潰瘍，臨床上無感染。2 2級級較深的潰瘍，常合并軟組織炎（較深的潰瘍，常合并軟組織炎（CELLULITISCELLULITIS

4、），無膿），無膿腫或骨的感染。腫或骨的感染。3 3級級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4 4級級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5 5級級全足壞疽。全足壞疽。糖尿病足的糖尿病足的WangerWanger分級分級 o發(fā)現高危因素并預防發(fā)現高危因素并預防o密切監(jiān)測密切監(jiān)測o教育教育o多學科協助防治多學科協助防治糖尿病足潰瘍的危險因素糖尿病足潰瘍的危險因素全身危險因素全身危險因素高血糖高血糖視力差視力差 高齡高齡肥胖肥胖失去活動能力失去活動能力缺乏自我照顧的能力缺乏自我照顧的能力精神異常精神異常單獨生活單獨生活社會地位低社會地位低糖尿病

5、足潰瘍的危險因素糖尿病足潰瘍的危險因素局部危險因素局部危險因素周圍神經病變周圍神經病變感覺感覺- -運動運動行走異常行走異常關節(jié)僵硬關節(jié)僵硬動脈病變動脈病變以往潰瘍或截肢史以往潰瘍或截肢史胼胝胼胝足部水腫足部水腫鞋或襪的不合適鞋或襪的不合適指甲及足部皮膚病變指甲及足部皮膚病變足部畸形足部畸形: :爪形趾爪形趾, , Charcot Charcot關節(jié)關節(jié)糖尿病周圍神經病變糖尿病周圍神經病變運動神經病變運動神經病變 自主神經病變自主神經病變感覺神經病變感覺神經病變肌肉萎縮肌肉萎縮出汗減少出汗減少皮膚干燥皮膚干燥保護性感保護性感覺喪失覺喪失 足畸形足畸形步態(tài)異常步態(tài)異常 小傷口小傷口胼胝形成胼胝形

6、成 易損傷易損傷足底壓異常足底壓異常糖尿病神經病變是足潰瘍的主要危險因素糖尿病神經病變是足潰瘍的主要危險因素糖尿病足潰瘍的好發(fā)部位糖尿病足潰瘍的好發(fā)部位密切監(jiān)測密切監(jiān)測定期檢查：定期檢查：周年檢查周年檢查o 下肢血管病變下肢血管病變o 神經病變神經病變o 足部（趾足部（趾) )畸形畸形o 足底壓力的改變足底壓力的改變o 。教教 育：育：重要作用重要作用o 目的：增加足保護意識和技巧目的：增加足保護意識和技巧o 對象和教育內容對象和教育內容 醫(yī)務人員：提高處理高危足的水平醫(yī)務人員：提高處理高危足的水平 教育者：如何教育病人教育者：如何教育病人 病人：如何識別和處理足問題病人：如何識別和處理足問題

7、多學科的糖尿病足防治隊伍多學科的糖尿病足防治隊伍o 糖尿病?？漆t(yī)生糖尿病?？漆t(yī)生 糖尿病專科護士糖尿病?？谱o士 血管和矯形外科醫(yī)生血管和矯形外科醫(yī)生 骨科醫(yī)生骨科醫(yī)生 介入科醫(yī)生介入科醫(yī)生 制鞋廠家制鞋廠家 病人病人多學科的糖尿病足防治隊伍多學科的糖尿病足防治隊伍o 培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)醫(yī)生和培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)醫(yī)生和護士護士o 使糖尿病足的臨床診治和防治研究規(guī)范化使糖尿病足的臨床診治和防治研究規(guī)范化 o 定期交流各自領域的進展定期交流各自領域的進展, ,共同討論決定共同討論決定疑難病例的處理疑難病例的處理多學科協助防治多學科協助防治o 強化護理強化護理o 危險因素的控制：

8、血糖、危險因素的控制：血糖、 血脂、血壓血脂、血壓o 治療糖尿病下肢血管病變治療糖尿病下肢血管病變o 治療糖尿病神經病變治療糖尿病神經病變o 保護糖尿病人足部皮膚保護糖尿病人足部皮膚o 除去胼胝，矯正糖尿病人足部畸形除去胼胝，矯正糖尿病人足部畸形o 矯正糖尿病人足底壓的異常矯正糖尿病人足底壓的異常o 指導選擇合理鞋襪指導選擇合理鞋襪足底壓力升高是糖尿病足潰瘍足底壓力升高是糖尿病足潰瘍的重要危險因素的重要危險因素足底壓力最高處最早出現神經性潰瘍足底壓力最高處最早出現神經性潰瘍o 直接破壞組織直接破壞組織o 使足底毛細血管閉塞使足底毛細血管閉塞, , 組織缺血組織缺血o 反復持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)

9、生無菌性自反復持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)生無菌性自溶溶 研究對象研究對象o 11231123例糖尿病人進行平板足底壓的測定，峰例糖尿病人進行平板足底壓的測定，峰值壓強平均為值壓強平均為423kPa423kPao 選取峰值壓強大于選取峰值壓強大于500kPa500kPa的糖尿病人作為研的糖尿病人作為研究對象，共究對象，共101101例例研究方法研究方法o 免費領取糖尿病護足鞋及免費領取糖尿病護足鞋及/ /或鞋墊或鞋墊o 要求患者每天活動時間大部分穿護足鞋要求患者每天活動時間大部分穿護足鞋o 每每3 3個月測定鞋內壓一次，依次記為鞋內第個月測定鞋內壓一次，依次記為鞋內第3 3、4 4、5 5、6 6、

10、7 7、8 8次測定次測定o 第第1818個月后復查平板壓個月后復查平板壓護足鞋護足鞋減壓鞋墊減壓鞋墊試驗前后年化足部潰瘍發(fā)生率比較試驗前后年化足部潰瘍發(fā)生率比較 o 入組前年化潰瘍發(fā)生率入組前年化潰瘍發(fā)生率 = =入組前累計潰瘍發(fā)生次數（次）入組前累計潰瘍發(fā)生次數（次）/101/101（人）（人） 年年o 入組后年化潰瘍發(fā)生率入組后年化潰瘍發(fā)生率 = =入組后年累計潰瘍發(fā)生次數（次）入組后年累計潰瘍發(fā)生次數（次）/101/101（人）（人） 年年護足鞋組與護足鞋組與11231123例糖尿病人平板壓例糖尿病人平板壓比較比較 最大力（最大力（N N）峰值壓強（峰值壓強（kPakPa）護足鞋組護足

11、鞋組649.04649.0491.9691.96566.76566.76129.85129.8511231123例糖尿病人例糖尿病人633.24633.24113.00113.00423.07423.07111.21111.21* *P0.05. 試驗前鞋內壓比較試驗前鞋內壓比較穿著護足鞋后即刻全足鞋內壓下降穿著護足鞋后即刻全足鞋內壓下降 最大力（最大力（N N）峰值壓強（峰值壓強（kPakPa）穿著普通鞋穿著普通鞋633.16633.1697.1697.16270.45270.4566.1866.18穿著護足鞋穿著護足鞋610.39610.39101.07101.07221.81221.81

12、42.2242.22* * *P0.01. P0.01. 試驗過程鞋內壓變化試驗過程鞋內壓變化平板足壓比較平板足壓比較長期穿著護足鞋前后平板足壓比較長期穿著護足鞋前后平板足壓比較 最大力（最大力（N N）峰值壓強（峰值壓強（kPakPa）穿鞋前穿鞋前649.04649.0491.9691.96566.76566.76129.85129.85穿鞋穿鞋1818個月后個月后657.18657.18101.81101.81520.10520.10105.12105.12* *P0.05. 試驗前足底壓試驗前足底壓:1104Kpa:1104Kpa一年后足底壓一年后足底壓:668kPa:668kPa護足鞋

13、組試驗前后足部潰瘍發(fā)生率比較護足鞋組試驗前后足部潰瘍發(fā)生率比較 o 進入試驗前年化足部潰瘍發(fā)生率為進入試驗前年化足部潰瘍發(fā)生率為0.300.30次次/ /人年人年o 進入試驗后年化足部潰瘍發(fā)生率為進入試驗后年化足部潰瘍發(fā)生率為0.090.09次次/ /人年。人年。（次（次/人年）人年） 強化護理教育對糖尿病高危足強化護理教育對糖尿病高危足 患者足潰瘍發(fā)生預防效果患者足潰瘍發(fā)生預防效果 的追蹤研究的追蹤研究探討強化護理教育對糖尿病高危足患探討強化護理教育對糖尿病高危足患者足潰瘍發(fā)生的預防作用者足潰瘍發(fā)生的預防作用研究方法研究方法o20042004，8 820082008，6 6o185185例糖

14、尿病高危足患者例糖尿病高危足患者o強化護理教育：強化護理教育： 個體化的糖尿病及足病教育個體化的糖尿病及足病教育 足部護理指導（正確的洗腳方法、足部皮膚足部護理指導（正確的洗腳方法、足部皮膚 保護和鞋襪的選擇、患者每日仔細檢查足保護和鞋襪的選擇、患者每日仔細檢查足 部一次并記錄、協助處理胼胝）部一次并記錄、協助處理胼胝）o每每3 3個月隨訪個月隨訪1 1次：檢測血糖、血壓、足背動脈搏動次：檢測血糖、血壓、足背動脈搏動o每年檢查一次每年檢查一次HbA1cHbA1c和血脂和血脂o發(fā)生潰瘍者：誘因、評估潰瘍情況發(fā)生潰瘍者：誘因、評估潰瘍情況o自身配對資料分析強化護理教育前后足潰瘍發(fā)生情況自身配對資料

15、分析強化護理教育前后足潰瘍發(fā)生情況 基本資料基本資料 均數或例數均數或例數 age（years） 60.238.77 gender（male/female） 96/89 duration of diabetes（years） 8.177.10 median follow-up time(years)2（16） BMI（kilogram/metre2） 23.593.04 WHR 0.920.06 hypertension history（yes/no） 96/89 smoking history（yes/no） 49/136 callus（yes/no） 30/152強化護理教育前后指標比較強

16、化護理教育前后指標比較項目項目（單位）（單位）基線時（均數基線時（均數/ /比例）比例）強化護理教育后（均數強化護理教育后（均數/ /比例）比例）P P值值收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg） 137.3 137.321.121.1 131.8 131.817.817.80.0010.001舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg） 79.8 79.810.810.8 77.4 77.49.89.80.0110.011空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）9.299.293.843.847.477.472.272.27 0.001 0.001糖基化血紅蛋白（糖基化血紅蛋白（% %）9.479.4

17、72.522.527.677.671.671.67 0.001 0.001總膽固醇（總膽固醇（mmol/Lmmol/L）5.095.091.141.145.195.191.071.070.3870.387低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（mmol/Lmmol/L）3.093.090.940.943.243.241.231.230.1980.198甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L）1.841.841.341.341.831.831.071.070.9040.904高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（mmol/Lmmol/L）1.221.220.370.371.331.330.610.610.021

18、0.021下肢麻木感（有下肢麻木感（有/ /無）無）113/50113/50（69.369.3）64/32 64/32 （66.766.7）0.6570.6571010克尼龍絲試驗（陽性克尼龍絲試驗（陽性/ /陰陰性性）22/16322/163（11.911.9）11/120 11/120 （8.48.4） 0.3170.317足背動脈搏動（減弱或消失足背動脈搏動（減弱或消失/ /正常）正常）79/10679/106（42.742.7）66/112 66/112 （37.137.1）0.2740.274糖尿病腎病糖尿病腎病* *（有（有/ /無）無）52/7852/78（40.040.0）44/59 44/59 （42.742.7）0.6750.675ulcer incidence (/100person.year)0.002.004.006.008.00強化護理教育前后強化護