一氧化碳中毒疑難病例討論

1、 一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病 并發(fā)皮膚水泡病例討論并發(fā)皮膚水泡病例討論鞠芳鞠芳20162016年年3 3月月1010日日目標(biāo)n1.一氧化碳中毒的概述及發(fā)病機(jī)制一氧化碳中毒的概述及發(fā)病機(jī)制n2.一氧化碳中毒的類(lèi)型一氧化碳中毒的類(lèi)型n3.遲發(fā)性腦病的定義及臨床表現(xiàn)遲發(fā)性腦病的定義及臨床表現(xiàn) n4.病歷回顧病歷回顧n5.皮膚水泡的原因及護(hù)理皮膚水泡的原因及護(hù)理一、概述一、概述 (1) (1)一氧化碳（一氧化碳（COCO）俗稱(chēng)煤氣：為無(wú)色、無(wú)臭、）俗稱(chēng)煤氣：為無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、無(wú)刺激性的氣體，凡含碳物質(zhì)燃燒不完全無(wú)味、無(wú)刺激性的氣體，凡含碳物質(zhì)燃燒不完全均可產(chǎn)生。人體經(jīng)呼吸道吸入空氣

2、中均可產(chǎn)生。人體經(jīng)呼吸道吸入空氣中COCO含量超過(guò)含量超過(guò)0.010.01時(shí)，即一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成時(shí)，即一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其是碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其是腦組織缺腦組織缺氧氧，嚴(yán)重者可因?yàn)樾?、肺、腦缺氧衰竭而死亡，嚴(yán)重者可因?yàn)樾摹⒎?、腦缺氧衰竭而死亡，臨床上稱(chēng)為急性一氧化碳中毒。臨床上稱(chēng)為急性一氧化碳中毒。 一氧化碳中毒的機(jī)制 引起組織缺氧COO2HbCOHbO2 HbCOCO與與HbHb的親和力的親和力比氧與比氧與HbHb的親和的親和力大力大240240倍倍COHbCOHb不能帶氧，且不易不能帶氧，且不易分解，是分解，是O O2 2

3、HbHb解離速度解離速度的的1/36001/3600倍倍二、分型二、分型COCO中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時(shí)中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時(shí)間的長(zhǎng)短，常分三型：間的長(zhǎng)短，常分三型：1.1.輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度10%30%10%30%神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無(wú)力，眼花、耳鳴、無(wú)昏迷。力，眼花、耳鳴、無(wú)昏迷。脫離環(huán)境，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，或氧療，脫離環(huán)境，及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，或氧療，癥狀消失癥狀消失2 2、中度中毒、中度中毒: :血液中碳氧血紅蛋白濃

4、度血液中碳氧血紅蛋白濃度30%30%50% ,50% ,除上述癥狀外除上述癥狀外, , 尚可出現(xiàn)呼吸及脈搏增尚可出現(xiàn)呼吸及脈搏增快，多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、顏面潮紅、皮膚快，多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、顏面潮紅、皮膚粘膜粘膜“櫻桃紅色櫻桃紅色”，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現(xiàn)遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現(xiàn) 3 3、重度中毒、重度中毒 ：血液中碳氧血紅蛋白濃度：血液中碳氧血紅蛋白濃度50%50% 病人深度昏迷，各種反射消失病人深度昏迷，各種反射消失, ,常并發(fā)腦水腫、常并發(fā)腦水腫、肺水腫、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、心肺水腫、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、

5、心肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴(yán)重肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴(yán)重者呼吸循環(huán)衰竭而死亡，在者呼吸循環(huán)衰竭而死亡，在2424小時(shí)內(nèi)死亡者，小時(shí)內(nèi)死亡者，血呈血呈櫻桃紅色櫻桃紅色。各臟器充血水腫和點(diǎn)狀出血，。各臟器充血水腫和點(diǎn)狀出血，幸存者留有后遺癥，如：遲發(fā)性腦病及神經(jīng)精幸存者留有后遺癥，如：遲發(fā)性腦病及神經(jīng)精神并發(fā)癥。神并發(fā)癥。三、一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病三、一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病定義定義 是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過(guò)恢復(fù)后經(jīng)過(guò)2-602-60天的天的“假愈期假愈期”后又出現(xiàn)嚴(yán)重后又出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神和意識(shí)障礙癥狀

6、。的神經(jīng)精神和意識(shí)障礙癥狀。u急性急性Co中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)髓炎相似，但后者較重。國(guó)內(nèi)病理報(bào)告較常見(jiàn)的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化灶，其次是大腦皮的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ(chēng)性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性，以額葉壞死，大腦白質(zhì)可見(jiàn)廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮或頂葉最顯著，病程長(zhǎng)時(shí)可見(jiàn)腦萎縮。遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)遲發(fā)性腦病

7、的臨床表現(xiàn)：1）精神意識(shí)障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大）精神意識(shí)障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽(yáng)性或）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽(yáng)性或小便失禁。小便失禁。4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明不）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇能站立或繼發(fā)性癲癇5）腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽(tīng)神）腦神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽(tīng)神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞

8、咽困難。四、病歷回顧四、病歷回顧n張懷富，男，張懷富，男，7272歲，因意識(shí)不清歲，因意識(shí)不清1212小時(shí)與于小時(shí)與于20162016年年1 1月月1111日日11:2311:23收入院。收入院。PE:T37.5,P70PE:T37.5,P70次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分，B,140 /90mmhgB,140 /90mmhg，神志清楚，神志清楚，表情淡漠，入院后給予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，表情淡漠，入院后給予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防腦水腫、改善循環(huán)治療?；颊哂诎朐潞鬂u預(yù)防腦水腫、改善循環(huán)治療。患者

9、于半月后漸漸出現(xiàn)癡呆癥狀，失憶，失認(rèn)，計(jì)算能力差，漸出現(xiàn)癡呆癥狀，失憶，失認(rèn)，計(jì)算能力差，注意力差，失語(yǔ)，四肢肌力、肌張力明顯增高，注意力差，失語(yǔ)，四肢肌力、肌張力明顯增高，大小便失禁等。顱腦大小便失禁等。顱腦MRI:MRI:腦白質(zhì)缺血灶腦白質(zhì)缺血灶n患者于患者于2月月14日左右股外側(cè)分別出日左右股外側(cè)分別出44cm，右肩部出現(xiàn)右肩部出現(xiàn)22cm水泡，腘窩、腳踝外側(cè)亦水泡，腘窩、腳踝外側(cè)亦出現(xiàn)大小不等的水泡及右腿出現(xiàn)條索狀紅斑。出現(xiàn)大小不等的水泡及右腿出現(xiàn)條索狀紅斑。水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫(yī)囑給予水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫(yī)囑給予消毒抽液處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處消毒抽液

10、處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處逐漸干燥結(jié)痂。逐漸干燥結(jié)痂。五、水泡出現(xiàn)的原因五、水泡出現(xiàn)的原因n其機(jī)理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時(shí)其機(jī)理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時(shí)全身呈高度缺氧狀態(tài)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受全身呈高度缺氧狀態(tài)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚毛細(xì)血到嚴(yán)重?fù)p害，植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出，形成水泡及局管通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出，形成水泡及局部腫脹改變，或者機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性差有關(guān)。部腫脹改變，或者機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性差有關(guān)。（急性一氧化碳中毒并發(fā)皮膚水泡樣改變（急性一氧化碳中毒并發(fā)皮膚水泡樣改變10例例報(bào)告報(bào)告實(shí)用醫(yī)技雜

11、志）實(shí)用醫(yī)技雜志）水泡特點(diǎn)水泡特點(diǎn)1 多發(fā)生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。多發(fā)生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。2 病變部位與著力負(fù)重及接觸熱源無(wú)關(guān)，伴有病病變部位與著力負(fù)重及接觸熱源無(wú)關(guān)，伴有病變局部一致性腫脹。變局部一致性腫脹。3 水泡似按神經(jīng)血管走行方向發(fā)展，多散在分布，水泡似按神經(jīng)血管走行方向發(fā)展，多散在分布，呈多角、長(zhǎng)方、三角形等形狀并成束排列，有呈多角、長(zhǎng)方、三角形等形狀并成束排列，有白色漿液狀或黃色透明液體。白色漿液狀或黃色透明液體。圖片（患者圖）鑒別鑒別壓瘡（主管護(hù)師：鞠芳）壓瘡（主管護(hù)師：鞠芳）n壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組

12、織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。多發(fā)生在著力負(fù)重及骨突出致組織潰爛壞死。多發(fā)生在著力負(fù)重及骨突出處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長(zhǎng)期臥床、活處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈紅、動(dòng)受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈紅、緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達(dá)肌層，緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達(dá)肌層，面積較大。面積較大。n處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡防

13、止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。 鑒別壓瘡鑒別帶狀皰疹n帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種帶狀皰疹病毒引起的一種以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病 。其主要特點(diǎn)為簇集水泡，沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)作群其主要特點(diǎn)為簇集水泡，沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。主要是抗病毒、集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。主要是抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。鑒別鑒別燙傷（主管護(hù)師燙傷（主管護(hù)師 邢念鳳）邢念鳳）n燙傷有明顯的熱源接

14、觸史，皮膚可出現(xiàn)紅腫，燙傷有明顯的熱源接觸史，皮膚可出現(xiàn)紅腫，局限。局限。度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類(lèi)似血度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類(lèi)似血漿色，短期內(nèi)紅腫，水泡即可消失。漿色，短期內(nèi)紅腫，水泡即可消失。n處理：處理：先用冷水沖洗創(chuàng)面或浸泡半小時(shí)，然后先用冷水沖洗創(chuàng)面或浸泡半小時(shí)，然后使用專(zhuān)業(yè)燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，使用專(zhuān)業(yè)燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創(chuàng)即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創(chuàng)面愈合。面愈合。 鑒別糖尿病大泡 (主管護(hù)師：曾慶錦）鑒別鑒別糖尿病大泡糖尿病大泡n糖尿病大泡多數(shù)位于肢端，下肢足部多見(jiàn)，偶糖尿病大泡多數(shù)位于肢端，下肢足部

15、多見(jiàn)，偶見(jiàn)于軀干，上肢和面部，為單發(fā)或者多發(fā)的緊見(jiàn)于軀干，上肢和面部，為單發(fā)或者多發(fā)的緊張性清晰大皰，有時(shí)可見(jiàn)血皰，形態(tài)為圓形，張性清晰大皰，有時(shí)可見(jiàn)血皰，形態(tài)為圓形，橢圓和不規(guī)則形，多數(shù)皮損周?chē)鸁o(wú)炎癥改變。橢圓和不規(guī)則形，多數(shù)皮損周?chē)鸁o(wú)炎癥改變。n治療治療:要嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動(dòng)，要注要嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動(dòng)，要注意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發(fā)感染。保持意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發(fā)感染。保持皮膚清潔衛(wèi)生。皮膚清潔衛(wèi)生。 護(hù)理措施（主管護(hù)師：王鑫）護(hù)理措施（主管護(hù)師：王鑫）n飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，鼓勵(lì)病人飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，鼓勵(lì)病人多進(jìn)富有營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高蛋白

16、、高維生素的多進(jìn)富有營(yíng)養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。如新鮮牛奶、魚(yú)湯、雞湯，以及各種新飲食。如新鮮牛奶、魚(yú)湯、雞湯，以及各種新鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機(jī)體鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機(jī)體水分。不能進(jìn)食的患者給予鼻飼或靜脈輸液。水分。不能進(jìn)食的患者給予鼻飼或靜脈輸液。n抗感染：將病人安置在有利于病情觀(guān)察和護(hù)理抗感染：將病人安置在有利于病情觀(guān)察和護(hù)理的單人房間，限制陪床及探視人數(shù)，注意房間的單人房間，限制陪床及探視人數(shù)，注意房間的消毒和空氣流通。當(dāng)患者體溫升高，白細(xì)胞的消毒和空氣流通。當(dāng)患者體溫升高，白細(xì)胞增多時(shí)，適當(dāng)給予抗生素治療。增多時(shí)，適當(dāng)給予抗生素治療。n局部護(hù)理

17、：盡量避免病變水泡局部受壓，經(jīng)常局部護(hù)理：盡量避免病變水泡局部受壓，經(jīng)常主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患病肢體以促進(jìn)改善局部血液主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患病肢體以促進(jìn)改善局部血液循環(huán)。小的水泡不需特殊護(hù)理，可用安爾碘消循環(huán)。小的水泡不需特殊護(hù)理，可用安爾碘消毒，一周內(nèi)可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒毒，一周內(nèi)可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒后用無(wú)菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自后用無(wú)菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自然結(jié)癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉然結(jié)癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉素軟膏，素軟膏， 不包扎使之暴露。保持床單位清潔、不包扎使之暴露。保持床單位清潔、干燥，勤翻身。建立床頭翻身卡。干燥，勤翻身。建

18、立床頭翻身卡。護(hù)理措施（主管護(hù)師護(hù)理措施（主管護(hù)師鞠芳）鞠芳）n要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，但是不宜用紅外線(xiàn)或烤燈等熱照射治療，因?yàn)榈遣灰擞眉t外線(xiàn)或烤燈等熱照射治療，因?yàn)檫@類(lèi)皮膚損害是由于組織缺氧受壓所致，這類(lèi)皮膚損害是由于組織缺氧受壓所致， 當(dāng)當(dāng)局部加熱時(shí)，組織代謝亢進(jìn)、耗氧增加從而使局部加熱時(shí)，組織代謝亢進(jìn)、耗氧增加從而使局部缺氧更為嚴(yán)重，以致?lián)p傷更難愈合。（局部缺氧更為嚴(yán)重，以致?lián)p傷更難愈合。（n加強(qiáng)巡視，注意觀(guān)察，重視健康教育加強(qiáng)巡視，注意觀(guān)察，重視健康教育:一氧化碳一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮膚損害，一些中毒后有些重度

19、患者不一定有皮膚損害，一些輕癥患者則有并發(fā)皮膚損害的現(xiàn)象；經(jīng)過(guò)治療輕癥患者則有并發(fā)皮膚損害的現(xiàn)象；經(jīng)過(guò)治療有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即調(diào)整皮膚護(hù)理計(jì)劃，減少翻身次數(shù)，紅斑和水調(diào)整皮膚護(hù)理計(jì)劃，減少翻身次數(shù)，紅斑和水泡就又會(huì)重新出現(xiàn)，所以當(dāng)皮膚損害減輕時(shí)，泡就又會(huì)重新出現(xiàn)，所以當(dāng)皮膚損害減輕時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)巡視和觀(guān)察，繼續(xù)執(zhí)行原護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該加強(qiáng)巡視和觀(guān)察，繼續(xù)執(zhí)行原護(hù)理計(jì)劃1 2 d，然后再視皮膚情況修訂護(hù)理計(jì)劃。而且應(yīng)，然后再視皮膚情況修訂護(hù)理計(jì)劃。而且應(yīng)告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需臥床休息臥床休息1 2 d ，減輕組織的氧消耗，減輕水，減輕組織的氧消耗，減輕水腫，提高患者及家屬對(duì)該病情的認(rèn)識(shí)程度，使腫，提高患者及家屬對(duì)該病情的認(rèn)識(shí)程度，使其配合治療。其配合治療。小結(jié)（主管護(hù)師：鞠芳）小結(jié)（主管護(hù)師：鞠芳）n咱們科的病人以前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皮膚水泡的，通過(guò)咱們科的病人以前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)皮膚水泡的，通過(guò)護(hù)理這個(gè)病人我覺(jué)得在今后的治療護(hù)理中，我們