溶栓or血管內(nèi)治療

1、溶栓or血管內(nèi)治療溶栓溶栓急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的獲益風(fēng)險比變量變量高獲益風(fēng)險比高獲益風(fēng)險比低獲益風(fēng)險比低獲益風(fēng)險比年齡所有年齡基礎(chǔ)卒中嚴(yán)重程度所有NIHSS評分發(fā)病時間0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒張壓正常很高基線CT顯示早期低密度無或輕度廣泛性側(cè)支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA終末ICA血栓長度=8mm顱外ICA堵塞無有rtPA治療缺血性卒中治療缺血性卒中ASA20133小時小時3-4.5小時小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神

2、經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。 2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾： 時間窗“單純”而“嚴(yán)格”，從中獲益的患者3%； 靜脈溶栓后36月死亡率未明顯降低，仍高達(dá)17.9%，2/3患者存在不同程度殘疾； 大血管閉塞/病情嚴(yán)重者效果差，大血管閉塞再通率僅1318%。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 圈套器 抽吸導(dǎo)管Penumbra 其他取栓裝

3、置Alligator、Merci 可回收支架SolitareFR、Trevo然而然而 2013年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了三篇血管內(nèi)介入治療的文章，都得出了陰性結(jié)果，分別是IMS-III、MRRESCUE、SYNTHESIS擴展試驗。IMS-III 評估動脈內(nèi)治療對于靜脈內(nèi)注射tPA的輔助效益，即當(dāng)靜脈溶栓治療無效時，需不需要再進(jìn)行血管內(nèi)治療，也即溶栓后橋接血管內(nèi)介入治療較單純靜脈注射tPA溶栓的療效和安全性比較；最后得出的結(jié)果是兩種干預(yù)措施對主要終點（90天mRS評分）的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。MRRESCUE 該研究主要是證明先進(jìn)的多模式半暗帶成像能夠選擇最有可能從晚期血管內(nèi)治療獲益的患者。次要目的

4、是希望證明血管內(nèi)治療可改善這些患者的臨床轉(zhuǎn)歸。本研究沒有顯示基于影像半暗帶的策略可以獲得更好的血管內(nèi)治療的效果；也不能顯示取栓治療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。SYNTHESIS擴展試驗擴展試驗 研究目的在于直接比較缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療和靜脈t-PA溶栓治療的療效和預(yù)后；試驗結(jié)果證實，在急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療并不優(yōu)于靜脈t-PA治療。急性腦血管病介入治療的寒冬急性腦血管病介入治療的寒冬但是但是 “MRCLEAN”迎來急性腦梗死血管內(nèi)治療的春天 結(jié)論：對于前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中病人，6小時內(nèi)動脈內(nèi)治療是安全且有效的。 MRCLEAN的成功，與廣泛的CTA篩選病人、更快的治療速度、采

5、用新的血管內(nèi)治療方式（81.5%的病人應(yīng)用了可回收支架）是分不開的。2015國際卒中大會國際卒中大會 ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME 這四項隨機對照多中心研究盡管設(shè)計有所不同，但無一例外的陽性結(jié)果均顯示對于急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后。 隨后公布的REVASCAT同樣證實血管內(nèi)治療可顯著改善功能預(yù)后，且顱內(nèi)出血風(fēng)險和對照組相當(dāng)。自此開始自此開始 急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式。2015ASA血管內(nèi)治療指南血管內(nèi)治療指南 1.符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈

6、rtPA治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，同2013版指南） 2.滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I類推薦；A級證據(jù)，新推薦）： （a）卒中前mRS評分為0分或1分； （b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)醫(yī)學(xué)協(xié)會指南接受了rtPA溶栓治療； （c）梗死是由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致； （d）年齡18歲； （e）NIHSS評分6分； （f）ASPECTS評分6分； （g）可在6小時內(nèi)起始治療（腹股溝穿刺）。 3.正如靜脈rtPA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給

7、予血管內(nèi)治療（I類推薦；B-R級證據(jù)，對2013版指南進(jìn)行了修訂） 4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）留給我們的問題留給我們的問題 血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓治療？ 未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機械取栓不應(yīng)相互妨礙靜脈溶栓與機械取栓不應(yīng)相互妨礙。留給我們的問題留給我

8、們的問題 后循環(huán)的急性缺血性卒中尚無大規(guī)模的臨床試驗出現(xiàn)，對于時間窗的把握也僅僅停留在專家共識的層面上。 目前，普遍的專家共識還是把后循環(huán)主干閉塞的時間窗延長到24小時。指南更新小結(jié)指南更新小結(jié) r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治療。 血管良好再通是關(guān)鍵。 ICA、M1是主要目標(biāo)血管，不排除M2、M3、ACA、VA、BA、PCA閉塞。 機械取栓優(yōu)先考慮可回收支架。 尚無理想動脈內(nèi)溶栓藥物，可回收支架血管內(nèi)治療仍是一線治療。 盡快無創(chuàng)血管檢查，但不能延遲r-TPA治療。 時間窗外的患者可應(yīng)用多模影像評估是否可獲益。rtPA治療缺血性卒中治療缺血性卒中ASA20133小時小時3-4.5

9、小時小時1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生=18歲。入選標(biāo)準(zhǔn)1.診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。2.在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5小時。相對排除標(biāo)準(zhǔn)1.年齡80歲。2.嚴(yán)重卒中（NIHSS25）。3.口服抗凝劑無論INR數(shù)值為何。4.同時具有糖尿病史和缺血性卒中史。 2013年，各國指南明確指出，在時間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療是唯一被證實的可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法。然而，靜脈溶栓治療在血管再通方面面臨一些遺憾： 4.對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時之后進(jìn)行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb類推薦；C級證據(jù)，新推薦）指南更新小結(jié)指南更新小結(jié) r-TPA仍是一線治療，符合條件者盡快血管內(nèi)治