病毒性肝炎及臨床表現(xiàn)

1、病毒性肝炎及病毒性肝炎及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)容內(nèi)容 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 診斷要點(diǎn) 治療原則和藥物治療要點(diǎn) 預(yù)防概 述 肝炎病毒引起 特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行廣泛、發(fā)病率較高。 臨床主要表現(xiàn)：食欲減退、惡心、嘔吐、乏力、肝腫大及肝功能損害。 分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。 病毒性肝炎在我國(guó)危害極病毒性肝炎在我國(guó)危害極大大 病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高 我國(guó)乙肝病毒感染者逾1.2億 10% 乙型肝炎患者近3千萬(wàn) 每年近 30萬(wàn) 人死于肝炎或肝癌一、病因和發(fā)病機(jī)制 按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎，庚型肝炎病

2、毒(HGV/GBV-C)、輸血傳播病毒(TTV)等是否引起病毒性肝炎尚未有定論。（一）甲型病毒性肝（HAV） 為20面對(duì)稱體 電鏡下可見實(shí)心和空心兩種顆粒 單股正鏈 RNA 病毒，急性期病人的糞便中，尤其是潛伏期末 可分為7個(gè)基因型 1. 形態(tài)結(jié)構(gòu)耐酸、耐堿、耐乙醚。對(duì)熱和紫外線敏感。2. 2. 抵抗力：3.3.病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： 僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) 抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo) 抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體4 4. .動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)動(dòng)物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長(zhǎng)類動(dòng)物。1. 1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形

3、顆粒（二）乙型病毒性肝炎Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白） 外殼： HBsAg和前S基因的產(chǎn)物（前S基因1和前S基因2與HBV感染有關(guān)系） 核心：DNA多聚酶、環(huán)狀雙股DNA、 HBcAg和HBeAg 黑猩猩和恒河猴是易感動(dòng)物 抵抗力強(qiáng)2.2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kbpre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼3. HBV3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及

4、其臨床意義（1）表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs、) HBsAg-HBV感染的一個(gè)指標(biāo)，無(wú)傳染性。急性感染HBsAg持續(xù)陽(yáng)性超過6個(gè)月，則轉(zhuǎn)為慢性可能。血清HBsAg陽(yáng)性提示已感染HBV或HBsAg攜帶者HBV感染后2-6周ALT升高。3. HBV3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義 抗-HBs是感染HBVHBV后唯一的保護(hù)性抗體。特點(diǎn)是出現(xiàn)遲，滴度低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)年）后唯一的保護(hù)性抗體。特點(diǎn)是出現(xiàn)遲，滴度低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)年） 抗-HBs陽(yáng)性提示HBVHBV感染恢復(fù)期或?qū)痈腥靖腥净謴?fù)期或?qū)痈腥綡BVHBV HBsAg和抗-HBs同時(shí)并存，提示患者體內(nèi)免疫紊亂，多

5、見于慢性活動(dòng)型肝炎和重癥傾向。 （2）核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc） HBcAg-存在病毒顆粒，具有傳染性和抗原性，使感染者產(chǎn)生抗-HBc 抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病 毒活動(dòng)的標(biāo)志。急性感染可持續(xù)6-18周 抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽(yáng)性，以往感染的標(biāo)志。急性感染后6-12個(gè)月出現(xiàn)存在受感染的肝細(xì)胞核內(nèi)（3）e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe） HBeAg陽(yáng)性-感染早期，HBV在體內(nèi)復(fù)制，有傳染性的重要標(biāo)志。多出現(xiàn)在無(wú)肝硬化的慢性活動(dòng)性肝炎 HBeAg持續(xù)陽(yáng)性-疾病預(yù)后不良，易發(fā)展成慢性。 抗-HBe陽(yáng)性-恢復(fù)期后期。HBV在體內(nèi)復(fù)制減

6、少或終止，傳染性 減弱或消失，病情開始恢復(fù)。有肝硬化慢性活動(dòng)性肝炎。大三陽(yáng)，小三陽(yáng) 大三陽(yáng)，即是乙肝兩對(duì)半檢查中，表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗體（HBcAb）為陽(yáng)性，在乙肝兩對(duì)半檢查報(bào)告中的體現(xiàn)是HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗HBc(+)。大三陽(yáng)也是村莊名稱。 所謂乙肝“小三陽(yáng)”是指在乙肝的“兩對(duì)半”檢查的五項(xiàng)指標(biāo)中，表面抗原(HBsAg)、E抗體(HBeAb)和核心抗體(HBcAb)檢測(cè)均是陽(yáng)性。而在乙肝兩對(duì)半檢查報(bào)告中的所體現(xiàn)形式是HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBc(+)。 乙肝五項(xiàng)檢查分別是:1.表面抗原(HBsAg)2.表面抗體(抗HBs)3.

7、抗原(HBeAg)4.抗體(抗HBe)5.核心抗體(抗HBc)， HBV DNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一。HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志。抵抗力 抵抗力很強(qiáng)，能耐受60度4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可以滅活。常見概念： “兩對(duì)半”，“大三陽(yáng)”，“小三陽(yáng)” 血清轉(zhuǎn)換：HBeAg 抗-HBe “轉(zhuǎn) 陰”常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原抗體轉(zhuǎn)換 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)急性乙型肝炎病程中各種血清學(xué)標(biāo)志動(dòng)態(tài)變化 4.4.抵抗力 HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)5.5.動(dòng)物模型和組織培養(yǎng) 動(dòng)物模型-黑猩猩和長(zhǎng)臂猿等(

8、三) ) 丙型病毒性肝炎（輸血后肝炎的主要原因）HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬含三個(gè)編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)（易變）基因型：10個(gè)，我國(guó)主要為1b型1.形態(tài)結(jié)構(gòu)2. 2. 抗原抗體系統(tǒng)抗原抗體系統(tǒng) 目前尚無(wú)法檢測(cè)HCV的抗原成份。 抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志。 HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)。 3. 抵抗力 抵抗力較強(qiáng)，耐熱，對(duì)氯仿敏感。（四）丁型病毒性肝炎1.形態(tài)結(jié)構(gòu) HDV是單股負(fù)鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復(fù)制。存在HBsAg陽(yáng)性患者的肝細(xì)胞、血液和體液中。 HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接標(biāo)志。2.2. HDAg和抗-HDV 抗HDV

9、-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。 抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志。（五） 戊型病毒性肝炎1.形態(tài)結(jié)構(gòu)為無(wú)包膜球形顆粒 HEV為單股正鏈RNA病毒潛伏期末和急性期初患者糞便中圖圖 HEV電鏡圖，電鏡圖，球狀無(wú)包膜，呈晶格狀排列球狀無(wú)包膜，呈晶格狀排列 2.2.抗原抗體系統(tǒng) 抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值。 抗HEV-IgG：HEV感染后可長(zhǎng)期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查。3.抵抗力 HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對(duì)高熱、氯仿、氯化 銫敏感。二、流行病學(xué)（甲乙丙、丁戊）內(nèi)容（一）傳染源（二）傳播途徑（三）人群易感（四）流行特征（一）甲型病毒性肝炎1.1.傳染源：傳染源：

10、主要為急性病人主要為急性病人和和亞臨床感染者。亞臨床感染者?；颊咦詽摲┢谥涟l(fā)病后患者自潛伏末期至發(fā)病后10日傳染性日傳染性最大最大，從糞便，從糞便中排出病原體。出現(xiàn)黃疸后中排出病原體。出現(xiàn)黃疸后20日始五傳染性。日始五傳染性。2. 傳播途徑：糞口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經(jīng)輸血與 注射感染。 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛 蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引 起。 3. 3. 易感人群六個(gè)月以下的嬰兒不易感。 我國(guó)4040歲以上成人90%90%98%98%抗HAV-IgG陽(yáng)性。學(xué)齡兒童為多。青壯年次之。4、流行特征 有明顯的季節(jié)高峰，一秋冬季節(jié)為主 年齡多在14歲以下 男女五明

11、顯差異（二）乙型病毒性肝炎1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者及病毒攜帶者。HBeAg慢性攜帶者，是乙肝重要的傳染源。2. 傳播途徑： 注射途徑 生活上密切接觸 母嬰、血液、手術(shù)3.人群易感性：嬰幼兒及青少年4、流行特征： 一般呈散發(fā) 乙肝在兒童中多無(wú)癥狀，15-30歲。 HBsAg攜帶者農(nóng)村高于城市，男多于女，兒童高于成人，且呈明顯的家族聚集現(xiàn)象。 我國(guó)是乙肝感染的高發(fā)區(qū)。 人對(duì)HBV普遍易感。 人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標(biāo)志是血 清中出現(xiàn)抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗- HBs滴度成正比。4.流行病學(xué)特征 地區(qū)差異 性別差異 無(wú)明顯的季節(jié)性 以散發(fā)為主 有家庭聚集現(xiàn)象 嬰幼兒

12、感染多見(三) 丙型病毒性肝炎 1. 傳染源：同乙肝 2. 傳播途徑：同乙肝，輸血傳播尤為重要。3. 易感人群： 成人。4、流行特征：散發(fā)或小爆發(fā)，無(wú)明顯季節(jié)性。（四）丁型病毒性肝炎1. 傳染源：同乙肝 2. 傳播途徑：同乙肝 3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群4、流行特征：全球分布，地方性流行，類似乙肝（五） 戊型病毒性肝炎1. 傳染源：同甲肝。2. 傳播途徑 ：同甲肝。3. 人群易感性 青壯年。 戊肝病后有一定的免疫力，12年內(nèi)不易再感染。4、三、發(fā)病機(jī)制及病理改變（一）發(fā)病機(jī)制 1.甲型肝炎 HAV對(duì)肝細(xì)胞的直接

13、作用和免疫反應(yīng)在致肝損害中起重要作用。2、乙型肝炎 免疫反應(yīng)正常者 免疫反應(yīng)亢進(jìn)的患者 免疫反應(yīng)低下者2.乙型肝炎乙型肝炎（1）. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程：肝細(xì)胞PHSA受體HBVPHSA（2）. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程HBV DNAcccDNA前基因組RNA （ 3 ）. HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。3.丙型肝炎與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主。（二）病理解剖1. 1. 基本病變 各型病毒性肝炎病理改變以彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)增生為基本特征。2. 各類病毒性肝炎的特點(diǎn) A 急性肝炎A：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞

14、以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。 慢性肝炎(輕度)A：門管區(qū) B：肝小葉 B 慢性肝炎a) 輕度：類似急性肝炎，但可 有輕度纖維組織增生b)中度和重度：以碎屑樣壞死 或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯 的纖維組織增生或間隔形成C 重型肝炎:以大塊狀或亞 大塊狀肝壞死為特征。a)急性重肝：主要為大塊狀肝 壞死。b)亞急性重肝和慢重肝：主要 為亞大塊狀肝壞死，可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。亞急性肝壞死三、臨床表現(xiàn)概 述 甲型、戊型肝炎癥狀相似，主要表現(xiàn)為急性肝炎，一般不發(fā)展為慢性肝炎 乙型肝炎與丙型肝炎相似，持續(xù)性感染導(dǎo)致慢性肝炎和肝硬化，甚至發(fā)展為肝細(xì)胞癌。但丙型肝炎癥狀

15、輕，慢性發(fā)生率比乙肝高。 丁型肝炎的臨床表現(xiàn)取決于已有HDV感染狀態(tài)。HA 一個(gè)月左右（2-6周）HB 平均70日（ 6周-6個(gè)月）HC 平均50日（35-82日） HD 平均40日（10-70日）HE 平均30-40日。（1060天）潛伏期病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性肝炎急性無(wú)黃疸型急性黃疸型慢性肝炎慢性肝炎慢性遷延性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎淤膽型肝炎淤膽型肝炎1. 急性黃疸型肝炎（病程約2-4個(gè)月、甲肝明顯）（一）急性肝炎 三期 黃疸前期黃疸期 恢復(fù)期各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn)(1)(1)黃黃疸疸前前期期（?。ú《狙狙Y期）癥期）癥狀：發(fā)

16、熱（弛張熱）及上感樣癥狀：熱程多1周；消化道癥狀乏力、食欲銳減伴厭食油膩、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉、惡心、嘔吐等（甲肝起病急，畏寒，發(fā)熱，明顯乙肝起病多緩慢，常無(wú)發(fā)熱，有皮疹，關(guān)節(jié)痛。）體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：本期末尿色加深，似濃茶樣，尿膽原，膽紅素陽(yáng)性。5-7d急黃肝(2)黃疸期熱退黃疸現(xiàn)出現(xiàn)黃疸:尿（濃茶色）、鞏膜、皮膚黃染 1-2周達(dá)到高峰。胃腸道癥狀，乏力等也愛短期加重后，迅速改善。 體征：肝臟腫大、質(zhì)地中等硬，有壓痛、叩擊痛，少數(shù)病人有脾腫大。 ALT增高。 (3)恢復(fù)期（26周，平均3周）（平均1個(gè)月）食欲恢復(fù)較早黃疸消退、肝脾逐漸回縮，但尚有乏力，肝區(qū)隱痛。肝功能漸趨正常。(2-6W

17、)(2周-4月)2. 2. 急性無(wú)黃疸型肝炎（3-63-6個(gè)月）臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。無(wú)黃疸，癥狀輕。與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型。臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕。部分病人可轉(zhuǎn)為慢性，見于乙肝和丙肝。1、急性肝炎病人遷延半年以上 癥狀輕 體征少 ALT輕度或反復(fù)升高為主。 病程自限性，預(yù)后較好，僅僅少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢活肝或肝硬化。（二）慢性肝炎（乙、丙、）起病緩慢或隱匿，僅僅少數(shù)有急性肝炎病史。癥狀重、體征多，肝功能多持續(xù)有異常。癥狀：乏力、食欲減退、腹脹、稀便及肝區(qū)隱痛。黃疸體征：肝病面容、蜘蛛痣和肝掌、肝脾腫大，重者內(nèi)分泌失調(diào)、肝

18、外系統(tǒng)病變（關(guān)節(jié)痛、腎炎、脈管炎）肝功能：ALT反復(fù)持續(xù)增高；膽紅素輕度至重度升高；A/G比值倒置。白細(xì)胞、血小板減少或貧血。部分患者不斷發(fā)展，形成肝硬化。2、慢性活動(dòng)性肝炎：（病程持續(xù)一年以上）圖圖 肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D肝掌與正常手掌對(duì)照?qǐng)D 誘因 過勞營(yíng)養(yǎng)不良過度飲酒應(yīng)用損肝藥物妊娠感染（三）重型肝炎急黃肝起病，1010日內(nèi)迅速惡化。癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)（精神神經(jīng)癥狀、行為異常、性格改變等早期表現(xiàn)興奮煩躁、定向力障礙、嗜睡，昏迷）黃疸迅速加深體征：明顯出血傾向、肝萎縮、可有肝臭、肝腎綜合癥，錐體束征。肝功能：顯著減退，ALTALT升高后迅速下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，白蛋白和膽固醇減低。1.1.急性重

19、型肝炎（暴發(fā)型肝炎，病程10-1410-14日）2. 2. 亞急性重肝（病程超過1010日）與急性重型肝炎相似，臨床表現(xiàn)比其輕。 3.慢性重型肝炎 在慢活肝或肝硬化基礎(chǔ)上，臨床表現(xiàn)同亞重肝。預(yù)后差，病死率高。極度乏力；消化道癥狀進(jìn)行性加重；黃疸迅速進(jìn)行性加深； 出血傾向進(jìn)行性加重；腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；肝濁音界縮?。幻改懛蛛x；凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度40%。重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)圖圖 瘀斑（手）瘀斑（手）重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等（四）淤膽型肝炎（持續(xù)數(shù)月至一年以上）u起病類似急性黃疸型肝炎，但黃疸持續(xù)3周以

20、上不退伙反而加深，出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀（皮膚瘙癢，大便色淡）u肝功能：ALT中度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。（五）肝炎后肝硬化1.按肝臟炎癥活動(dòng)情況分為： 活動(dòng)性肝硬化 癥狀明顯。 ALTALT升高、黃疸、白蛋白下降。 伴有門靜脈高壓表現(xiàn)。 靜止期肝硬變2.2.根據(jù)肝組織病理和臨床表現(xiàn)可分為： 代償性肝硬化 指早期肝硬化 ALB35g/L,TBiLALB35g/L,TBiL35umol/L35umol/L，PTAPTA60%60%， 可有門脈高壓， 無(wú)腹水、上消化道出血、肝性腦病等。失代償性肝硬化：指中、晚期肝硬化 有明顯的肝功能異常和和失代償表現(xiàn)，四、

21、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）免疫學(xué)檢查：乙肝（二）肝功能檢查：1、血清酶測(cè)定 ALT急性肝炎和慢遷肝診斷。2、蛋白代謝功能試驗(yàn)。A/G3、膽紅素代謝功試驗(yàn)：（三）血常規(guī)檢查：WBC總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。（四）肝臟活組織檢查 HBV血清標(biāo)志物的臨床意義五、診斷要點(diǎn) 流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷（一）診斷1、流行病學(xué)資料2、臨床表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）鑒別診斷中毒性肝炎、膽囊炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱及脂肪肝等。六、 治療原則和藥物治療要點(diǎn)治療原則 休息、營(yíng)養(yǎng)為主 選擇適當(dāng)藥物，嚴(yán)禁飲酒、過勞，避免使用損害肝的藥物。（一）一般治療1、休息急性肝炎早期：絕對(duì)臥床

22、休息，就地隔離或住院治療。慢性肝炎：適當(dāng)休息。病情穩(wěn)定后注意動(dòng)靜結(jié)合，恢復(fù)期增加活動(dòng)量。HBeAg慢性攜帶者需要隨診，無(wú)須休息2、飲食急性肝炎：飲食宜進(jìn)易消化，含多種維生素的清淡食物。慢性肝炎：高蛋白，低脂飲食。（二）藥物治療要點(diǎn) 非特異性護(hù)肝藥物 抗病毒藥物 免疫調(diào)節(jié)劑 抗肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)藥物 中醫(yī)中藥七、 預(yù)防1. 1. 控制傳染源 甲肝、戊肝消化道隔離乙肝丁肝血液、體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員2. 2. 切斷傳播途徑 3. 保護(hù)易感人群3. 3. 保護(hù)易感人群 1）甲肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程疫苗已推廣 基因疫苗在研究中3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段 ， 免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。 九、預(yù)后 甲肝 死亡率：