醫(yī)院壓瘡管理預案與處理流程

1、Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-ZWK001文檔編號：ZWK-20XX-001XXX醫(yī)院壓瘡管理預案與處理流程編制科室：知丁日期:Xxx醫(yī)院壓瘡管理預案與處理流程【壓瘡診療與護理規(guī)范】一、壓瘡分期：1 .淤血紅潤期又稱I度壓瘡，表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛。判斷標準為：解除對該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。該期損傷僅限于表皮。2 .炎性浸潤期又稱n度壓瘡。此期損傷延伸至皮下脂肪層。受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲由，形成大小不一的水皰。水皰破潰后,表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面。3 .潰瘍期又稱田度壓瘡。此期損傷可深及皮下和深層組織。根據(jù)組織壞死

2、程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流由后，形成潰瘍。后者嚴重，全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，潰瘍可深達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細菌及毒素侵入血液循環(huán)還可并發(fā)敗血癥和膿毒血癥，危及生命。此期患者須住院治療。一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過程，但在一些特殊的病例中，也會由現(xiàn)例外。如個別急性或危重的患者，可在6-12h內迅速由現(xiàn)in度壓瘡；而有些肥胖的患者，還可能由現(xiàn)閉合性壓瘡，即內部組織已經(jīng)壞死，Xxx醫(yī)院而表皮看上去還依然完好，因此，對皮膚情況的觀察應是嚴密和細致的，否則就會貽誤病情，造成嚴重的后果。二、壓瘡

3、的治療和護理1, I度壓瘡此期護理的關鍵在于去除危險因素，避免壓瘡進展，主要的措施是增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪切力等?？刹捎脻駸岱?、紅外線燈或烤燈照射等方法促進局部血液循環(huán)。不提倡局部按摩，防止造成進一步損害。2, n度壓瘡此期治療護理重點在于保護創(chuàng)面，預防感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展之外，還須保護受損皮膚避免破潰，大水皰應用無菌注射器抽由水皰內滲液，然后涂以0.02%吠喃西林溶液，再用無菌紗布覆蓋。已經(jīng)破潰，則應消毒創(chuàng)面后，用無菌敷料包扎。紅外線或烤燈局部照射可起到配合治療的作用。3, m度壓瘡此期的治療護理原則為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進肉芽組織生長

4、。主要措施包含局部傷口的護理以及支持措施，如增進營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。局部傷口護理的措施有：(D清潔傷口：可用無菌生理鹽水清洗傷口，也可用3%±氧化氫溶液沖洗，能起到去除壞死組織，抑制細菌生長的作用。清潔傷口時動作要輕柔，避免損傷新生肉芽組織Xxx醫(yī)院(2)換藥和包扎：臨床上常用一些特制的薄膜、敷料來覆蓋創(chuàng)面，如安普貼薄膜與創(chuàng)口滲生物接觸后即形成一層濕潤凝膠，適用于局部有滲生的壓瘡。一些潰瘍專用型的抗菌貼還帶有特殊的抗菌顆粒，可起到殺菌消炎、鎮(zhèn)痛和修復作用。中藥的一些膏劑、散劑，有促進局部創(chuàng)面血液循環(huán)，促進組織生長的作用，也能應用于壓瘡的治療。壓瘡包扎的主

5、要原則是保持傷口的濕潤和傷口周圍皮膚的干燥。(3)其他：高壓氧艙、高頻電療和直流電藥物離子導入、氮-笳激光照射等都可作為治療壓瘡的手段。大面積壓瘡或久治不愈者可考慮手術清除壞死組織，行皮瓣移植，以促使傷口愈合。此外，積極的全身支持治療如增強營養(yǎng)、治療原發(fā)病或給予促進傷口愈合的藥物等也對促進壓瘡的愈合有著重要的意義?！緣函彿婪吨贫取? .做好護理體檢，對每位新患者、轉入、轉科、大手術、病危的患者，應認真檢查皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題當面交清、確認，并做好壓瘡評估記錄(兒科患者除外)。2 .當評估分值A10分，填寫壓瘡預報單，上交科護士長(護理部)，實施全程監(jiān)控；評估分值<10分，也應進行壓瘡預防和

6、觀察。Xxx醫(yī)院3 .護士做到“七勤”即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤換洗、勤更換、勤整理、勤交班。4 .做好心理護理，取得家屬配合，對病情不允許或拒絕翻身者做好記錄。5 .護士應重點對年老體弱、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等高?；颊呒訌娖つw護理和觀察；護士長每天監(jiān)控，落實防范措施；科護士長、護理部定期跟蹤監(jiān)控、指導?！緣函彽脑u估、認定、預報、監(jiān)控制度】（一）壓瘡的評估：1.對每位新患者、轉入、轉科、大手術、病危的患者，應認真檢查皮膚情況，并做好壓瘡評估記錄（兒科患者除外）2,每天應重點觀察高危因素患者，根據(jù)病情變化隨時做好壓瘡風險評估。3.長期住院壓瘡監(jiān)控患者，每月至少進行1次壓

7、瘡風險評估。（二）壓瘡的認定：1 .帶入壓瘡：患者入院即有壓瘡存在。2 .發(fā)生壓瘡：患者入院無壓瘡發(fā)生，但在住院期間因護理不當而發(fā)生的壓瘡。護士長應在24小時內匯報科護士長、護理部，尋找原因，落實治療措施。Xxx醫(yī)院3 .難免壓瘡：患者入院無壓瘡發(fā)生，當評估得分A15分時，通過積極預防措施后，仍然不能避免發(fā)生的壓瘡，但必須經(jīng)護理部、壓瘡管理小組認定。(三)壓瘡的預報：1 .總分A10分，護士長(護士)填寫壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤表，落實各項預防措施，在24小時內報告科護士長，周末或節(jié)假日報告護理部總值班。告知患者及親屬并確認簽名。2 .帶入壓瘡和院內發(fā)生壓瘡，護士長24小時內報告科護士長和護理部壓瘡

8、管理人，周末或節(jié)假日報告護理部總值班。(四)壓瘡的監(jiān)控：1 .病區(qū)護士長層面：(1)每天查看預報患者的皮膚情況，檢查護士壓瘡預防措施落實和護理記錄情況，根據(jù)病情隨時評估。(2)預報壓瘡或帶入壓瘡，床位護士每周記錄一次壓瘡評估監(jiān)控記錄單，有皮膚變化隨時記錄，護士長檢查確認并雙簽名。(3)院內發(fā)生壓瘡的患者，應每日查看創(chuàng)面和治療落實情況，疑難病例可提由護理會診。(4)記錄患者的轉歸情況，轉科時應與下一科室做好交接。(5)每月護士長手冊登記壓瘡預報情況。Xxx醫(yī)院2 .科護士長層面：(1)科護士長(護理部總值班)接到預報后，應在24小時內至病區(qū)查看皮膚情況并簽名認可，并記錄壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤表。(2

9、)經(jīng)常深入病區(qū)檢查患者的皮膚情況和預防壓瘡措施落實情況。(3)每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤表，患者轉科時做好交接。(4)發(fā)生壓瘡的患者，應定期查看創(chuàng)面和治療落實情況，疑難病例可與護理部?？菩〗M共同討論治療方案。每月登記大科內的壓瘡預報情況。(5)每月底匯總壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤表，上交護理部統(tǒng)計備案。3 .護理部層面：(1)護理部壓瘡管理人接到報告后，應在24小時內至病區(qū)查看帶入和院內發(fā)生壓瘡，記錄壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤表，掌握各種壓瘡的治療情況。對疑難的壓瘡可組織會診，提高壓瘡治愈率。(2)經(jīng)常深入病區(qū)查看帶入壓瘡的動態(tài)變化，根據(jù)情況調整治療措施。(3)護理部每二周跟蹤一次并記錄壓瘡預報、監(jiān)控跟蹤Xxx醫(yī)院(