功能科室質(zhì)量控制標準

1、功能科室質(zhì)量控制標準、科室管理質(zhì)量（100分）項目質(zhì)控指標基本要求分值扣分原因得分綜合管理1、各級各類人員嚴格遵守勞動紀律。發(fā)現(xiàn)一次不遵守勞動紀律的扣2分。42、科室負責人按照規(guī)定參加各類會議并有會議記錄，及時傳達會議精神。無相關(guān)記錄不得分，記錄不認真一次扣2分。43、科室是否有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的履職考核記錄和評價。后醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力申報、考評、復評、考察、再評估的書面記錄。缺一項資料扣2分。54、科室是否有臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南；是否有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式。缺一項扣2分；無程序、方案、聯(lián)系力式扣2分，無相關(guān)記錄扣2分。55、科室運行檔案資料按二甲

2、標準要求及時、準確進行規(guī)范記錄。督查方法詳見運行檔案督查表50依法執(zhí)業(yè)1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。執(zhí)業(yè)醫(yī)師無超范圍發(fā)現(xiàn)一人不符合要求當月質(zhì)控考評為5執(zhí)業(yè)零。2、醫(yī)德醫(yī)風符合渦陽縣人民醫(yī)院關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風規(guī)定的處罰細則，無收受紅包、無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，實行該項一票合決。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是包括科室工作制度、診斷報告書寫制度、差錯事故登記及分析制度、財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度、儀器使用及設(shè)備維護保養(yǎng)制度、教育培訓制度、信息反饋制度、報告審核與登記制度以及疑難病例討論制度、會診制度?？剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一項扣1

3、分。52、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)行活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。工作人員是否知曉本崗位職責及本科室相關(guān)制度。（重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院管理制度及崗位職責、護士條例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等。）發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在診療過程中國未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和操作常規(guī)的一項扣5分。制度及職責制定/、完善扣5分，抽查醫(yī)務(wù)人員一人不熟悉扣1分。10建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責科室人員梯隊建設(shè)及三基培訓1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。無科室

4、梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施的每項扣2分。42、在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%查科室“三基”培訓資料，無相關(guān)資料不得分，資料不全扣2分。4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容1、醫(yī)務(wù)人員是否知曉本科室輸液、輸血反應(yīng)或月中瘤化療藥物不良反應(yīng)等各種應(yīng)急預(yù)案掌握情況。抽查一人不熟悉不得分。4、患者服務(wù)與患者安全（150分）項目質(zhì)控指標基本要求分值扣分原因得分醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性1、應(yīng)盡力使患者從標本米集、閱片、取報告具有連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。202、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。30患者投訴與糾紛處理1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負責處理投

5、訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。20就診環(huán)境管理1、科室應(yīng)保持清潔、安全的醫(yī)療環(huán)境。環(huán)境臟亂，發(fā)現(xiàn)一處扣5分。202、患者具有知情權(quán)，保護患者病情的隱私。不尊重患者的意愿或選擇不得分，泄露患者隱私視其W節(jié)輕重酌情扣分。20嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。20主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動1、醫(yī)務(wù)人員歐諾個fte告醫(yī)療安全（/、良）事件及醫(yī)療不良事件上

6、報登記。發(fā)現(xiàn)一例未主動上ift安全（不良）事件不得分，未上報造成不良后果節(jié)嚴重者不得分。漏報/、得分，記錄不元者一處扣2分。20、患者隨訪及滿意度（50分）項目質(zhì)控指標基本要求分值扣分原因得分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量患者隨訪率方80%,臨床、患者對功能科滿意度90%院后服務(wù)中心制定標準（每低1%口2分）50四、診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進（400分）項目質(zhì)控指標基本要求分值扣分原因得分實行質(zhì)量管理，確保檢查質(zhì)量1、診療前質(zhì)量控制：科室應(yīng)控制各項“XX檢查項目患者準備須知”，并在預(yù)約時告知患者及臨床科室；特殊檢查項目預(yù)約時間不超過48小時；科室對臨床醫(yī)師檢查申請單進行檢查；做好各種檢查前的藥品、試劑及藥物過敏試驗

7、準備；做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)柔。一項/、符合要求扣8分。402、診療期間質(zhì)量控制：科室制定個專業(yè)檢查操作流程及技術(shù)規(guī)范；技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行檢查標準流程和規(guī)范一項/、符合要求扣10分。30要求；科室負責對診療程序進行評審和確認。3、診療后質(zhì)量控制：各項檢查結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；檢查后相關(guān)醫(yī)療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法要求進行處理；診療完畢后設(shè)備應(yīng)回復到起始功能狀態(tài)。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。304、建立醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。記錄本對事故原因進行分析，有登記分析記錄。無防范措施或處置規(guī)范流程不得分,未建立相應(yīng)事故登記不得分，記

8、錄不元者一處扣3分。255、有定期質(zhì)控小組活動評價記錄。無記錄不得分，如有質(zhì)量失控但無整改意見和糾正記錄每處扣5分。256、實施“危急值報告”制度及記錄。檢查登記，無制度不得分；記錄簿完整一處扣3分。257、科室培訓有計劃、有記錄。無培訓計劃扣10分，培訓記錄不完善一處扣3分。258、各種檢查結(jié)果原始登記資料完整率100%現(xiàn)場檢查，每降低1%口5分。20及時發(fā)放診療報告，提高診斷質(zhì)量1、診斷報告發(fā)放及時，診斷準確。書寫規(guī)范：(1)急診檢查結(jié)果及時進行報告；(2)常規(guī)檢查價格報告時間030分鐘；(3)特殊診療檢查報告時間048小時。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。202、對診

9、斷報告分級審核及簽字。抽查影像/造影報告單，無分級審核及簽字/、得分。153、對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。無更正報告及簽字制度不得分。104、科個室應(yīng)對報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施。無陽性率統(tǒng)計不得分，無相應(yīng)分析及措施/、得分。205、定期開展臨床隨訪，有隨訪記錄?？浦魅位?qū)I(yè)負責人定期向臨床主動征求意見，提供改進服務(wù),滿足臨床工作需求。查看隨訪記錄，一處記錄不規(guī)范扣2分。156、隨訪率80%每卜降1%口1分。20加強急診檢查質(zhì)量1、科室應(yīng)設(shè)置相對獨立的急診場所，醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。抽查醫(yī)護人員排班表，視其情況酌情扣分。10管理，不斷提高急診質(zhì)量2、急診檢查項目能24小時滿足臨床需要。急診檢查報告及時，書面報告30分鐘內(nèi)完成。急診床旁檢查30分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場，及時完成報告。未在規(guī)定時間內(nèi)出具報