病理學(xué)第五節(jié)-絲蟲病教案

1、第五節(jié)絲蟲病絲蟲?。╢ilariasis）是由絲蟲寄生于人體淋巴系統(tǒng)所引起的疾病。本病以蚊為傳播媒介，早期以淋巴管炎及淋巴結(jié)炎為主，晚期則以淋巴回流障礙為主，出現(xiàn)淋巴管擴(kuò)張及象皮腫等。本病流行于世界各地，發(fā)熱帶及亞熱帶地區(qū)為多見。在我國流行甚廣，如山東、河南、江蘇、浙江、福建、臺灣、廣東、廣西、湖南及湖北等省區(qū)均有流行。病因和感染途徑目前已知寄生在人體的絲蟲共8種，但在我國流行的只有班氏絲蟲（Wuchereria bancrofti）和馬來絲蟲（brugia malayi）兩種，前者主要由庫蚊傳播；后者由中華按蚊傳播。兩者生活史基本相似。當(dāng)蚊叮人吸血時，蚊體內(nèi)的感染期幼蟲鉆入人體。一般認(rèn)為幼蟲

2、迅速侵入附近的淋巴管，并移行至大淋巴管及淋巴結(jié)寄生，發(fā)育為成蟲。馬來絲蟲主要寄生在上、下肢的淺表淋巴系統(tǒng)，尤以下肢為多；班氏絲蟲除寄生在淺表淋巴系統(tǒng)外，多寄生于深部淋巴系統(tǒng)中，如下肢、陰囊、精索、腎盂等部位。當(dāng)雌雄蟲體交配后，雌蟲即產(chǎn)生微絲蚴。微絲蚴自淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，一般白天滯留于肺及其他器官的毛細(xì)血管內(nèi)，夜間開始出現(xiàn)于周圍血液中。這種夜現(xiàn)周期性機(jī)制尚未完全闡明，可能與宿主的生理狀況、生活習(xí)慣,尤其是睡眠習(xí)慣有關(guān)；亦與微絲蚴特有的生物節(jié)律有關(guān)，這種節(jié)律受宿主的晝夜節(jié)律影響并與之同步。絲蟲從感染期幼蟲侵入人體至發(fā)育為成蟲并產(chǎn)生微絲蚴的時間，一般約需812個月。微絲蚴在人體內(nèi)可存活23個月，

3、成蟲約可存活3年。發(fā)病機(jī)制對絲蟲病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，絲蟲病的發(fā)生與發(fā)展取決于多種因素，與宿主的機(jī)體反應(yīng)性、感染的蟲種、程度和次數(shù)以及蟲體的發(fā)育階段、寄居部位和成活情況等因素有關(guān)。一些實驗證明，絲蟲的感染期幼蟲、成蟲和微絲蚴以及其代謝產(chǎn)物都具有抗原性，機(jī)體可產(chǎn)生對抗絲蟲的特異性抗體。人體感染絲蟲后，血清中IgG和IgE水平均有升高。實驗還證明，絲蟲感染后除產(chǎn)生體液免疫外，還可能有細(xì)胞免疫參與，例如實驗發(fā)現(xiàn)致敏動物還可出現(xiàn)皮膚的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和巨噬細(xì)胞移動抑制現(xiàn)象。此外還觀察到切除胸腺的小鼠對絲蟲的易感性增高，并出現(xiàn)微絲蚴血癥。一般認(rèn)為，在絲蟲病的急性期變態(tài)反應(yīng)起重要作用。童蟲和成蟲的代

4、謝產(chǎn)物，尤其是感染期幼蟲蛻皮時的分泌物，雌性成蟲子宮分泌物以及死蟲及其分解產(chǎn)物均可引起局部和全身的變態(tài)反應(yīng)。晚期絲蟲病與絲蟲成蟲阻塞淋巴流有重要關(guān)系。但晚期患者發(fā)生進(jìn)行性象皮腫時，常不能證明宿主體內(nèi)還有活絲蟲存在，血中也難以查見微絲蚴?；颊哐逯蠭gG升高，因此在晚期絲蟲病發(fā)病機(jī)制中是否還有自身免疫因素存在，尚待證實。人體對絲蟲感染的獲得性免疫既不能徹底消除已感染的蟲體，也不能防止再感染。病變絲蟲的微絲蚴和成蟲均可引起病變，但對人體造成嚴(yán)重危害者是成蟲所致的病變。1微絲蚴所致病變微絲蚴以肺內(nèi)為最多，心肌及腎次之。一般不引起明顯病變。偶爾在脾、腦及乳腺可引起微絲蚴肉芽腫，呈結(jié)核樣結(jié)節(jié)，伴有較多的

5、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。當(dāng)微絲蚴死亡、鈣化后，可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)及纖維結(jié)締組織增生。2成蟲所致病變主要引起淋巴結(jié)及淋巴管的病變，活蟲引起的反應(yīng)一般較輕，而死蟲每引起劇烈的組織反應(yīng)。病變可分為急性期及慢性期。（1）淋巴管炎：多發(fā)生在較大的淋巴管，以下肢、精索、附睪、腹腔內(nèi)淋巴管及乳腺等處較多見。肉眼觀，急性期發(fā)炎的淋巴管呈一條紅線樣自上而下蔓延，形成所謂離心性淋巴管炎。當(dāng)皮膚表淺微細(xì)淋巴管亦被波及時，局部皮膚則呈彌漫性紅腫，稱為丹毒性皮炎。鏡下，常見淋巴管擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，管壁水腫增厚和嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。蟲體死亡后對組織刺激強(qiáng)烈，引起凝固性壞死及大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成所謂嗜酸性膿

6、腫。壞死組織中央可見死亡蟲體斷片及脫出在蟲體外的微絲蚴，病變附近可找到Charcot-Leyden結(jié)晶。慢性期在膿腫周圍出現(xiàn)類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及異物巨細(xì)胞或Langhans巨細(xì)胞，形成結(jié)核樣肉芽腫（圖1916）。隨著蟲體的鈣化，肉芽腫逐漸纖維化，形成同心圓狀排列的實心纖維索，使管腔完全閉塞，形成閉塞性淋巴管炎，而引起一系列繼發(fā)改變。圖1916 絲蟲性淋巴管炎圖中可見數(shù)個切斷的死蟲體，周圍有嗜酸性膿腫及肉芽腫反應(yīng)（2）淋巴結(jié)炎：一般由成蟲寄居于淋巴結(jié)引起，較多見于腹股溝、腘窩及腋窩等處淋巴結(jié)。肉眼觀，淋巴結(jié)顯著腫大。鏡下，見病變的發(fā)展過程與上述淋巴管炎的改變基本相同。死亡蟲體鈣化后，病變可逐漸

7、纖維化成為瘢痕，影響淋巴液的流通，而導(dǎo)致淋巴淤滯。（3）淋巴系統(tǒng)阻塞引起的病變：長期反復(fù)感染的絲蟲性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎可引起淋巴系統(tǒng)的回流障礙，從而發(fā)生一系列改變。1）淋巴竇及淋巴管擴(kuò)張：淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴竇擴(kuò)張，形成局部囊狀腫塊，常見于腹股溝淋巴結(jié)，也稱腹股溝淋巴結(jié)曲張（varicose groin gland），穿刺淋巴液，其中可找到微絲蚴。阻塞遠(yuǎn)端的淋巴管可見淋巴淤滯而引起曲張，常見于精索、陰囊及大腿內(nèi)側(cè)，造成組織水腫。淋巴管極度曲張時可使管壁破裂和淋巴液外溢。根據(jù)淋巴系統(tǒng)阻塞的部位不同，所溢出的淋巴液性質(zhì)和病變影響也各異。當(dāng)阻塞發(fā)生在腸干淋巴管入口的上方或主動脈前淋巴結(jié)時，因乳糜液不能回流

8、至乳糜池，則胸導(dǎo)管以下的遠(yuǎn)端淋巴管皆發(fā)生曲張，并形成側(cè)支循環(huán)與主動脈側(cè)淋巴結(jié)相通。此時如乳糜液經(jīng)曲張的側(cè)支循環(huán)返流至腎盂、輸尿管或膀胱的淋巴管而引起破裂時，乳糜液乃溢入尿中，形成乳糜尿。如果乳糜液由此至精索淋巴管流入睪丸鞘膜內(nèi)，則引起鞘膜乳糜積液；乳糜液也可通過腸系膜淋巴管進(jìn)入腹腔，則形成乳糜腹水。當(dāng)阻塞部位發(fā)生在腸干淋巴管入口處下方的腰干淋巴管或主動脈側(cè)淋巴結(jié)等處時，則對乳糜液回流到胸導(dǎo)管無影響。此時淤滯的淋巴液逆流，則引起相應(yīng)的淋巴尿、淋巴腹水和鞘膜淋巴積液。2）象皮腫（elephatiasis）：是晚期絲蟲病的最突出病變。病變皮膚及皮下組織明顯增厚、粗糙、肥大而下垂，皮皺加深，有如大象的

9、皮膚外觀，因而得名。有時尚可伴有苔蘚樣變、棘刺及疣狀突起等變化。鏡下，表皮角化過度和棘細(xì)胞肥厚，真皮及皮下有致密纖維組織極度增生，彈力纖維消失，淋巴管和小血管周圍有少許淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。真皮淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增生，甚至使管腔完全閉塞，皮下淋巴管壁可有明顯肌層肥厚。發(fā)病部位最多見于下肢、陰囊、女陰等處，其次為手臂及乳房。以下肢的象皮腫最多見，約占90，常為雙側(cè)性，由踝部和足背部開始，逐漸擴(kuò)展到小腿甚至大腿，下肢可比正常增粗23倍（圖1917）。陰囊象皮腫大小不等，小者如拳頭大，大者可大如籃球或更大，甚至可下垂到膝部以下。圖19-17絲蟲病晚期的下肢象皮腫關(guān)于象皮腫的發(fā)生機(jī)制，過去一般認(rèn)為系由于淋巴管的慢性機(jī)械性阻塞而引起，即淋巴液由于回流障礙而蓄積在皮膚及皮下組織，因淋巴液的蛋白質(zhì)含量高，刺激纖維組織大量增生，使局部皮膚增厚、變硬，而局部的反復(fù)鏈球菌低度感染，則促進(jìn)了象皮腫的發(fā)生和發(fā)展。但近年來通過淋巴系統(tǒng)造影術(shù)發(fā)現(xiàn)，象皮腫患者的淋巴系統(tǒng)大多并不見有阻塞，因而認(rèn)為不是淋巴流的機(jī)械