急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護模式-沈-洪中國人民解放軍總醫(yī)院

1、急危重病（癥）= 重癥急癥救治核心 “急急” 早期治療時間窗作為衡量治療時效的質(zhì)量指標急危重病的特點( urgent )( critical )(savable)(difficulty and complex)急急 迫迫危危 重重 可可 救救疑難復(fù)雜疑難復(fù)雜 急危重癥/創(chuàng)傷主要特征 發(fā)病突然 病情變化難料 病情進展快 易出現(xiàn)生命危險 應(yīng)激反應(yīng)性強SIRS、MODS 代償能力差急性心衰、ARDS 早期目標治療時間窗概念 心肺復(fù)蘇10min ACS溶栓：30min； PCI：90min 糖尿病酮癥 補液補液2000ml/ 初初2hr 降糖降糖3.9-6.1mmol/L/h 膿毒癥 EGDT6hr

2、Severe acute illness to fatal致命急危重?。òY）致命急危重?。òY）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS/MOF急性中毒急性中毒重癥感染重癥感染高高 熱熱出出 血血昏昏 迷迷危危 象象Systemic disease develop to critical急危重病急危重病心血管病心血管病腎臟疾病腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病呼吸疾病呼吸疾病Strategy of urgent management in fatal心臟心臟/呼吸呼吸驟停驟停CPR呼吸支持呼吸支持循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭循環(huán)支持循環(huán)支持急

3、危重病人生存的基礎(chǔ)？ 穩(wěn)定的呼吸 血流動力學(xué) 改善組織微循環(huán)灌注 提高氧輸送，改善組織氧合終點目標值的監(jiān)測模式終點目標值的監(jiān)測模式Macro End PointsGlobal IndicesOrgan PerfusionCellular MetabolismPhysical ExamVital Signs Shock IndexCVPDO2VO2 CISvO2ScvO2Gastric pHi (a-v)PCO2 PetCO2Muscle PO2PtcO2PSLCO2Base DeficitLactateSepsis判斷標準 一般指征一般指征 炎癥反應(yīng)指標炎癥反應(yīng)指標 血流動力學(xué)指標血流動力學(xué)指

4、標 組織灌注指標組織灌注指標 器官功能障礙指標器官功能障礙指標 膿毒癥膿毒癥 發(fā)熱發(fā)熱 心率心率90次次/分分 呼吸呼吸30 次次/分分 意識改變意識改變 明顯水腫明顯水腫 高糖血癥高糖血癥 白細胞增多白細胞增多 CRP 2個標準差個標準差 降鈣素原降鈣素原2個標準差個標準差 低血壓低血壓 ScvO270% CI3.5L/minm2 低氧血癥低氧血癥 少尿，肌酐增加少尿，肌酐增加 凝血異常凝血異常 血小板減少血小板減少 腹脹腹脹 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 高乳酸血癥高乳酸血癥 （3mmol/L） 毛細血管再充盈毛細血管再充盈時間時間 2秒，皮膚秒，皮膚出現(xiàn)花斑出現(xiàn)花斑Sepsis 早期救治手段

5、早期救治手段E Early Goal-D Directed Therapy 血流動力學(xué)早期治療目標 MBP 6590 mmHg CVP 8 12 mmHg ScvO70% 尿量尿量mlkg.h 血清乳酸濃度正?；蚱?復(fù)蘇后時間段的定義復(fù)蘇后時間段的定義 即刻為RSOC后20min 早期為20min至612h 中間階段612h至72h 恢復(fù)期超過3dPCAS處理更強調(diào)時間在治療策略中作用時間在治療策略中作用 主要監(jiān)護內(nèi)容主要監(jiān)護內(nèi)容一般監(jiān)護一般監(jiān)護動脈導(dǎo)管、脈氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)護 CVP、ScvO體溫、尿量動脈血氣、血清乳酸、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片高級血流動力學(xué)監(jiān)測高級血流動力學(xué)監(jiān)測 超聲心動圖

6、、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測）大腦監(jiān)護大腦監(jiān)護腦電圖、CT、MRI過度供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元ROSCROSC后第1h1h給100%氧對比調(diào)整FiOFiO使SpOSpO2為94%-96%，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差推薦用調(diào)整FiO達到適當供氧目標根據(jù)血氣分析值調(diào)至正常的PaCO2水平 循環(huán)支持 PCAS患者第一個24h補晶體液3.51.6L，確 CVP 達812mmHg。 經(jīng)補充容量仍未達到血流動力學(xué)目標，應(yīng)使用血管活性藥，如升壓藥 還不能恢復(fù)組織灌注，考慮使用機械循環(huán)輔助設(shè)備亞低溫是一項有效的療法，對PCAS無 意識成人患者需降溫至32-340C，持續(xù)24h推薦使用緩慢復(fù)溫0.25-0.50C，

7、以對抗寒顫第一個72h的發(fā)熱要用退熱藥治療1. 連續(xù)心電監(jiān)護連續(xù)心電監(jiān)護 心臟功能監(jiān)護心臟功能監(jiān)護2. 血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測3. 生化標記物監(jiān)測生化標記物監(jiān)測 TNT、TNI、脂肪酸結(jié)合蛋白 BNP3. 內(nèi)臟循環(huán)的監(jiān)測尿量尿量:評估價內(nèi)臟血流灌注狀態(tài)，0.5ml/kg/h胃、腸粘膜內(nèi)胃、腸粘膜內(nèi)pH pH 測定測定: pHi可反映內(nèi)臟灌流情況，pHi 可作為全身低灌流的早期和靈敏的標志SpOSpO2 2測定測定脈搏血氧測定可提供一種可靠、無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度 PetCOPetCO2 2測定測定 證實氣管插管正確復(fù)蘇后循環(huán)建立的效果呼吸功能監(jiān)測消化功能監(jiān)測腎功能的監(jiān)測凝血功能監(jiān)測中樞神經(jīng)監(jiān)測危重病患者病情危重