醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

1、2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)M和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)M及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)M與安全工作計劃：1、 強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)M和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)M和醫(yī)療安全管理小組由院長負(fù)責(zé)副院長、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室負(fù)責(zé)人及護(hù)長、質(zhì)控員組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)M管理目標(biāo)及質(zhì)M考核標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)M實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺陷、

2、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)M管理獎懲辦法落實(shí)獎懲制度?？浦魅?、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)M管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)革制度。每季召開質(zhì)M管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。2、 明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、 病床使用率92%;2、平均住院日w14天；3、入院三日確診率90%;4、術(shù)前平均住院日w4天；5、入出院診斷符合率90%6住院危重病人搶救成功率85%7、手術(shù)前后診斷符合率90%8、臨床與病理診斷符合率90%9、三基考核

3、合格率85%（80/100分）10門診病歷書寫合格率90%（90/100分分以上）11、 甲級病案率90%無丙級病歷12、 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%13、 急救儀器，藥物完好率=100%14、 抗菌素使用范圍<60%DDD<40%藥敏>80%抗菌素限制使用率<50%15、手術(shù)>250臺。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)M考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)M管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行

4、三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作（一）強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)M小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)M檢查，培養(yǎng)每個

5、質(zhì)控員的病歷質(zhì)M意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實(shí)時改時，起到良性循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)M的評價、實(shí)施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)M檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)M的目的。（三）落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每周安排一次一個科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn)：醫(yī)務(wù)科：1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開

6、始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2、 “危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3、 知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：1、對住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。3、

7、落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估?；颊咝g(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。檢查病歷記錄情況對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。6、病歷質(zhì)M管理：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目

8、、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學(xué)部：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等?？平炭疲嚎剖业臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)M管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)M和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)M及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)M與安全工

9、作計劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)M和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)M和醫(yī)療安全管理小組由院長負(fù)責(zé)副院長、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技及各臨床科室負(fù)責(zé)人及護(hù)長、質(zhì)控員組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)M管理目標(biāo)及質(zhì)M考核標(biāo)準(zhǔn)制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)M實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)M管理獎懲辦法落實(shí)獎懲制度。科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)M管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)革制度。每季召

10、開質(zhì)M管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、科室的醫(yī)療質(zhì)M與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分,各科室的醫(yī)療質(zhì)M與安全管理的分?jǐn)?shù)見附表一：三、按照2013年度年度醫(yī)療質(zhì)M與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)M與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)M管理工作的情況進(jìn)行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。南海區(qū)第四人民醫(yī)院附表一:科室兒科疼痛科神

11、經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)科ICU消化呼吸內(nèi)科婦科心血管內(nèi)科1010101010101010科室顱腦外科眼耳鼻喉科肛腸科普外科骨外科腎內(nèi)內(nèi)分泌科麻醉科門診內(nèi)科101010101010105科室急診科口腔科中醫(yī)科康復(fù)科體檢中心皮膚慢病科預(yù)防保健婦幼保健科555520205050科室影像科功能科檢驗(yàn)科病埋科附表二：科室醫(yī)務(wù)護(hù)理藥劑院感科教公衛(wèi)婦幼輸血總分（科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210,痛科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210“經(jīng)內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210，血管內(nèi)科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210腎內(nèi)內(nèi)

12、分泌2.52.51.81.50.80.30.20.20.210肖化呼吸內(nèi)2.52.51.81.50.80.30.20.20.210，科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210，科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210"腦外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210“耳鼻喉2.52.51.81.50.80.30.20.20.210“腸科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210"卜科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210，外科2.52.51.81.50.80.30.20.20.210ICU2.52.51.61.510.30.20.20.210，醉科2.51.71.81.520.3/0.210門診內(nèi)科11110.50.20.20.1/5,診科11110.50.20.20.1/5口腔科110.20.51.80.3