慢性胃炎共識(shí)意見

1、慢性胃炎共識(shí)意見主講人：段素社 全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議于全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議于2006年年9月月1416日在上海召開，全國(guó)消化病學(xué)專家以日在上海召開，全國(guó)消化病學(xué)專家以及分別來自美國(guó)和芬蘭的國(guó)際著名學(xué)者教授及分別來自美國(guó)和芬蘭的國(guó)際著名學(xué)者教授對(duì)共識(shí)意見草案進(jìn)行了反復(fù)討論和修改，通對(duì)共識(shí)意見草案進(jìn)行了反復(fù)討論和修改，通過了過了中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見一、病理組織學(xué)一、病理組織學(xué)二、內(nèi)鏡部分二、內(nèi)鏡部分三、三、Hp感染與慢性胃炎感染與慢性胃炎四、診斷與治療四、診斷與治療五、慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸、萎縮性胃炎的隨訪與癌變預(yù)防五、慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸、萎縮性胃炎的隨訪與癌變預(yù)防六、結(jié)論六

2、、結(jié)論內(nèi)內(nèi) 容容 分分 類類病病 理理 組組 織織 學(xué)學(xué)萎萎 縮縮 的的 定定 義義 ：胃黏膜萎縮是指胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少胃固有腺體減少。 化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門化生性萎縮：胃固有腺體被腸化或假幽門 化生腺體替代；化生腺體替代； 非化生性萎縮：胃黏膜層固有腺體被纖維非化生性萎縮：胃黏膜層固有腺體被纖維 組織或纖維肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)組織或纖維肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 引起固有腺體數(shù)量減少。引起固有腺體數(shù)量減少。 只要慢性胃炎病理活檢示固有腺體萎縮，即只要慢性胃炎病理活檢示固有腺體萎縮，即 可診斷為萎縮性胃炎?？稍\斷為萎縮性胃炎。臨床醫(yī)師根據(jù)病理檢查結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所

3、臨床醫(yī)師根據(jù)病理檢查結(jié)果并結(jié)合內(nèi)鏡所 見，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。見，最后作出萎縮范圍和程度的判斷。大腸型腸化的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性增高。大腸型腸化的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性增高。腸化分布范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)腸化分布范圍越廣，發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高。性越高。異型增生是重要的胃癌癌前病變異型增生是重要的胃癌癌前病變 ，分，分為輕度和重度二級(jí)。為輕度和重度二級(jí)。我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)慢性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)內(nèi) 鏡鏡 與與 慢慢 性性 胃胃 炎炎隨著電子胃鏡技術(shù)的出現(xiàn)，慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷率有了很大提高。但萎縮性胃炎的診斷仍主要依靠病理檢查，即有胃固有腺體減少才能確診。內(nèi)鏡下肉眼觀察與病理檢查診斷萎縮

4、的符合率為38%78%。 內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為內(nèi)鏡下將慢性胃炎分為非萎縮性（淺表性）非萎縮性（淺表性）胃炎胃炎和和萎縮性胃炎萎縮性胃炎兩大基本類型，如同時(shí)存兩大基本類型，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或在平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或膽汁反流等征象，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。萎縮性胃炎伴糜爛、膽汁反流等。 非非 萎萎 縮縮 性性 胃胃 炎炎內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙內(nèi)鏡下可見紅斑（點(diǎn)狀、片狀和條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)不平、出血點(diǎn)(斑斑)、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)

5、。胃黏膜高度水腫，反光增強(qiáng)，伴胃黏膜高度水腫，反光增強(qiáng)，伴有充血。有充血。胃體部黏膜充血水腫，可見比較胃體部黏膜充血水腫，可見比較密集的圓形充血性紅斑，伴有病密集的圓形充血性紅斑，伴有病理分泌物滲出。理分泌物滲出。萎萎 縮縮 性性 胃胃 炎炎內(nèi)鏡下萎縮性胃炎有兩種類型：內(nèi)鏡下萎縮性胃炎有兩種類型： 單純萎縮性胃炎單純萎縮性胃炎 萎縮性胃炎伴增生。萎縮性胃炎伴增生。單單 純純 萎萎 縮縮 性性 胃胃 炎炎 主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露。變平甚至消失，血管顯露。萎萎 縮縮 性性 胃胃 炎炎 伴伴 增增 生生 主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒

6、或結(jié)節(jié)狀。主要表現(xiàn)為黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。 根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇根據(jù)病變分布，內(nèi)鏡下慢性胃炎可分為胃竇炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體炎、胃體炎、全胃炎胃竇為主或全胃炎胃體為主。為主。 根據(jù)病變情況和需要，建議取根據(jù)病變情況和需要，建議取25塊活檢組塊活檢組織。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)織。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史等資料。鏡檢查結(jié)果和簡(jiǎn)要病史等資料。 特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病特殊類型胃炎的內(nèi)鏡診斷必須結(jié)合病因和病理。理。Hp 感感 染染 與與 慢慢 性性 胃胃 炎炎 （電鏡下的（電鏡下的Hp） 澳大利亞學(xué)者澳大利亞學(xué)者B

7、arry Marshall和和Robin Warren因因1983年成年成功培養(yǎng)出功培養(yǎng)出Hp并發(fā)現(xiàn)其與消化性潰瘍和慢性活動(dòng)性胃炎的發(fā)并發(fā)現(xiàn)其與消化性潰瘍和慢性活動(dòng)性胃炎的發(fā)病相關(guān)而獲得病相關(guān)而獲得2005年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 研究表明研究表明8095的慢性活動(dòng)性胃炎患者的慢性活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中有胃黏膜中有Hp感染，感染，520的的Hp陰性率陰性率反映了慢性胃炎病因的多樣性；根除反映了慢性胃炎病因的多樣性；根除Hp可使可使胃黏膜炎癥消退，一般中性粒細(xì)胞消退較快，胃黏膜炎癥消退，一般中性粒細(xì)胞消退較快，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞消退需較長(zhǎng)時(shí)間。淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞消退需較長(zhǎng)

8、時(shí)間。志愿者和動(dòng)物模型已證實(shí)志愿者和動(dòng)物模型已證實(shí)Hp感染可引起胃炎。感染可引起胃炎。 胃黏膜活動(dòng)性炎癥的存在高度提示胃黏膜活動(dòng)性炎癥的存在高度提示Hp感染。感染。長(zhǎng)期長(zhǎng)期Hp感染所致的炎癥免疫反應(yīng)可使部分患感染所致的炎癥免疫反應(yīng)可使部分患者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化。者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化。86歲女性患者長(zhǎng)期惡心歲女性患者長(zhǎng)期惡心和腹部不適。內(nèi)窺鏡檢和腹部不適。內(nèi)窺鏡檢查顯示胃竇炎伴蒼白的查顯示胃竇炎伴蒼白的病灶，活檢證實(shí)是腸上病灶，活檢證實(shí)是腸上皮化生。皮化生。根除根除Hp可使部分患者的消化不良癥狀得到長(zhǎng)可使部分患者的消化不良癥狀得到長(zhǎng)期改善。期改善。 研究表明，治療前胃黏膜炎癥和活動(dòng)性程度研究

9、表明，治療前胃黏膜炎癥和活動(dòng)性程度高者根除高者根除Hp后癥狀改善更顯著。后癥狀改善更顯著。根除根除Hp可防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)可防止胃黏膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展展 。診診 斷斷 與與 治治 療療 多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，且缺乏特異性體征，因此根據(jù)癥狀和體征難以確診慢性胃炎。且缺乏特異性體征，因此根據(jù)癥狀和體征難以確診慢性胃炎。其確診主要依賴其確診主要依賴內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查和和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，后者的，后者的診斷價(jià)值更大診斷價(jià)值更大 慢性胃炎的診斷應(yīng)力求明確病因。應(yīng)常規(guī)檢測(cè)慢性胃炎的診斷

10、應(yīng)力求明確病因。應(yīng)常規(guī)檢測(cè)Hp。萎縮性。萎縮性胃體炎患者建議檢測(cè)血清胃泌素、維生素胃體炎患者建議檢測(cè)血清胃泌素、維生素B12和相關(guān)自身抗和相關(guān)自身抗體體(抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體)等。等。 慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)，包括炎癥、萎縮和腸化等。學(xué)，包括炎癥、萎縮和腸化等。治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。慢性胃炎消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相慢性胃炎消化不良癥狀的處理與功能性消化不良相同。根除同。根除Hp可消除或改善胃黏膜炎癥，防止萎縮、可消除或改善胃黏膜炎

11、癥，防止萎縮、腸化進(jìn)一步發(fā)展；萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的萎縮腸化進(jìn)一步發(fā)展；萎縮性胃炎，特別是嚴(yán)重的萎縮性胃炎或伴有異型增生者，應(yīng)注意預(yù)防其惡變。性胃炎或伴有異型增生者，應(yīng)注意預(yù)防其惡變。 Hp陽性慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛或有消陽性慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛或有消化不良癥狀者建議根除化不良癥狀者建議根除Hp。根除根除Hp可改善胃黏膜組織學(xué)，對(duì)預(yù)防消化性可改善胃黏膜組織學(xué)，對(duì)預(yù)防消化性潰瘍和胃癌等有重要意義，對(duì)改善或消除消潰瘍和胃癌等有重要意義，對(duì)改善或消除消化不良癥狀具有費(fèi)用化不良癥狀具有費(fèi)用療效比優(yōu)勢(shì)。療效比優(yōu)勢(shì)。 根根 除除 Hp 的的 推推 薦薦 方方 案案 奧美拉唑奧美拉唑 20mg

12、日日2次次 克拉霉素克拉霉素 500mg 日日2次次 阿莫西林阿莫西林 1000mg 日日2次次 或甲硝唑或甲硝唑 400mg 日日2次次 連用連用7d 歐洲歐洲Hp研究小組共識(shí)研究小組共識(shí)三聯(lián)療法三聯(lián)療法14d療程比療程比7d更有效。更有效。PPI、克拉霉素、甲硝唑組合略優(yōu)于、克拉霉素、甲硝唑組合略優(yōu)于PPI、克、克拉霉素、阿莫西林組合。拉霉素、阿莫西林組合。二線治療在一線的基礎(chǔ)上加用鉍制劑，療程二線治療在一線的基礎(chǔ)上加用鉍制劑，療程14d。注意抗菌素的耐藥性注意抗菌素的耐藥性對(duì)對(duì) 癥癥 治治 療療上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可應(yīng)用促動(dòng)上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可應(yīng)用促動(dòng)力藥。

13、力藥。胃黏膜損害和胃黏膜損害和(或或)癥狀明顯者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。癥狀明顯者應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和(或或)有結(jié)合膽酸有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。作用的胃黏膜保護(hù)劑。有胃黏膜糜爛和有胃黏膜糜爛和(或或)以反酸、上腹痛等癥狀為主者以反酸、上腹痛等癥狀為主者可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選擇抗酸劑 中中 藥藥 治治 療療 可拓可拓 寬寬 慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 治治 療療 途途 徑徑九味飲：用于萎縮性胃炎。九味飲：用于萎縮性胃炎。運(yùn)胃合劑：用于慢性胃炎、胃運(yùn)動(dòng)運(yùn)胃合劑：用于慢性胃炎、胃運(yùn)動(dòng) 功能功能不良等。功

14、能功能不良等。胃新膠囊：用于胃炎、非潰瘍性消化胃新膠囊：用于胃炎、非潰瘍性消化不良等。不良等。慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸、萎歸、萎 縮縮 性性 胃胃 炎炎 的的 隨隨 訪訪 與與 癌癌 變變 預(yù)預(yù) 防防 慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸部分部分Hp相關(guān)性胃炎相關(guān)性胃炎(20)可發(fā)生消化性可發(fā)生消化性潰瘍、以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍、以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍。多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。部分非潰瘍。多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。部分非萎縮性胃炎可發(fā)展萎縮性胃炎可發(fā)展為萎縮性胃炎。為萎縮性胃炎。Hp相關(guān)性胃炎的相關(guān)性胃炎的發(fā)展和結(jié)局受發(fā)展和結(jié)局受Hp感染、環(huán)境和宿感染、

15、環(huán)境和宿主等因素影響。主等因素影響。萎縮性胃炎每年的癌變率約為萎縮性胃炎每年的癌變率約為0.51。為了既。為了既減少胃癌的發(fā)生，又方便患者，并符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)減少胃癌的發(fā)生，又方便患者，并符合醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，不伴有腸化和異型增生的萎縮性胃炎患者的要求，不伴有腸化和異型增生的萎縮性胃炎患者可每可每12年行內(nèi)鏡和病理隨訪一次；活檢有中年行內(nèi)鏡和病理隨訪一次；活檢有中/重度重度萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者每萎縮或伴有腸化的萎縮性胃炎患者每1年隨訪一次；年隨訪一次；活檢組織伴有輕度異型增生并且取材部位不在癌旁活檢組織伴有輕度異型增生并且取材部位不在癌旁或明顯局部病灶者，根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短或明

16、顯局部病灶者，根據(jù)內(nèi)鏡檢查和臨床情況縮短至每至每6個(gè)月左右隨訪一次；重度異型增生患者需立個(gè)月左右隨訪一次；重度異型增生患者需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)行手術(shù)治療或內(nèi)鏡下局部治療。部治療。 Hp有促進(jìn)萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的作用。根有促進(jìn)萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的作用。根除除Hp可明顯減緩癌前病變的進(jìn)展，并有可能可明顯減緩癌前病變的進(jìn)展，并有可能減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)。減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)。 左圖；左圖；46歲男性患者既往無腸胃道癥歲男性患者既往無腸胃道癥狀，表現(xiàn)為上腹痛五天，最初考慮缺狀，表現(xiàn)為上腹痛五天，最初考慮缺鐵性貧血和便中帶血，內(nèi)窺鏡檢查證鐵性貧血和便中

17、帶血，內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)該病變位于胃小彎，皺襞水腫伴中實(shí)該病變位于胃小彎，皺襞水腫伴中心潰瘍，但是活檢證明是一個(gè)分化不心潰瘍，但是活檢證明是一個(gè)分化不良的印戒細(xì)胞型腺癌。良的印戒細(xì)胞型腺癌。 除除Hp感染因素外，其他環(huán)境因素，如水土中含過多感染因素外，其他環(huán)境因素，如水土中含過多硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)、吸煙、飲酒過度、缺硝酸鹽、微量元素比例失調(diào)、吸煙、飲酒過度、缺乏新鮮蔬菜、水果及其所含的必要營(yíng)養(yǎng)素、經(jīng)常食乏新鮮蔬菜、水果及其所含的必要營(yíng)養(yǎng)素、經(jīng)常食用霉變、腌制、熏烤和油炸食物以及過多攝入食鹽用霉變、腌制、熏烤和油炸食物以及過多攝入食鹽均可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性均可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性 。部分具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低部分具有生物活性功能的抗