2021年慢性阻塞性肺疾病診治指引修訂版

1、2021年慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）刖言慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。慢阻肺診治指南是臨床防治診治的重 要指引，對(duì)規(guī)范診治行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床工作水平，從而更有 效地減輕患者的病痛，提高生命質(zhì)量，降低病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)，具有 重要的意義。基于我國實(shí)際情況并結(jié)合國內(nèi)外慢阻肺研究進(jìn)展，尤其是慢 阻肺全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease ， GOLD）頒布的慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織專家先

2、后編寫制定了 慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范（草案）（1997年）慢性阻塞性肺疾病診治指南（2001年）慢 性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版） 慢性阻塞性肺疾病診治指 南（2013年修訂版）等，上述文件在臨床工作和科學(xué)研究中均起到了重 要的指導(dǎo)作用。2013年以來，我國與慢阻肺有關(guān)的臨床科研工作獲得了重大進(jìn)展，同時(shí)國 際學(xué)術(shù)界對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)也發(fā)生了深刻變化。GOLD學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)GOLD2017進(jìn)行了全面的修訂，包括定義、發(fā)病機(jī)制、綜合評(píng)估、個(gè)體化治療、急性加重和合并癥等，GOLD 2018、2019、2020和2021分別在GOLD 2017版本的基礎(chǔ)上進(jìn)行了每年的修訂，其中不乏中國研究團(tuán)隊(duì)

3、的貢獻(xiàn)。為 了及時(shí)反映國內(nèi)外的研究進(jìn)展，更好地指導(dǎo)我國慢阻肺的臨床診治和研究工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼 吸醫(yī)師分會(huì)慢性阻塞性肺疾病工作委員會(huì)組織專家對(duì)慢性阻塞性肺疾病 診治指南（2013年修訂版）”進(jìn)行了修訂。一、定義及疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在 的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；其病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺 泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感性、異常的炎 癥反應(yīng)以及與肺異常發(fā)育等眾多的宿主因素參與發(fā)病過程；嚴(yán)重的合并癥 可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率。上述因素決定了慢阻肺存在明顯的異質(zhì)性。慢阻

4、肺是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，是 導(dǎo)致死亡的重要病因，并給患者及其家庭以及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2007年，鐘南山院士牽頭對(duì)我國7個(gè)地區(qū)20 245名成年人的調(diào)查結(jié)果顯示，40歲及以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá) 8.2%。2018年，王辰院士牽頭的中國成人肺部健康研究調(diào)查結(jié)果顯示，我國 20歲及以上成人慢阻 肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%，估算我國患者數(shù)近1 億，提示我國慢阻肺發(fā)病仍然呈現(xiàn)高態(tài)勢(shì)。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，慢阻 肺是我國2016年第5大死亡原因，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要 原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于病死率和死因的最

5、新預(yù)測(cè)數(shù)字顯示，隨 著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病 率在未來40年將繼續(xù)上升，預(yù)測(cè)至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾患者數(shù) 超過每年540萬人。二、病因及危險(xiǎn)因素引起慢阻肺的危險(xiǎn)因素具有多樣性的特點(diǎn)，宏觀的概括為個(gè)體易感因素和 環(huán)境因素共同作用。（一）個(gè)體因素1 .遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。a 1-抗胰蛋白酶重度缺乏與非吸煙者的 肺氣腫形成有關(guān)，迄今我國尚未見a 1-抗胰蛋白酶缺乏引起肺氣腫的正式報(bào) 道。某些基因（如編碼 MMP12、GST的基因）的多態(tài)性可能與肺功能的 下降有關(guān)，全基因掃描顯示。尼古丁乙酰膽堿受體、刺猬因子相互作用蛋白（HHIP）等與慢阻肺

6、或者肺功能相關(guān)。國際慢阻肺遺傳學(xué)聯(lián)盟最新的研究 發(fā)現(xiàn)82個(gè)與慢阻肺有關(guān)的基因位點(diǎn)，不同的基因與慢阻肺的不同病理或臨 床特征關(guān)聯(lián)，從遺傳基因的角度支持慢阻肺存在異質(zhì)性。2 .年齡和性別：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。 慢阻肺患病率在男女性別之間的差異報(bào)道不一致，但是，有文獻(xiàn)報(bào)道女性 對(duì)煙草煙霧的危害更敏感。3 .肺生長發(fā)育：妊娠、出生和青少年時(shí)期直接和間接暴露于有害因素時(shí)可以 影響肺的生長，肺的生長發(fā)育不良是慢阻肺的危險(xiǎn)因素。4 .支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）和氣道高反應(yīng)性：哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存 在，也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過程。5 .低體重指數(shù)

7、：低體重指數(shù)也與慢阻肺的發(fā)病有關(guān)，體重指數(shù)越低，慢阻肺 的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺存在交互作用。（二）環(huán)境因素1 .煙草：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境致病因素。與非吸煙者比較，吸煙者的 肺功能異常率較高，第一秒用力呼氣容積（FEV1）年下降率較快，死亡風(fēng) 險(xiǎn)增加。被動(dòng)吸煙也可能導(dǎo)致呼吸道癥狀及慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙可能 會(huì)影響子宮內(nèi)胎兒發(fā)育和肺臟生長，并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。2 .燃料煙霧：柴草、煤炭和動(dòng)物糞便等燃料產(chǎn)生的煙霧中含有大量有害成分， 例如碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃燒完全的碳?xì)浠衔镱w粒與多 環(huán)有機(jī)化合物等。燃燒時(shí)產(chǎn)生的大量煙霧可能是不吸煙女性發(fā)生慢阻肺的

8、重要原因。燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染與吸煙具有協(xié)同作用。改用清潔燃 料同時(shí)加強(qiáng)通風(fēng)，能夠延緩肺功能下降的速率，減少慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)度。3 .空氣污染：空氣污染物中的顆粒物質(zhì)（PM ）和有害氣體物質(zhì)（二氧化硫、 二氧化氮、臭氧和一氧化碳等）對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用，空 氣中PM2.5的濃度超過35 ug/m3時(shí)，慢阻肺的患病危險(xiǎn)度明顯增加?？?氣中二氧化硫的濃度可隨著PM的升高而升高，且與慢阻肺急性加重次數(shù) 呈正相關(guān)。4 .職業(yè)性粉塵：當(dāng)職業(yè)性粉塵（二氧化硅、煤塵、棉塵和蔗塵等）的濃度過 大或接觸時(shí)間過久，可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。職業(yè)環(huán)境接觸的刺激性物質(zhì)、 有機(jī)粉塵及過敏原等可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增

9、高，通過這一途徑參與慢阻肺的 發(fā)病。5 .感染和慢性支氣管炎：呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的重要因素，病毒 和（或）細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期反復(fù)下呼吸道感 染與成年時(shí)肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。有學(xué)者觀察到，慢性 支氣管炎增加發(fā)生慢阻肺的可能性，并可能與急性加重的次數(shù)和嚴(yán)重程度 有關(guān)。6 .社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位：慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。室內(nèi)外空氣污染程度不同、營養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差異可能存在一定內(nèi)在聯(lián)系。三發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)表現(xiàn)及病理生理改變（一）發(fā)病機(jī)制慢阻肺的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、尚未完全闡明。吸入煙草煙霧等有害顆粒或氣體 可引起氣道氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及蛋白酶

10、/抗蛋白酶失衡等多種途徑參與 慢阻肺發(fā)病。多種炎癥細(xì)胞參與慢阻肺的氣道炎癥，包括巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、以及Tc1、Th1、Th17和ILC3淋巴細(xì)胞等。激活的炎癥細(xì)胞釋 放多種炎性介質(zhì)作用于氣道上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞杯狀化生和氣道黏液 高分泌；慢性炎癥刺激氣道上皮細(xì)胞釋放生長因子，促進(jìn)氣道周圍平滑肌 和成纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致小氣道重塑；巨噬細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶和中性粒 細(xì)胞彈性蛋白酶等引起肺結(jié)締組織中的彈性蛋白破壞，Tc1淋巴細(xì)胞釋放顆 粒酶穿孔素?fù)p傷肺泡上皮、導(dǎo)致不可逆性肺損傷，引發(fā)肺氣腫。此外，自 身免疫調(diào)控機(jī)制、遺傳危險(xiǎn)因素以及肺發(fā)育相關(guān)因素也可能在慢阻肺的發(fā) 生發(fā)展中起到重要作用。上述機(jī)制

11、的共同作用導(dǎo)致慢阻肺的形成。（二）病理學(xué)表現(xiàn)慢阻肺特征性的病理學(xué)改變存在于氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。在中央氣道表 現(xiàn)為炎癥細(xì)胞浸潤，上皮損傷，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分 泌增加。外周小氣道病理改變包括：外周小氣道（內(nèi)徑 <2 mm）的阻塞和 結(jié)構(gòu)改變，小氣道的狹窄與管周纖維化導(dǎo)致的氣道重塑，終末細(xì)支氣管和 過渡性細(xì)支氣管的丟失。這些改變?cè)谠缙诘穆璺位颊呔鸵呀?jīng)存在。氣道 壁多種炎癥細(xì)胞浸潤（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞等），增多 的黏液分泌物阻塞氣道管腔，引起固定性氣道阻塞及氣道壁結(jié)構(gòu)重塑。肺 氣腫導(dǎo)致附著在小氣道周圍的肺泡間隔破壞，使維持小氣道開放的力量減 弱。上述病理改

12、變共同構(gòu)成慢阻肺氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，外觀灰白或蒼白，表面可 見大小不一的大皰。顯微鏡下可見肺實(shí)質(zhì)破壞、呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和 破壞，形成小葉中央性肺氣腫為主的肺氣腫改變。病情較輕時(shí)這些破壞常 發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情的發(fā)展，可彌漫分布于全肺。在慢阻肺早期就開始出現(xiàn)肺血管的改變。輕-中度（GOLD分級(jí)12級(jí)）慢 阻肺的肺小血管就存在血管內(nèi)膜增厚。隨著病情加重，平滑肌細(xì)胞增生肥大、蛋白多糖和膠原的增多使血管壁進(jìn)一步增厚。在重度-極重度（GOLD分級(jí)34級(jí)）慢阻肺中存在血管壁彈性纖維增厚、平滑肌增殖、血管壁炎 癥細(xì)胞浸潤和肺毛細(xì)血管數(shù)量減少。慢阻肺晚

13、期繼發(fā)肺源性心臟病時(shí)，部 分患者可見多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成。（三）病理生理改變慢阻肺主要病理生理學(xué)改變包括氣流受限、氣體陷閉和氣體交換異常?？?伴有黏液高分泌、氣道上皮纖毛功能障礙、全身的不良效應(yīng)等。嚴(yán)重者可 合并肺動(dòng)脈高壓、慢性肺源性心臟病和呼吸衰竭。慢阻肺患者往往同時(shí)存 在多種全身合并癥，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。1 .氣流受限及氣體陷閉：進(jìn)行性發(fā)展的不可逆的氣流受限為慢阻肺病理生理 的核心特征，表現(xiàn)為FEV1/用力肺活量（FVC）及FEV1的降低，與小氣道 阻力增加和肺泡彈性回縮力下降相關(guān)。氣流受限使呼氣時(shí)氣體陷閉于肺內(nèi)， 致肺過度充氣和胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致肺泡通氣量下降及心室充盈異常，進(jìn)

14、而 引起勞力性呼吸困難和活動(dòng)耐量的下降。過度充氣在慢阻肺早期即可出現(xiàn)， 是勞力性呼吸困難的主要機(jī)制。2 .氣體交換異常：慢阻肺的氣體交換異常存在多種機(jī)制。氣流受限致肺過度 充氣和肺容量增加，降低吸氣肌肉力量；氣道阻力增加導(dǎo)致呼吸負(fù)荷增加； 兩者的共同作用可導(dǎo)致呼吸負(fù)荷與肌肉力量之間的失衡，通氣驅(qū)動(dòng)力減弱， 使肺泡通氣量明顯下降。肺實(shí)質(zhì)的廣泛破壞，肺毛細(xì)血管床減少，使通氣 血流比率失調(diào)，氣體交換進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)低氧血癥常同時(shí)伴有高碳酸血 癥。這一系列的病理生理改變?cè)诼璺渭毙约又貢r(shí)會(huì)進(jìn)一步紊亂，導(dǎo)致患 者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。3 .黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)：煙草煙霧和其他有害物質(zhì)刺激導(dǎo)致杯狀細(xì)胞

15、數(shù)量增加，黏膜下腺體增大，進(jìn)而出現(xiàn)黏液高分泌；吸煙可使柱狀上皮鱗 狀化生，纖毛變短而不規(guī)則，引起纖毛運(yùn)動(dòng)障礙。黏液高分泌和纖毛功能 失調(diào)是導(dǎo)致慢性咳嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都有黏液 高分泌，黏液高分泌也不一定都伴隨氣流受限。4 .肺動(dòng)脈高壓：隨著慢阻肺的進(jìn)展，慢性缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈缺氧性收縮，內(nèi) 皮細(xì)胞功能障礙以及平滑肌肥大、增殖，共同參與了缺氧性肺動(dòng)脈高壓的 發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病和右心衰竭，提示預(yù)后不良。四、臨床表現(xiàn)、診斷及評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)1 .病史：診斷慢阻肺時(shí)，為減少漏診，應(yīng)全面采集病史，包括癥狀、危險(xiǎn)因 素暴露史、既往史、系統(tǒng)回顧和合并癥等。（1）危險(xiǎn)因素

16、：見上文二、 病因及危險(xiǎn)因素部分；（2）既往史：包括哮喘史、過敏史、結(jié)核病史 兒童時(shí)期呼吸道感染及呼吸道傳染病史如麻疹、百日咳 等；（3）家族史 慢阻肺有家族聚集傾向；（4）發(fā)病規(guī)律：起病隱匿，緩慢漸進(jìn)性進(jìn)展，常 有反復(fù)呼吸道感染及急性加重史，隨著病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁；（5） 發(fā)病年齡、與季節(jié)的關(guān)系：多于中年以后發(fā)病，秋、冬寒冷季節(jié)癥狀明顯； （6）合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦慮等； （7）慢性呼吸衰竭和肺源性心臟病史：慢阻肺后期出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可合并慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2 .癥狀：（1）主要臨床表現(xiàn)：慢阻肺的主要癥狀是慢性咳嗽、咳痰和呼

17、吸 困難。早期慢阻肺患者可以沒有明顯的癥狀，隨病情進(jìn)展日益顯著；咳嗽、 咳痰癥狀通常在疾病早期出現(xiàn)，而后期則以呼吸困難為主要表現(xiàn)。（2）癥狀特征及演變：慢性咳嗽：是慢阻肺常見的癥狀。咳嗽癥狀出現(xiàn)緩慢， 遷延多年，以晨起和夜間陣咳為著?？忍担憾酁榭人园殡S癥狀，痰液常 為白色黏液漿液性，常于早晨起床時(shí)劇烈陣咳，咳出較多黏液漿液樣痰后 癥狀緩解；急性加重時(shí)痰液可變?yōu)轲ひ耗撔远灰卓瘸?。氣短或呼吸?難：早期僅在勞力時(shí)出現(xiàn)，之后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感 到呼吸困難；活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的標(biāo)志性癥狀。胸悶和喘息： 部分患者有明顯的胸悶和喘息，此非慢阻肺特異性癥狀，常見于重癥或急 性加重患者

18、。3 .并發(fā)癥的表現(xiàn)：（1）右心功能不全：當(dāng)慢阻肺并發(fā)慢性肺源性心臟病失 代償時(shí)，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、下肢（或全身）浮腫等體循環(huán)淤血相關(guān) 的癥狀。（2）呼吸衰竭：多見于重癥慢阻肺或急性加重的患者，由于通氣 功能嚴(yán)重受損而出現(xiàn)顯著的低氧血癥和二氧化碳潴留（口型呼吸衰竭）， 此時(shí)患者可有明顯發(fā)紺和嚴(yán)重呼吸困難；當(dāng)二氧化碳嚴(yán)重潴留，呼吸性酸 中毒失代償時(shí)，患者可出現(xiàn)行為怪異、澹妄、嗜睡甚至昏迷等肺性腦病的 癥狀。（3）自發(fā)性氣胸：多表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸悶和（或）胸 痛，可伴有發(fā)紺等癥狀。4 .體征：慢阻肺的早期體征可不明顯，隨著疾病進(jìn)展，胸部體檢可見以下體 征：（1）視診及觸診：胸廓前后徑

19、增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬； 呼吸變淺、呼吸頻率增快、呼氣時(shí)相延長、輔助呼吸肌（如斜角肌和胸鎖 乳突?。﹨⒓雍粑\(yùn)動(dòng)，重癥患者可見胸腹呼吸矛盾運(yùn)動(dòng)，部分患者在呼 吸困難加重時(shí)采用縮唇呼吸方式和（或）前傾體位；合并低氧血癥時(shí)可見 患者黏膜和皮膚發(fā)紺；觸診可有劍突下心臟抬舉感等。（2）叩診：胸部叩 診可呈過清音，心濁音界縮小，肺肝界降低，均系肺過度充氣所致。（3）聽診：雙肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干性啰音或哮鳴音和（或）濕 啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突下心音較清晰響亮。此外，合并肺心病時(shí)患者可見 下肢水腫、腹水和肝臟腫大并壓痛等體征；合并肺性腦病時(shí)偶可引出神經(jīng) 系統(tǒng)病理體征。5 .實(shí)驗(yàn)室檢查及

20、其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）肺功能檢查：肺功能檢查是目前檢測(cè) 氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是慢阻肺的嚴(yán) 重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展監(jiān)測(cè)、預(yù)后及治療反應(yīng)評(píng)估中最常用的指標(biāo)。慢阻 肺的肺功能檢查除了常規(guī)的肺通氣功能檢測(cè)如FEV FEV1與FVC的比值（FEV1/FVC）以外，還包括容量和彌散功能測(cè)定等，有助于疾病評(píng)估和鑒 別診斷。吸入支氣管舒張劑后FEVJFVC<70%是判斷存在持續(xù)氣流受限， 診斷慢阻肺的肺功能標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中，如果FEV1/FVC在68%70%之間，建議3個(gè)月后復(fù)查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的條件，減少臨界值病例的過度診斷。在明確慢阻肺診斷的前提下

21、，以FEV1占預(yù)計(jì)值來評(píng)價(jià)氣流受限的嚴(yán)重程度。氣流受限導(dǎo)致的肺過度充氣，使肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）、功能殘氣量（FRC）、殘氣容積與肺總量比值（RV/TLC） 增高，肺活量（VC）減低。深吸氣量（IC）是潮氣量與補(bǔ)吸氣量之和。在 慢阻肺中，IC的下降與呼氣末肺容量增加有關(guān)，可作為肺容量變化的簡(jiǎn)易 評(píng)估指標(biāo)。深吸氣量與肺總量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困難程 度，預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。肺泡間隔破壞及肺毛細(xì)血管床喪失可使彌散功能受損， 一氧化碳彌散量（DLCO）降低。（2）胸部影像學(xué)檢查：胸部X線檢查。 慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化，隨后可出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特 征性改變。主要X

22、線征象為肺過度充氣，表現(xiàn)為肺野透亮度增高，雙肺外 周紋理纖細(xì)稀少，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟 懸垂狹長，嚴(yán)重者常合并有肺大皰的影像學(xué)改變。X線胸片對(duì)確定肺部并發(fā) 癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等）鑒別具有重要意義。慢阻 肺并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，X線胸片表現(xiàn)為：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張， 其橫徑2 15 mm或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值2 1.07,或動(dòng)態(tài)觀察右 下肺動(dòng)脈干增寬2 mm ;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度2 3 mm;中心肺動(dòng)脈 擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成殘根征；圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其高度2 7 mm ;右心室增大。胸部CT檢查：高

23、分辨率CT對(duì)辨別小葉 中心型和全小葉型肺氣腫以及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有較高的敏感度 和特異度，多用于鑒別診斷和非藥物治療前評(píng)估。對(duì)預(yù)測(cè)肺大皰切除或外 科減容手術(shù)等的效果有一定價(jià)值。利用高分辨率 CT計(jì)算肺氣腫指數(shù)、氣道壁厚度、功能性小氣道病變等指標(biāo)，有助于慢阻肺的早期診斷和表型評(píng)估。（3 ）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治觯寒?dāng)患者臨床癥狀提示 有呼吸衰竭或右心衰竭時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) SpO2。如果SpO292%，應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈 血?dú)夥治鰴z查。呼吸衰竭的動(dòng)脈血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面呼 吸空氣時(shí) PaO260 mmHg（ 1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴 有PaCO250

24、mmHgo（ 4 ）心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查：對(duì)于晚期慢阻肺 以及慢阻肺急性加重的鑒別診斷、并發(fā)肺源性心臟病以及慢阻肺合并心血 管系統(tǒng)疾病的診斷、評(píng)估和治療具有一定的臨床意義與實(shí)用價(jià)值。慢阻肺 合并慢性肺動(dòng)脈高壓或慢性肺心病心電圖可表現(xiàn)為：額面平均電軸2+90°V1導(dǎo)聯(lián)R/S21 ；重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S1） ;RV1+SV5 1.05 mV ; aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q1; V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS、Qr或qr （酷似心肌梗死， 應(yīng)注意鑒別）；肺型P波。慢阻肺合并慢性肺源性心臟病超聲心動(dòng)圖可出 現(xiàn)以下改變：右心室流出道內(nèi)徑 30 mm ;右心室內(nèi)徑 20 mm ;右心室 前壁厚度

25、 5 mm或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)；左、右心室內(nèi)徑比值2 ;右肺動(dòng) 脈內(nèi)徑 18 mm或肺動(dòng)脈干 20 mm ;右心室流出道/左心房內(nèi)徑1.4 ;肺 動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者（a波低平或2 mm,或有收縮中期關(guān) 閉征等）。（5）血常規(guī)檢查：穩(wěn)定期外周血嗜酸粒細(xì)胞（EOS ）計(jì)數(shù)對(duì)慢 阻肺藥物治療方案是否聯(lián)合ICS有一定的指導(dǎo)意義，部分患者由于長期低 氧血癥，其外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞和紅細(xì)胞壓積可明顯增高，部分患者 可表現(xiàn)為貧血。（二）診斷與鑒別診斷對(duì)有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史和（或）有慢阻肺危險(xiǎn)因素暴露史的患者，臨床上應(yīng)該考慮慢阻肺診斷的可能性。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺的診斷主

26、要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能 檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜 合分析確定。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件， 吸入支氣管舒張劑后FEVJFVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。臨床醫(yī) 生可使用圖1的診斷流程進(jìn)行慢阻肺診斷。注：a當(dāng)基層醫(yī)院不具備肺功能檢查條件時(shí)，可通過篩查問卷發(fā)現(xiàn)慢阻肺高危個(gè)體（ 表1），疑診 患者應(yīng)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步明確診斷；非高危個(gè)體建議定期隨訪圖1慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）診斷流程表1中國慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）篩查問卷問題選項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分您的年齡4049 歲05059 歲36069 歲7

27、70歲以上10您的吸煙量（包年）014包年0=每天吸煙一包X吸煙年1530包年1>30包年2您的體重指數(shù)（kg/m2）<18.57=體重公斤/身高2米218.523.94如果不會(huì)計(jì)算，您的體重屬于哪一類：很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0）24.027.91>28,00沒有感冒時(shí)您是否經(jīng)?？人允?否0您平時(shí)是否感覺有氣促?zèng)]有氣促0在平地急行或爬小坡時(shí)感覺氣促2平地正常行走時(shí)感覺氣促3您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺是2否0總分注：總分16分需要進(jìn)一步檢查明確是否患有慢阻肺2.鑒別診

28、斷：慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等疾病進(jìn)行鑒別（表2）。應(yīng)注意當(dāng)哮喘發(fā)生氣道重塑時(shí)，可導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，需全面分析患者的臨床資料才能作出 正確的判斷。此外還要明確，慢阻肺和哮喘這兩種疾病亦可同時(shí)存在于同 一患者。表2慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺）與其他疾病的鑒別診斷要點(diǎn)疾病鑒別診斷要點(diǎn)慢阻肺中年發(fā)病，癥狀緩慢進(jìn)展，長期吸煙史或其他煙霧接觸史支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變異大，夜間和清晨癥狀明顯，常有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，有支氣管哮喘家族史，可伴有肥胖充血性心力衰竭X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而

29、非氣流受限支氣管擴(kuò)張癥反復(fù)咳大量膿痰或咯血，常伴有名喃感染，粗濕啰音，杵狀指，X線胸片或胸部CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，無吸煙史，可有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或急性煙霧暴露史，呼氣相。可見低密度區(qū)彌漫性泛細(xì)支氣管炎主要發(fā)生在亞洲人群，幾乎均有慢性鼻竇炎，X線胸片和肺高分辨率CT示彌漫性小葉中央結(jié)中影和過度充氣征注：以上疾病大多具有其典型的臨床特征，但并非所有的患者都有以上臨床表現(xiàn)，例 如支氣管哮喘也可在成年，甚至老年起病（三）慢阻肺的綜合評(píng)估慢阻肺病情評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、

30、肺功能受損程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn) 以及合并癥/并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，其目的在于確定疾病的嚴(yán)重程度， 包括氣流受限的嚴(yán)重程度、患者健康狀況及未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（如 急性加重、住院或者死亡等），以最終指導(dǎo)治療。1 .癥狀評(píng)估：可采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（modified British medical research council ， mMRC）呼吸困難問卷（表3）對(duì)呼吸困難嚴(yán)重程度 進(jìn)行評(píng)估，或采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試（ COPD Assessment test， CAT）進(jìn)行綜合癥狀評(píng)估（表4）。表3改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問卷呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度

31、0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡慢或需要停下來休息3級(jí)在平地行走100 m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難表4慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT ）序號(hào)癥狀評(píng)分癥狀1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒有012345我有很多痰3我一點(diǎn)也沒有胸悶的感覺012345我有很嚴(yán)重的胸悶感覺4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)沒有喘不過氣的感覺012345當(dāng)我上坡或爬1層樓時(shí)，會(huì)感覺嚴(yán)重喘不上氣5我在家里的任何活動(dòng)都不受到慢阻肺的影響012345

32、我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管有肺病我仍有信心外出012345因?yàn)槲矣蟹尾?，我沒有信心外出7我睡得好012345因?yàn)橛蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力都沒有注：數(shù)字05表現(xiàn)嚴(yán)重程度，請(qǐng)標(biāo)記最能反映您當(dāng)時(shí)情況的選項(xiàng)，并在數(shù)字上打H每個(gè)問題只能標(biāo)記1個(gè)選項(xiàng)2 .肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)，按照氣流受限嚴(yán)重程度進(jìn)行肺功能評(píng) 估，即以FEV1占預(yù)計(jì)值%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。慢阻肺患者根據(jù)氣流受限程度分為 14 級(jí)（表 5）。表5慢性阻塞性肺疾病患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)分級(jí)嚴(yán)重程度肺功能（基于使用支氣管舒張劑后FEV1）GOLD 1 級(jí)輕度FEV1占預(yù)計(jì)值280%GOLD

33、2 級(jí)中度50%<FEV1 占預(yù)計(jì)值<80%GOLD 3 級(jí)重度30%<FEV1 占預(yù)計(jì)值<50%GOLD 4 級(jí)極重度FEV1占預(yù)計(jì)值<30%3 .急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：慢阻肺急性加重可分為輕度（僅需要短效支氣管舒張 劑治療）、中度使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質(zhì) 激素治療和重度（需要住院或急診、ICU治療）。慢阻肺急性加重的嚴(yán)重 程度評(píng)估及臨床分級(jí)詳見第六章。急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是依據(jù)前一年的急性加重次數(shù)，若上一年發(fā)生2次及以上中/重度急性加重，或者1次及以上因急性加重住院，評(píng)估為急性加重的 高風(fēng)險(xiǎn)人群。未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素主要為既往急性加重史

34、，其他 可參考癥狀、肺功能、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)等。近年有研究提示，部分慢阻肺 患者存在誤吸因素導(dǎo)致的急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加，需要注意甄別。4 .穩(wěn)定期慢阻肺綜合評(píng)估與分組：依據(jù)上述肺功能分級(jí)和對(duì)癥狀及急性加重 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，即可對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合性評(píng)估 （圖 2），并依據(jù)該評(píng)估結(jié)果選擇穩(wěn)定期的治療方案。綜合評(píng)估系統(tǒng)中，根據(jù)患 者氣流受限程度分為GOLD 14級(jí)；根據(jù)癥狀水平和過去1年的中/重度 急性加重史將患者分為A、B、C、D 4個(gè)組。圖2慢性阻塞性肺疾病綜合評(píng)估示意圖當(dāng)患者的肺功能損害與癥狀之間存在明顯的不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者 的合并癥、肺功能（肺容積及彌散功能）、肺部影像學(xué)

35、、血氧和運(yùn)動(dòng)耐力 等指標(biāo)。對(duì)呼吸困難重，但肺功能損害不嚴(yán)重的慢阻肺患者，需排查心血 管疾病、胃食管反流、肺血管疾病、焦慮/抑郁等其他導(dǎo)致呼吸困難的常見疾??；對(duì)存在嚴(yán)重氣流受限，但臨床癥狀卻輕微的慢阻肺患者，需注意因運(yùn)動(dòng)減少等因素導(dǎo)致的呼吸困難癥狀被低估，可行 6 min步行試驗(yàn)等運(yùn)動(dòng) 耐力測(cè)試，以反映患者的癥狀嚴(yán)重程度，進(jìn)一步判斷其與初始評(píng)估是否一 致，是否需要加強(qiáng)治療。5.慢阻肺合并癥的評(píng)估：在對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估時(shí)， 還應(yīng)注意患者的各種全身合并癥，如心血管疾?。òㄍ庵苄匝芗膊。?、 骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁、睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫 瘤、代謝綜合征、糖尿

36、病、胃食管反流等慢性合并癥，治療時(shí)應(yīng)予以兼顧， 詳見第七章。（一）管理目標(biāo)1）減輕當(dāng)前癥狀：包括緩2）降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防管理目標(biāo)主要基于癥狀和未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)：（ 解呼吸系統(tǒng)癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和健康狀況；（ 止疾病進(jìn)展、防治急性加重及減少病死率。（二）教育與危險(xiǎn)因素管理1.教育：通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有關(guān)人員對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好地配合管理，加強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：（1）戒煙宣教；（2）慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)；（3）長期規(guī)律使用 藥物的重要性；（4）吸入藥物和吸入裝置的正確使用；（5）緩

37、解呼吸困 難的技巧；（6）了解需到醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；（7）呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)；（8） 急性加重的處理方式；（9）終末期慢阻肺的倫理問題。2.危險(xiǎn)因素的管理：（1）戒煙及煙草依賴的治療。戒煙是所有吸煙慢阻肺 患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 掌握控?zé)熤R(shí)、方法和技巧，將戒煙與日常臨床工作結(jié)合，首診詢問吸煙 史、及時(shí)進(jìn)行戒煙勸誡、合理使用戒煙藥物、推廣戒煙熱線，積極推動(dòng)戒 煙門診建設(shè)及臨床戒煙工作的開展。對(duì)所有就醫(yī)的吸煙者應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)短戒煙 干預(yù)，對(duì)煙草依賴患者進(jìn)行診治。對(duì)于愿意戒煙的吸煙者采取5A戒煙干預(yù)方案， 5A”包括：詢問（Ask）并記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況。 建議

38、（Advise）所有吸煙者必須戒煙。評(píng)估（Assess）吸煙者的戒煙 意愿。提供戒煙幫助（Assist），向吸煙者提供實(shí)用的戒煙咨詢，向吸煙 者提供戒煙資料，介紹戒煙熱線（全國專業(yè)戒煙熱線400-808-5531，衛(wèi)生熱線12320），推薦有戒煙意愿的吸煙者使用戒煙藥物。安排（Arrange） 隨訪：吸煙者開始戒煙后，應(yīng)安排隨訪至少6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜 少于6次。隨訪的形式可以是要求戒煙者到戒煙門診復(fù)診或通過電話了解 其戒煙情況。對(duì)于暫時(shí)沒有戒煙意愿的吸煙者采取5R”干預(yù)措施增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)， 5R”包括：相關(guān)（Relevance）:使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙與 其自身和家人的健康密切相關(guān)。危害

39、（Risk）:使吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙的嚴(yán) 重健康危害。益處（Rewards）:使吸煙者充分認(rèn)識(shí)到戒煙的健康益處。 障礙（Roadblocks）：使吸煙者知曉和預(yù)估戒煙過程中可能會(huì)遇到的問 題和障礙，并讓他們了解現(xiàn)有的戒煙干預(yù)方法（如咨詢和藥物）可以幫助他們克服這些障礙。反復(fù)（Repetition ）:反復(fù)對(duì)吸煙者進(jìn)行上述戒煙 動(dòng)機(jī)干預(yù)。目前我國臨床戒煙指南推薦的一線戒煙藥物包括尼古丁替代療 法（簡(jiǎn)稱NRT）、鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼克蘭。NRT類藥物可以非處方購買（包括貼片和咀嚼膠），鹽酸安非他酮緩釋片及酒石酸伐尼 克蘭為處方藥，應(yīng)該在戒煙醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。藥物治療和行為支持相結(jié) 合可以提高

40、戒煙成功率。（2）控制職業(yè)性或環(huán)境污染。針對(duì)職業(yè)暴露，建 議患者在條件許可時(shí)避免持續(xù)暴露于潛在的刺激物中。有效的通風(fēng)、無污 染爐灶和類似的干預(yù)措施有助于減少燃料煙霧暴露。減少室內(nèi)外空氣污染 的暴露需要公共政策支持、地方和國家資源投入、生活習(xí)慣改變和患者個(gè) 人保護(hù)等。（三）藥物治療1 .支氣管舒張劑：支氣管舒張劑是慢阻肺的基礎(chǔ)一線治療藥物，通過松弛氣 道平滑肌擴(kuò)張支氣管，改善氣流受限，從而減輕慢阻肺的癥狀，包括緩解 氣促、增加運(yùn)動(dòng)耐力、改善肺功能和降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。與口服藥物相比， 吸入制劑的療效和安全性更優(yōu)，因此多首選吸入治療。主要的支氣管舒張 劑有02受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及甲基黃瞟呤類藥

41、物，可根據(jù)藥物作用 及患者的治療反應(yīng)選用。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制及作用時(shí)間的藥物可以增 強(qiáng)支氣管舒張作用，更好改善患者的肺功能與健康狀況，通常不增加不良 反應(yīng)。（1）B2受體激動(dòng)劑：B 2受體激動(dòng)劑分為短效和長效兩種類型。短 效02受體激動(dòng)劑（short-acting beta2-agonist , SABA ）主要有特布他 林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常見劑型為加壓定量吸入劑。主要用于按需緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用維持治療的效果不如長效支氣管舒張劑。長效02受體激動(dòng)劑(long-acting beta2-agonist ，LABA)作用時(shí)間持續(xù) 12 h以上，較SABA更好的持續(xù)擴(kuò)張小氣道，改善

42、肺功能和呼吸困難癥狀， 可作為有明顯氣流受限患者的長期維持治療藥物 79，82,83,84。 早期應(yīng)用于臨 床的藥物包括沙美特羅(salmeterol)和福莫特羅(formoterol ),其中 福莫特羅屬于速效和長效0 2受體激動(dòng)劑。近年來新型LABA起效更快、作 用時(shí)間更長，包括茚達(dá)特羅(indacaterol )、奧達(dá)特羅(oladaterol )和 維蘭特羅(vilanterol )等。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：總體來說，吸入0 2受體 激動(dòng)劑的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服劑型。相對(duì)常見的不良反應(yīng)有竇性心動(dòng)過速、 肌肉震顫(通常表現(xiàn)為手顫)、頭暈和頭疼。不常見的有口咽部刺激。罕 見的不良反應(yīng)有心律失常

43、、異常支氣管痙攣以及心力衰竭人群的氧耗增加， 與嚷嗪類利尿劑聯(lián)用可能出現(xiàn)低鉀血癥。文獻(xiàn)報(bào)道LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有較好的安全性，合并心血管疾患的穩(wěn)定期慢阻肺患 者無需更改吸入劑類型。(2)抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物通過阻斷M1和m3膽堿受體，擴(kuò)張氣道平滑肌，改善氣流受限和慢阻肺的癥狀，可分為 短效和長效兩種類型。短效抗膽堿能藥物(short-acting antimuscarinic , SAMA )主要品種有異丙托漠銨(ipratropium )。長效抗膽堿能藥物 (long-acting antimuscarinic antagonist , LAMA )能夠持久的結(jié)合

44、M3受體，快速與M2受體分離，從而延長支氣管擴(kuò)張作用時(shí)間超過 12 h , 新型LAMA作用時(shí)間超過24 h，常用LAMA包括嘎托漠銨(tiotropium )、 格隆漠銨(glycopyrronium )、烏美漠銨(umeclidinium )和阿地漠銨(aclidinium bromide )等。LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA，長期使用可以改善患者癥狀及健康狀態(tài)，也可減少急性加重及住院頻率77, 103,104,105。一項(xiàng)在我國開展的臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于沒有癥狀 或僅有輕微癥狀的早期慢阻肺患者，使用嚷托漠銨可顯著改善肺功能及生 活質(zhì)量。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：總體來說，吸

45、入抗膽堿能藥物的不良反應(yīng) 比較少見，報(bào)道的不良反應(yīng)中常見的有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相關(guān) 的支氣管痙攣、頭痛、頭暈。少見的有尊麻疹、閉角型青光眼、心率加快。 罕見的有過敏性反應(yīng)（舌、唇和面部的血管性水腫）、眼痛、瞳孔散大、 心悸、心動(dòng)過速、喉痙攣、惡心及尿潴留。（3）茶堿類藥物：茶堿類藥物 可解除氣道平滑肌痙攣，在我國慢阻肺治療中使用較為廣泛。緩釋型或控 釋型茶堿口服12次/d可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿藥物濃度，對(duì)治療穩(wěn)定期慢阻 肺有一定效果。低劑量茶堿在減少急性加重方面尚存在爭(zhēng)議。茶堿聯(lián)合 LABA對(duì)肺功能及呼吸困難癥狀的改善效果優(yōu)于單獨(dú)使用LABA。但對(duì)于接受ICS治療的慢阻肺急性加重高?；颊撸?/p>

46、與安慰劑相比，加用低劑量茶堿 不能減少患者1年內(nèi)急性加重次數(shù)。不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)與個(gè) 體差異和劑量相關(guān)，常見的有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、胸痛、失眠、興 奮、心動(dòng)過速、呼吸急促。過量使用可出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者可引起呼吸、 心跳驟停。由于茶堿的有效治療窗小106，112，必要時(shí)需要監(jiān)測(cè)茶堿的血藥 濃度，當(dāng)血液中茶堿濃度5 mg/L即有治療作用；15 mg/L時(shí)不良反應(yīng) 明顯增加。茶堿與多種藥物聯(lián)用時(shí)要警惕藥物相互作用。2 .吸入糖皮質(zhì)激素：慢阻肺穩(wěn)定期長期單一應(yīng)用ICS治療并不能阻止 FEV1的降低趨勢(shì)，對(duì)病死率亦無明顯改善；因此不推薦對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者使用單一 ICS治療。在使用1種或

47、2種長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上可以考慮聯(lián)合ICS治療。慢阻肺對(duì)ICS復(fù)合制劑長期吸入治療的反應(yīng)存在異質(zhì) 性，外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于指導(dǎo) ICS的選擇，但目前尚缺乏外周血 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)中國慢阻肺人群 ICS治療的研究。對(duì)于穩(wěn)定期患者在 使用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上是否加用ICS，要根據(jù)癥狀和臨床特征、急性加重 風(fēng)險(xiǎn)、外周血嗜酸粒細(xì)胞數(shù)值和合并癥及并發(fā)癥等綜合考慮，詳見表 6。表6穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）患者吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）使用建議推薦使用（存在下列因素之一）考慮使用（存在下列因素之一）不推薦使用（存在下列因素之 一）1.有慢阻肺急性加重住院史和（或）2次/年中度急性加重1

48、.有每年1次中度急性加重1.反復(fù)發(fā)生肺炎2.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)300個(gè)/川2.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為100300個(gè)/32.外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)100個(gè)/川3.合并支氣管哮喘或具備哮喘特征3.合并分枝桿菌感染注：在1種或2種長效支氣管舒張劑使用的基礎(chǔ)上考慮聯(lián)合 ICS治療不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：盡管總體而言ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低，但I(xiàn)CS有 增加肺炎發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生肺炎的高危因素如下：吸煙；年齡255歲；有急性加重史或肺炎史；體重指數(shù)25 kg/m 2 ;mMRC2分或 存在嚴(yán)重的氣流受限。其他常見的不良反應(yīng)有口腔念珠菌感染，喉部刺激、 咳嗽、聲嘶及皮膚挫傷。罕見的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（皮疹、尊

49、麻疹、血 管性水腫和支氣管痙攣）。非常罕見的有白內(nèi)障、高血糖癥、分枝桿菌感 染（包括結(jié)核分枝桿菌）、庫欣綜合征、消化不良及關(guān)節(jié)痛。3 .聯(lián)合治療：不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑聯(lián)合治療優(yōu)于單一支氣管舒張劑 治療。SABA聯(lián)合SAMA對(duì)肺功能和癥狀的改善優(yōu)于單藥治療。LABA和 LAMA聯(lián)合治療也可更好改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)等。目前已有多種LABA和LAMA聯(lián)合制劑，如福莫特羅/格隆漠銨、奧達(dá)特羅/嘎 托溴銨、維蘭特羅/烏鎂漠銨、茚達(dá)特羅/格隆漠銨。研究結(jié)果顯示，與單藥 治療比較，聯(lián)合治療能顯著改善患者肺功能，減少急性加重，也能改善呼 吸困難癥狀及健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。文獻(xiàn)報(bào)道，茚達(dá)特

50、羅/格隆漠銨(LABA+LAMA)能夠顯著減少慢阻肺患者的肺過度充氣，同時(shí)改善左心 室舒張末期充盈容積和心功能，證實(shí)可能存在心功能獲益。不同的支氣管 舒張劑聯(lián)用對(duì)急性加重的影響不同，可能與不同的研究設(shè)計(jì)入選人群標(biāo)準(zhǔn)、 研究藥物的種類、裝置、研究觀察時(shí)間等因素不同有關(guān)。ICS和LABA聯(lián)合較單用ICS或單用LABA在肺功能、臨床癥狀和健康狀態(tài)改善以及降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面獲益更佳。目前已有布地奈德 /福莫特羅、 氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅等多種 聯(lián)合制劑。一項(xiàng)真實(shí)世界的觀察性研究表明，對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2300個(gè)/3的急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者，使用ICS+LABA治

51、療相較于LAMA治療獲 益更佳。在ICS+LABA治療后仍然有癥狀的患者中，增加LAMA的三聯(lián)治療能顯著 改善肺功能及健康狀態(tài)，減輕癥狀，并能減少急性加重；且與單獨(dú)使用 LAMA或LABA+LAMA聯(lián)合治療比較，使用三聯(lián)治療的患者能獲得更好的 療效。若患者血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2 300個(gè)/3同時(shí)癥狀較為嚴(yán)重(CAT>20 分），可考慮使用ICS+LAMA+LABA治療，其較ICS+LABA有更好的臨床療效。此外，與LAMA單藥治療或LABA+LAMA、ICS+LABA聯(lián)合治療 比較，三聯(lián)治療能顯著降低患者病死率。目前國內(nèi)有布地奈德 /富馬酸福莫 特羅/格隆漠銨和糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂漠

52、銨2種三聯(lián)制劑。4 .給藥途徑和吸入裝置選擇和吸入前準(zhǔn)備（圖 3,表7）：慢阻肺吸入裝置 的個(gè)體化選擇需要綜合考慮患者的健康狀態(tài)、使用裝置的能力、最大吸氣 流速、手口協(xié)調(diào)操作能力、可及性、價(jià)格等各方面因素，其中以患者使用 裝置的能力、吸氣流速和手口協(xié)調(diào)操作能力為最重要的影響因素。對(duì)于有 足夠的吸氣流速（吸氣峰流速2 30 L/min ），且手協(xié)調(diào)好的患者可選擇 DPI、pMDI （包括傳統(tǒng)pMDI和共懸浮pMDI）或SMI中任一種裝置；手 口協(xié)調(diào)不佳的患者吸入裝置推薦次序依次為DPI、pMDI+儲(chǔ)物罐、SMI。對(duì)于吸氣流速不足（吸氣峰流速30 L/min ）,手口協(xié)調(diào)好的患者吸入裝置 推薦次序

53、依次為SMI、pMDI;手口協(xié)調(diào)不佳患者吸入裝置推薦次序依次為 pMDI+儲(chǔ)物罐、SMI、霧化器；需機(jī)械通氣的患者吸入裝置推薦次序依次 為霧化器、pMDI或SMI。圖3吸入裝置的個(gè)體化選擇路徑表7國內(nèi)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常用吸入治療藥物匯總藥物名稱吸入劑類型起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）霧化制劑再受體激動(dòng)劑短效冉受體激動(dòng)劑（SABA）左旋沙丁胺pMDI1368V醇沙丁胺醇pMDI13467特布他林pMDI13467長效b2受體激1 動(dòng)劑（LABA）茚達(dá)特羅DPI<524抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物（SAMA）異丙托澳銨pMDI5687長效抗膽堿能藥物（LAMA）睡托澳銨DPI, SM

54、I<3024格隆澳銨DPI<524LABA+LAMA福莫特羅/格隆澳銨pMDI<512茚達(dá)特羅/格隆澳銨DPI<524維蘭特羅/烏鎂澳銨DPI51524奧達(dá)特羅/睡托澳銨SMI<524LABA+吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）福莫特羅/布地奈德DPI1312福莫特羅/倍氯米松pMDI1312沙美特羅/氟替卡松pMDI, DPI153012維蘭特羅/糠酸氟替卡松DPI161724ICS+LABA+LAMA布地奈德/富馬酸福莫特羅/格隆澳銨pMDI<512糠酸氟替卡松/維蘭特羅/烏鎂澳銨DPI61024注：pMDI為壓力定量氣霧劑；DPI為干粉吸入劑；SMI為軟霧吸入

55、劑應(yīng)用吸入藥物治療時(shí)，考慮到慢阻肺患者存在黏液過度分泌，可能阻塞小 氣道，影響藥物顆粒進(jìn)入小氣道效應(yīng)部位。因此在吸入治療前，可酌情進(jìn) 行氣道廓清，有利于藥物進(jìn)入效應(yīng)部位。這種情況下，建議吸入藥物前主 動(dòng)咳嗽，如有痰聲，需要清除痰液后再吸入藥物、避免吸入藥物被痰液帶 出無法發(fā)揮藥效。5.初始治療方案推薦：穩(wěn)定期慢阻肺患者初始治療方案見圖 40A組：1種 支氣管舒張劑（短效或長效）；B組：1種長效支氣管舒張劑；若患者CAT>20 分，可考慮使用LAMA+LABA聯(lián)合治療；C組：LAMA或ICS+LABA ； D 組：根據(jù)患者的情況選擇LAMA或LAMA+LABA 或ICS+LABA 或 IC

56、S+LAMA+LABA。若CAT>20分，推薦首選雙支氣管舒張劑聯(lián)合治療。對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2 300個(gè)/3或合并哮喘的患者首先推薦含ICS的聯(lián) 合治療。圖4慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期初始治療推薦6.慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程：對(duì)所有慢阻肺患者，都應(yīng)建立評(píng) 估-回顧-調(diào)整長期隨訪的管理流程。給予初始治療后，應(yīng)注意觀察患者對(duì) 治療的反應(yīng)，重點(diǎn)評(píng)估呼吸困難和急性加重發(fā)生情況是否改善，然后根據(jù) 情況調(diào)整治療方案（圖5）。在調(diào)整藥物治療前，需要評(píng)估患者的吸入技術(shù)、 用藥依從性和其他非藥物治療方法（包括肺康復(fù)和自我管理教育），識(shí)別 任何可能影響治療效果的因素并加以調(diào)整，考慮或升級(jí)、或降級(jí)、或更換 吸入裝置及藥物，然后重復(fù)以上回顧-評(píng)估-調(diào)整管理流程。如果起始治 療的效果較好，則維持原治療方案。如果起始治療的療效不佳，則先考慮 其療效不佳是呼吸困難沒有改善還是急性加重發(fā)生率仍較高，然后針對(duì)性 調(diào)整治療方案（圖5）。圖5慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期藥物治療的隨訪及流程在以改善呼吸困難為治療目標(biāo)的隨訪路徑中，應(yīng)注意以下方面：（1）對(duì)于使用LAMA或LABA單藥治療仍存在呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限的患者，推薦升 級(jí)至LABA+LAMA ；如果升級(jí)后呼吸困難或運(yùn)動(dòng)受限未改善，可考慮更換 吸入裝置或藥物。（2）對(duì)于使用I