醫(yī)院感染管理制度與職責(zé)(全)

1、、兒前言隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染（簡稱院感）問題日益成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，院感給患者帶來痛苦和生命危險(xiǎn)，同時也給醫(yī)院和社會帶來巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為，落實(shí)各項(xiàng)院感管理制度和措施。依據(jù)根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 、衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。醫(yī)院對現(xiàn)行的醫(yī)院院感規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)以及院感管理應(yīng)急預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修改、調(diào)整和補(bǔ)充，使其日趨完善，更具有指導(dǎo)和激勵作用。若有不足之處，請廣大醫(yī)務(wù)人員指正。Xxx 醫(yī)院2017 年 1 月第一部分醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度1 根據(jù)中華人民共

2、和國傳染病防治法、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 、衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。2 醫(yī)院院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院院感管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院院感控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室（部門）醫(yī)院院感管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。3 醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院院感染管理制度，不斷的提高對醫(yī)院院感的認(rèn)識，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院院感的發(fā)生，杜絕醫(yī)院院感染暴發(fā)事件流行。4 各科室 （部門） 應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 中的各項(xiàng)管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測，資料保存完整。5 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)

3、程，不得隨意簡化和變更 操作程序。6 醫(yī)院對各科室（部門）院感管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進(jìn)行獎懲。7 醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院院感管理委員公審定后方可施工。8 對違反醫(yī)院院感管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。二、醫(yī)院院感管理辦公室工作制度- 3 -1 加強(qiáng)政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。2 負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院院感管理計(jì)劃，提供主管院長和醫(yī)院院感管理委員會審批后組織實(shí)施。3 健全醫(yī)院院感管理組織，醫(yī)院各科室感染

4、管理制度，各級人員感染管理職責(zé)。4深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關(guān)醫(yī)院院感管理制度執(zhí)行情況。5做好全院醫(yī)院院感發(fā)病率、醫(yī)院院感危險(xiǎn)因素及高危人群、醫(yī)院院感漏報(bào)率等監(jiān)測，調(diào)查、收集、整理、分析各監(jiān)督測資料，并按要求上報(bào)。6 定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測，提出考評意見，并及時向全院反饋。7 定期匯總醫(yī)院各項(xiàng)臨床標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8 對進(jìn)入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用及用后的處理進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測及管理。9 對可能導(dǎo)致醫(yī)院院感暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院院感暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)

5、督各項(xiàng)控制措施的落實(shí)。遇有突發(fā)事件時應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。10 負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識與技能的培訓(xùn)、考核。11 定期將醫(yī)院院感管理信息反饋給各科室、并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室間的醫(yī)院院感管理工作。1 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院院感病例上報(bào)的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院院感發(fā)病率、漏報(bào)率，杜絕醫(yī)院院感的暴發(fā)流行。2 臨床科室醫(yī)院院感管理人員，對醫(yī)院院感可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。3 各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，對所經(jīng)治的病人實(shí)施主動而連續(xù)的監(jiān)測。4對疑似和確診的醫(yī)院院感病例，留取臨床標(biāo)本，送相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原

6、抗體的檢測和藥敏試驗(yàn)。5對已確診的醫(yī)院院感病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院院感病例登記表，要求項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院院感管理辦公室統(tǒng)一回收。6 醫(yī)院院感管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高危科室，對高危人群實(shí)施前瞻性監(jiān)測。7 一旦有醫(yī)院院感暴發(fā)流行的趨勢，科室應(yīng)立即上報(bào)不得隱瞞，醫(yī)院院感管理辦公室負(fù)責(zé)組織人員進(jìn)行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。8 醫(yī)院院感管理辦公室根據(jù)醫(yī)院院感病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料，每月對全院醫(yī)院院感發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季定期對上述各項(xiàng)監(jiān)督資料及感染高?？剖?、高危人群、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、評估和反饋。四、醫(yī)院院感病例監(jiān)測登記報(bào)告制度1 醫(yī)院

7、發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24 小時內(nèi)登記，并報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室。2 臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時，立即向科主任報(bào)告，科內(nèi)應(yīng)在12 小時內(nèi)向感染管理辦公室報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。3 醫(yī)院院感管理辦公室每月對散發(fā)病例進(jìn)行匯總，對監(jiān)測資料進(jìn)行分析并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院院感管理辦公室人員應(yīng)深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3 小時內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。5確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時醫(yī)院應(yīng)在6 小時內(nèi)向所在地疾控中心報(bào)告。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)

8、監(jiān)測制度 根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，按照消毒技術(shù)規(guī)范方法，對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行經(jīng)常地定期監(jiān)測。（一 ）壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測1 每鍋應(yīng)進(jìn)行工藝監(jiān)測，并詳細(xì)記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項(xiàng)目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。2 每個滅菌包外應(yīng)用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監(jiān)測，膠帶上應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，責(zé)任人；包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡作包裹控制監(jiān)測；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每晨進(jìn)行一次B D 試驗(yàn)，作為設(shè)備控制監(jiān)測。3 每月應(yīng)進(jìn)行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān) 測。4 監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批

9、準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。（二 ）環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測1 經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測。2 每月進(jìn)行一次生物指示監(jiān)測。（三）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測1 .每半年對紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，新燈管應(yīng)A 90uw/cm2 ,舊燈管應(yīng) n 70uw/cm2 , < 70uw/cm2 的紫外線 燈管不得使用。2 .室內(nèi)紫外線消毒每立米A 1.5w，照射時間A 30分鐘。3 每次紫外線消毒后，應(yīng)逐項(xiàng)填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線1000 小時。消毒登記本”上， 紫外線燈管累計(jì)使用時間

10、不得超過（四）其它監(jiān)測1 特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測驗(yàn)，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。2 每月對使用中的化學(xué)消毒液、無菌器械保存液進(jìn)行一次監(jiān)測，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量v100cfu/ml ,無菌器械保存液不得檢出任何微生物。3 每月對無菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢測，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)v 20cfu/100cm2（g）o接觸皮膚的器械、物品應(yīng)，v 200cfu/100cm2（g）。4 輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測，結(jié)果必須陰性。5 每月對透析液進(jìn)水及出水進(jìn)行

11、一次監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別<200cfu/m1, v2000cfu/ml 。疑有透析液污染或由現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進(jìn)和監(jiān)測。（五）所有監(jiān)測結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及記錄。（六）對不能達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目，科室應(yīng)及時查找原因，改進(jìn)措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。（七）醫(yī)院院感管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行現(xiàn)場采樣監(jiān)測，綜合分析后反饋臨床科室，指導(dǎo)工作。（八）對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的各種危險(xiǎn)因素，科室不得隱瞞，應(yīng)- 11 -迅速報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室，以便及時采取有效控制措施。（九）各種消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定人保管，定時檢修，一年不 得少于一次。六、醫(yī)院

12、院感管理培訓(xùn)教育制度1 為了預(yù)防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生，將醫(yī)院院感教育培訓(xùn)納入醫(yī)院在職教育計(jì)劃中。2 制定臨床科室醫(yī)院院感知識學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院院感知識的目的。3 醫(yī)院院感管理的專職干部每年應(yīng)參加省級以上繼續(xù)教育培訓(xùn) 1 2 次，以提高醫(yī)院院感管理的理論水平。4 醫(yī)院院感管理兼職監(jiān)控人員，每年應(yīng)進(jìn)行1 2 次專業(yè)知識培訓(xùn)，更新知識，提高控制醫(yī)院院感的實(shí)際工作能力。5 對全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行1 2 次醫(yī)院院感控制知識的專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。6 對新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院院感管理知識的普及教育。7 把醫(yī)院院感知識考試納入“三基”考試中進(jìn)

13、行，不斷提高中青年醫(yī)護(hù)人員的理論水平。8 醫(yī)院院感的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各級各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)重點(diǎn)進(jìn)行。除重點(diǎn)內(nèi)容外，需要共同培訓(xùn)的內(nèi)容有：（ 1 ）職業(yè)道德規(guī)范， 國家有關(guān)醫(yī)院院感管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。（ 2）預(yù)防和控制醫(yī)院院感的目的、意義。（ 3 ）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。七、醫(yī)院院感暴發(fā)報(bào)告、控制制度1 臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢時，應(yīng)及時向醫(yī)院院感管理辦公室報(bào)告。2 經(jīng)治醫(yī)生必須根據(jù)感染暴發(fā)病情及時留取病人相關(guān)標(biāo)本送檢。3 監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士積極配合醫(yī)院院感管理辦公室對環(huán)境、物品、相關(guān)人員進(jìn)行采樣，查找感染源，進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，提供有關(guān)醫(yī)院感流行的

14、可疑資料。4對可疑的感染源進(jìn)行迅速隔離，并對周圍環(huán)境進(jìn)行正確地消毒、隔離處理。5 及時有效地對感染病人進(jìn)行合理治療，控制感染的擴(kuò)散。6 迅速組織專班，積極參與控制措施的制定并組織實(shí)施。7 及時分析有關(guān)調(diào)查資料，對發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述，分析流行暴發(fā)的原因，尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素，迅速控制流行、暴發(fā)和擴(kuò)散。8 對有感染暴發(fā)趨勢時，應(yīng)逐級向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告和疾控中心報(bào)告，邀請有經(jīng)驗(yàn)的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。9 確定為傳染病和新發(fā)傳染病的醫(yī)院院感，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。1 醫(yī)院院感管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進(jìn)行監(jiān)督管理。

15、2 醫(yī)院院感管理辦公室具體負(fù)責(zé)對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用管理及回收處理進(jìn)行監(jiān)督。并對購入的產(chǎn)品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測。3 醫(yī)院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的生產(chǎn)企業(yè)許可證、 產(chǎn)品注冊證。4每次購置，必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每一批號產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。5 建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、 規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。6 對進(jìn)購的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管，超過滅菌有效期應(yīng)立即停止使用，使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及

16、一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號等，并及時上報(bào)醫(yī)院院感管理辦公室。7 醫(yī)院自制消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗(yàn)。8 臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等。發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告醫(yī)院院感管理辦公室和藥劑科。九、抗感染藥物管理制度- 13 -1 遵守衛(wèi)生部醫(yī)院院感管理規(guī)范中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。2 醫(yī)院抗感染藥物使用率力爭控制在50% 以下。3 限制無指征的抗感染藥物使用，控制在30% 以內(nèi)。4應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)

17、標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70% 以上。5認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。6 檢驗(yàn)科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。7 開展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。十、消毒隔離制度1 各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2 進(jìn)行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無菌操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。3 接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應(yīng)室集中進(jìn)行高壓滅菌。4 治療室、換藥室每日1 2 次紫外線空氣消

18、毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。5 無菌治療巾4 小時更換一次。6 開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責(zé)任人，使用時間不得超過2 小時。7 治療室內(nèi)明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。8 體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。9 碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10 遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密隔離。病室內(nèi)器械、被服等都進(jìn)行特殊消毒處理。11 傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應(yīng)隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)及時轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人

19、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。12 病人出院后嚴(yán)格進(jìn)行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院對醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預(yù)防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生及暴發(fā)、保護(hù)環(huán)境，保障人體健康。根據(jù)上級文件精神，特制定醫(yī)療廢物管理制度，再印發(fā)給你們。請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。一、依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求，各科室加強(qiáng)對醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關(guān)制度及措施。二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實(shí)履行職責(zé)。防止醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境

20、污染的事故發(fā)生。三、各科室必須建立定點(diǎn)定人回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點(diǎn)收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散應(yīng)立即上報(bào)有關(guān)部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。四、對從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，配備必要的防護(hù)用品，并定期身體檢查，必要時對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止受到健康損害。五、禁止任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處

21、罰，重者追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)療廢物暫貯存的時間不得超過48 小時，暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請參照執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。十二、醫(yī)療廢物管理辦法和處置流程為規(guī)范我院對醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法之精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定 醫(yī)療廢物管理辦法。 望各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵守執(zhí)行。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄及時分類收集醫(yī)療廢物。

22、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。三、管理要求：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?；瘜W(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時，應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)處置。醫(yī)療廢物中病原體的培訓(xùn)基，標(biāo)本和菌種，毒

23、種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時密封。五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時貯存時間不超過24 小時。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對暫時貯存設(shè)置及時進(jìn)行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉

24、球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等）感染性廢物。黃色塑料袋內(nèi)容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。七、各科室應(yīng)當(dāng)開展安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴(kuò)散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。八、嚴(yán)禁各科室轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴(yán)禁亂丟亂扔，嚴(yán)禁在非貯存點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分類目錄見附件。說明：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達(dá)到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用

25、的各種日常生活的用品。- 32 -一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、 護(hù)理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治 療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整整粘膜、 皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護(hù)理用品。一次性醫(yī)療器械指醫(yī)療器械管理?xiàng)l例及相關(guān)配套文件 所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、設(shè)備、器具、材料等物品。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及 其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī) 定，標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度一、醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購，各科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性無菌

26、醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。三、每次購置、采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。四、藥劑科應(yīng)專人負(fù)責(zé)，建立登記帳冊，記錄每一次到貨時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、滅菌日期、有效期、供需經(jīng)辦人姓名，按有效期的先后順序使用。五、物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上（距地面大于 20 厘米，距墻壁大于5 厘米） 。不得將包裝破損、失效、霉

27、變的產(chǎn)品發(fā)至使用科室。科室使用前應(yīng)檢查包裝有無破損、失效等問題。六、各科室使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細(xì)記錄，若發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用。一旦發(fā)生上述問題，立即報(bào)告醫(yī)院院感管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。七、各科室應(yīng)建立使用帳本，專人認(rèn)領(lǐng)，專人保管，記錄領(lǐng)進(jìn)、使用情況，庫存數(shù)量、庫存量應(yīng)小于領(lǐng)用量10% ，每月總結(jié)一次，供應(yīng)室應(yīng)登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量及各科回收情況，嚴(yán)格發(fā)放手續(xù)，實(shí)行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數(shù)目相等，一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一 用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒毀形

28、，按 有關(guān)文件制度規(guī)定進(jìn)行無害化處理。嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。 嚴(yán)禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴(yán)禁使用超過有效期的一次性 醫(yī)療用品。嚴(yán)禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。 嚴(yán)禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責(zé)任。九、醫(yī)院院感管理辦公室履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品 的采購、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責(zé)。十四、一次性使用注射器、輸液（血）器管理辦法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據(jù)醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液（血）器數(shù)量領(lǐng)條，護(hù)士憑領(lǐng)條到供應(yīng)室領(lǐng)取。門診急診科登記治療處置人數(shù)，治療人數(shù)所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)與供應(yīng)室回收數(shù)量相符。檢驗(yàn)科、胃鏡室、康復(fù)科、病理科、血透室

29、、換藥室、門診婦產(chǎn)科、肛腸科、口腔科、手術(shù)室等科室所用一次性注射器、輸液（血）器應(yīng)登記領(lǐng)用數(shù)量，階段流向、毀形數(shù)量、庫存數(shù)量，日清月結(jié)。值班人員在回收專職人員一次性用品消毀登記本上簽字，回收人員在值班人員一次性用品消毀登記本上簽字。供應(yīng)室實(shí)行以舊換新。注射器、輸液（血）器等使用后，須進(jìn)行先浸泡消毒處理，每天定時送到供應(yīng)室。三、供應(yīng)室將各科室回收后的一次性注射器、輸液（血）器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點(diǎn)回收。四、各科室暫時貯存使用后的一次性別注射器、輸液（血）器時間不得超過1 天。貯存設(shè)備應(yīng)當(dāng)定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。五、醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、操作過程中，應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，

30、采取保護(hù)措施。使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復(fù)套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。六、嚴(yán)禁各科室私購一次性注射器、輸液（血）器。嚴(yán)禁私自買賣和人為流失、嚴(yán)禁亂丟亂扔。七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。供應(yīng)室嚴(yán)把領(lǐng)用、發(fā)放、毀形關(guān)。院感辦監(jiān)督實(shí)施。十五、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施一、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應(yīng)立即實(shí)施以下局部處理措施。1 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2 如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗

31、，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75% 乙醇或者0.5% 碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。三、艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級：一級暴露、二級暴露、三級暴露。四、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度類型、重度類型、暴露源不明型。五、根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。（詳細(xì)資料見艾滋病防治知識培訓(xùn)教材）被 HBV 陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24 小時內(nèi)

32、注射乙肝免疫高價球旦白，同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg 、 5mg 、 5mg（0 、 1 月、 6 月間隔 ）。六、登記和報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點(diǎn)及經(jīng)過，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥，首次用藥時間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應(yīng)報(bào)告上級主管部門。說明：本指導(dǎo)原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、 腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質(zhì)。第二部分醫(yī)院重點(diǎn)科室、部門感染管理制度

33、一、醫(yī)院門診院感管理制度(一)診室的一般消毒制度1 工作人員要求(1) 工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。(2) 普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用500 1000mg/L 有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑，或用 250 500mg/L 有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動水沖洗。(3) 無菌操作前應(yīng)戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。2 清潔處理與空氣消毒(1) 堅(jiān)持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前 10 分鐘開窗通風(fēng)，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2) 每周擦試

34、診查床、更換床單、枕套。(3) 治療室、換藥室每日紫外線照射1 小時(記錄燈管啟用時間和累計(jì)時間)，酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。3 非一次性管道的消毒(1) 非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內(nèi)，送供應(yīng)室滅菌后備用。(2) 霧化吸人器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用) 。4一次性物品的消毒一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢 物處理。5各種瓶類消毒(1) 氧氣濕化

35、瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無菌水沖洗，晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。(2) 電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器里的內(nèi)容物隨時清除，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒30 分鐘，再清洗干凈備用。(3) 密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30 分鐘， 再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。6 器械、敷料的消毒(1) 不銹鋼換藥盤(碗 )、 鑷子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒30 分鐘，再刷洗干凈，擦干(鑷子用油紗布擦拭)、包好送供應(yīng)室高壓滅菌。(2) 經(jīng)滅菌的各種敷料缸、罐(紗布、棉球)、無菌包，開啟后的有效時間為24 小時，并注明開啟時間。(3) 無菌持物鉗，如干式保存，應(yīng)每4 小

36、時更換1 次，并注明起用日期和時間。用2% 二醛滅菌劑保存，無菌持物鉗、鑷每周更換。二、治療室、處置室院感管理制度1 非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時應(yīng)衣帽整潔，操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。2 室內(nèi)布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應(yīng)定位放置在清潔、干燥的柜內(nèi)，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3 保持室內(nèi)清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應(yīng)隨時用消毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時間30分鐘。4 經(jīng)壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積v 30 X30 X50cm ,容器滅菌后應(yīng)及時關(guān)閉通氣孔。包

37、外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。上面注明滅菌時間，責(zé)任人。滅菌后的無菌物品應(yīng)在規(guī)定的有效時間內(nèi)使用。5 診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！6 不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學(xué)消毒劑（2 戊二醛）浸泡10 小時作滅菌處理，浸泡容器應(yīng)每周壓力蒸汽滅菌一次。7 開啟的無菌溶液須在2 小時內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時向不得超過24 小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。8 換藥操作時應(yīng)按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。9 認(rèn)真執(zhí)行 清毒、 滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

38、測制度、 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒藥械管理制度及 醫(yī)院廢物管理制度三、醫(yī)院醫(yī)療區(qū)感染管理制度（一）病室管理1 醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)著裝整齊，接觸病人前后應(yīng)衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應(yīng)徹底消毒洗手。2 保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無死角。3 病人入院時進(jìn)行衛(wèi)生處置，穿病員服，經(jīng)常保持個人清潔衛(wèi)生。4 病房每日通風(fēng)、換氣二次，病床應(yīng)濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應(yīng)每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5 病人被服每周更換一次，若有污染則應(yīng)隨時更換，病人出院后應(yīng)對床單位進(jìn)行終未消毒。6 病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時作終末消毒。7 普通病房不能收治

39、傳染病人，對收治的疑似傳染病人應(yīng)按疾病隔離原則進(jìn)行相應(yīng)隔離、經(jīng)確診，必須轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）治療。8 病區(qū)拖布應(yīng)按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用，標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度、 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度、 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。10 組織醫(yī)院員工醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)，隔離技術(shù)的自覺性。嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施。（二）各種管道的消毒1. 非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時，清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、 備用。2. 霧化吸入管（螺

40、旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關(guān)節(jié)拆開，用250 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30 分鐘，再用清水沖洗干凈，晾干備用。3. 一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴(yán)格按感染性 廢物處理。（三）各種瓶類的消毒1. 碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經(jīng)初步消毒處理后再沖洗干凈，用包布包裹后，送供應(yīng)室滅菌。2. 氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250 一 500mg/L含氯清毒液浸泡半小時后再用無菌水沖洗、晾干、備用。3. 藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗干凈， 擦干備用。4. 電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機(jī)容器隨時倒凈、刷洗干

41、凈，用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時，再清洗干凈備用。5. 密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干凈，用雙層包布包裹后送供應(yīng)室滅菌。（四）各類物品規(guī)范消毒時限見附件。（一）一般消毒隔離措施1. 工作人員衣帽整齊，進(jìn)入無菌物品存放間應(yīng)更換拖鞋：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。2. 供應(yīng)室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。 區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔，強(qiáng)制通過，不得逆行。3. 各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。4. 凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。5. 供應(yīng)室對各科帶有標(biāo)記的特殊感染（

42、如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6. 供應(yīng)室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后消毒液擦拭。7. 各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測1. 每日晨對所用滅菌鍋?zhàn)鰾 D 試驗(yàn)，B D 包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。2. 所有滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。3. 消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、 運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。4. 高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置，避免混淆。（二）一次性使用注射器的管理1 .每批號注射器抽樣5進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國家標(biāo)準(zhǔn)方能發(fā)貨。2. 一次

43、性使用無菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面A 20cm ,距墻n 5cm。（四）無菌物品存放間的管理1. 無菌物品存放間地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。2. 無菌物品存放網(wǎng)每日紫外線照射l 小時， 每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。3. 無菌物品存放間護(hù)士嚴(yán)格核查滅菌日期、滅菌效果 （觀察每一無菌包上的化學(xué)指示膠帶變色是否正常），并按時間順序發(fā)放物品。五、醫(yī)院口腔科感染管理制度1. 室內(nèi)應(yīng)布局合理、潔污分流，無菌物品與非無菌物品，清潔物品與污染物品必須分開放置，無菌物品應(yīng)定位放置在清潔干燥的柜內(nèi)。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。2. 經(jīng)常保持室內(nèi)整潔，每日用消毒液濕式

44、清潔地面二次，如被唾液、血液污染應(yīng)隨時消毒。3. 醫(yī)務(wù)人員衣帽整齊，診療前后徹底清潔雙手，作口腔內(nèi)診療時戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4. 口腔科手術(shù)器械、敷料應(yīng)用壓力蒸汽滅菌處理，在有效期內(nèi)使用。5. 口腔治療盤、口鏡、鑷子、鉆頭、牙鉆、拔牙械應(yīng)一人一份一用一消毒，一用一滅菌。6. 需高水平消毒的物品變可選干熱滅菌法，經(jīng)170 ， 60分鐘滅菌處理后使用。7. 各種注射一人一針一管，口服模具應(yīng)一人一用一消毒。8. 各專用藥物應(yīng)注意清潔，防止污染，在有效期內(nèi)使用。9. 認(rèn)真執(zhí)行 消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度、 一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度和醫(yī)院廢物管理制度。- 39 -六、醫(yī)院檢驗(yàn)

45、科感染管理制度1 .工作人員須穿工作服戴工作帽進(jìn)行檢驗(yàn)操作，操作前后要洗手。進(jìn)入隔離室應(yīng)空隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2 . 嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，每日用250 500mg/L 含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。3 . 使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。4 . 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。5 . 無菌物品如棉簽、棉球， 紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用。開啟后使用時間不得超過24 小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。6 、各種被微生物污染器具應(yīng)及時消毒、滅菌后后清洗；

46、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按感染性廢物處理。7 、報(bào)告單清毒后發(fā)放。8 、 檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。9 、工作間每天通風(fēng)，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對實(shí)驗(yàn)室空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行種種檢驗(yàn)時，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時消毒；遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。并視污染情況向上級報(bào)告。10 、菌種、毒種按傳染病防治法、 醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行管理。11 、實(shí)驗(yàn)室醫(yī)院院感管理參照檢驗(yàn)科的管理要求，實(shí)驗(yàn)動物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實(shí)驗(yàn)動物的交叉感染：實(shí)驗(yàn)后的動物尸體必須按感染性廢物處理。七、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫儲地管理制度1. 醫(yī)療廢物暫儲

47、地應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2. 嚴(yán)格按規(guī)定的時問、地點(diǎn)回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。3. 銳器盒放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)密閉運(yùn)送。4. 每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L 的消毒劑溶液消毒，定期進(jìn)行消毒，防止蚊蠅滋生。5. 回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護(hù)。6. 運(yùn)送車輛要密閉，每天清潔和消毒。7. 認(rèn)真執(zhí)行聯(lián)單轉(zhuǎn)移制度，資料保存三年備查。第三部分各級人員醫(yī)院院感管理職責(zé)一、醫(yī)院院感管理委員會職責(zé)1. 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院院感規(guī)劃、管理制 度，并組織實(shí)施。2. 根據(jù) 綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建，

48、提出建設(shè)性意見。3. 對醫(yī)院院感管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。4. 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院院感管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時召開。二、醫(yī)院院感管理辦公室職責(zé)1 根據(jù)國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院院感控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價。2 負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。3 負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院院感發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)

49、施。4 對醫(yī)院院感流行、暴發(fā)趨勢進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。5 參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。6 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。7 開展醫(yī)院院感的專題研究。8 及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院感管理委員會上報(bào)醫(yī)院院感控制的動態(tài)，并向全院通報(bào)。- 40 -三、醫(yī)院院感管理小組職責(zé)l 、負(fù)責(zé)醫(yī)院院感管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)醫(yī)院院感的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。2 、對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施， 降低醫(yī)院院感發(fā)病率：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報(bào)告 醫(yī)院院感管理辦公

50、室，并積極協(xié)助調(diào)查。3 、監(jiān)督檢查醫(yī)院抗感染藥物使用情況。4、組織醫(yī)院預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。5、督促醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，消毒隔離制度。6 、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。- 41 -四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1 隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院院感 病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送檢病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫(yī)院院感病例者， 督促其及時填寫醫(yī)院院感登記表，及時上報(bào)醫(yī)院院感管理辦公 室。2 積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起的醫(yī)院院感，督促、檢 查醫(yī)生的無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度執(zhí)行情況。3 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感流行趨勢或感染

51、暴發(fā)流行時，須立即向科 主任及醫(yī)院院感管理辦公室匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病 原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，迅速采取有效控制措施， 并積極治療病人。- 43 -五、臨床兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的檢查與落實(shí)，制定符合本科室特點(diǎn)的感染管理計(jì)劃。2 開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報(bào)到醫(yī)院院感管理辦公室。3 對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，（如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等）。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院院感發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。4 發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護(hù)理人員遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本

52、，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。5 對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。6 督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。7 做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8 每半年對本科室紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時間進(jìn)行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳?。六、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院院感管理的各項(xiàng)規(guī)章 制度。2 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3 掌握醫(yī)院院感診斷標(biāo)準(zhǔn)。4 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查打感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報(bào)告感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。5 參加預(yù)防、控制醫(yī)院院感知識的培訓(xùn)。6 掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。- 44 -七、醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦公室醫(yī)院感染管