【精選】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-精心整理

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.ACR（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)，1987）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）晨僵，持續(xù)至少1小時(shí)。（2）至少三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、 腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個(gè)。（3）手關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié)，或掌指關(guān)節(jié)，或腕關(guān)節(jié)。（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)不要求完全對(duì)稱）。（5）皮下結(jié)節(jié)。（6） RF陽性（所用方法在正常人的檢出率5%）。（7）手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。注：表中1-4項(xiàng)必須持續(xù)超過6周，符合表中7項(xiàng)中至少4項(xiàng)者可診斷為

2、RA。 但是，不除外符合標(biāo)準(zhǔn)者合并另一種疾病的可能性。2.國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂，1988）：癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛（單發(fā)者 須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上），晨僵。體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可 有皮下結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF （類風(fēng)濕因子）陽性，ESR （血沉）多增快。X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見。對(duì)具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可 診斷。并有如下分期：早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動(dòng)受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及 骨質(zhì)疏松。

3、中期：部分受累關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄 及不同程度骨質(zhì)腐蝕。晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強(qiáng)直，活動(dòng)困難， X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。3. ACR/EULAR （美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)，2010）新標(biāo)準(zhǔn)：荒節(jié)受.累得分35分）血清學(xué)（至少需要1條）得分分）1個(gè)大關(guān)景aRFfflACFA均陰性02 To個(gè)大關(guān)節(jié)1RF和，或ACRA低滴度陽性21 個(gè)小關(guān)節(jié)伴或不伴大關(guān)節(jié)曼黑2RF荊或ACFA高滴度選過正常值3倍以上）陽性34-1G個(gè)小美節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受弼）3下1。個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）ZA5急性時(shí)相反應(yīng)物（至少需要1條）my3豹攏狀持續(xù)時(shí)間得

4、分91分）GRP和ESR均正常0嚙周0CRP或ESR蟒高1望同1總得分6分以上可確診RA。注：名詞解釋：受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評(píng)價(jià)時(shí)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)但不包括DIP、 第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)大小的定義：中大關(guān)節(jié)指肩、肘、膝、髖、 踝；小關(guān)節(jié)指MCP、PIP、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5及腕；滴度的定義： 高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中至少1項(xiàng)高于正常上線3倍或以上；低滴度陽 性指RF或抗CCP抗體中至少1項(xiàng)高于正常上線但不超過正常上線3倍.二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：目前并沒有統(tǒng)一的評(píng)估方案，因此可以說對(duì)疾病的活動(dòng)性也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 來加以衡量，但是總的原則是一致的，即炎癥程度、骨侵蝕的加劇和功能的快速

5、 減低均提示病情處于活動(dòng)狀態(tài)。RA的活動(dòng)性是表示某一時(shí)間點(diǎn)上疾病發(fā)展的速 度。臨床上，RA的活動(dòng)性既可以反應(yīng)在關(guān)節(jié)腫痛、血沉增快、CRP水平升高等提 示急性 炎癥的指標(biāo)上，又可以通過影像學(xué)資料、患者的功能情況的變化進(jìn)行估 測(cè)。當(dāng)前，關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和患者問卷調(diào)查四種類型的評(píng)價(jià) 方法廣泛應(yīng)用于RA患者的療效評(píng)估。這四種類型的評(píng)價(jià)方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，因 此，通常將這些評(píng)價(jià)方法集中在一起對(duì)RA患者進(jìn)行評(píng)估。比如:美國風(fēng)濕病學(xué) 會(huì) （The American College of Rheumatology，ACR）核心評(píng)分和疾病活動(dòng)指數(shù) （disease activity score，

6、DAS）等。1. ACR20/50/70:ACR20的定義：患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個(gè)數(shù)（28個(gè):PIP,MCP，腕，肘，肩和膝）有20%的改善以及下列5項(xiàng)參數(shù)中至少3項(xiàng)有20%的改善：1、患者對(duì)疼痛的自我評(píng)價(jià)(VAS)；2、患者對(duì)目前疾病總體狀況的自我評(píng)價(jià)(VAS)；3、醫(yī)生對(duì)患者疾病總體狀況的評(píng)分(VAS)；4、健康評(píng)估問卷(HAQ)；5、急性期反應(yīng)物(ESR、CRP)。ACR 50、ACR70采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50%及70%的提高。2 .疾病活動(dòng)度指數(shù)(DAS28計(jì)算法)：A對(duì)28個(gè)關(guān)節(jié)(PIP. MCP,腕,肘,肩和膝)腫痛數(shù)進(jìn)行評(píng)估 ADAS28>3.2為活動(dòng),>5.

7、1高度活動(dòng). <2,6緩解病情改善的評(píng)由»治療反應(yīng)良好：A DAS28> L2；A 治療反應(yīng)一般：0. 6<A DAS28<=1. 2>治療無反應(yīng)： DAS28 <= 0. 6DAS26(4)=(0.56*s.qrt (t28) + 0. 29+sqrt+ CL 肛nESR + 0, 0b1*CHDAS2B13) = 0r&&*sort (t2S)4 0, 28+sort (sw2G) + 0. 7QLn(ESR 1*1, 06 + 0. 16DAS26H7RF (4) = 0. 56*sqrt (TJC2S) + 0, 23*s&

8、lt;irt(SJC2S) + 0. 36*ln(CRP+l) + 口 014嗎I + 0.DAS2S-CRF(3)= 0. 56*sqrt (TJC23)+ Q. 28*Sqrt(SJC20) + 0. 36*ln(CRP+l) * L. 10 + L 153 .Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)：這個(gè)指數(shù)記錄各關(guān)節(jié)壓痛級(jí)別的總和。關(guān)節(jié)記分與關(guān)節(jié)大小無關(guān)，這是由于 Ritchie及其同事制定本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)認(rèn)為在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中小關(guān)節(jié)受累的幾率和程 度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大關(guān)節(jié)，并且本指數(shù)旨在評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度的改變，少數(shù)大關(guān)節(jié)疼痛 減輕并不表明比相同數(shù)量的小關(guān)節(jié)疼痛減輕改善更多。為了更客觀地評(píng)價(jià)疼痛 程度，本指數(shù)采取了 3級(jí)

9、疼痛分級(jí)，即壓痛(tender)、壓痛伴畏縮(tenderand winced)以及壓痛、畏縮和躲避(tenderwinced and withdrew),分別記1分、 2分和3分。積分減少代表癥狀的改善。Ritchie指數(shù)與影像學(xué)的結(jié)果相關(guān)，低 指數(shù)者侵蝕較輕。(見表47 一 4)整47 7R岫軀指數(shù)美節(jié)（。如壓瓶（1分）壓痛伴世縮壓斷、段縮稱睇吐3分）總分&, F 頜關(guān)節(jié)(lenpoionLaiidiibutBr joint)頸椎3而力b）圉鎖關(guān)節(jié)f SiLemccirt&&卜j如1） 周峰頓骨".美節(jié)（flcrumio- cJauKular）府,關(guān)節(jié)gh

10、ouklere）左右.腫美節(jié)（曰加W5左右腌關(guān)節(jié).（wristaj左右掌拼關(guān)節(jié)（MCP joint）定tf近端指間關(guān)節(jié)（尸EPgim）左右膝關(guān)節(jié)（kntts）左右攝美節(jié)4世忘）左.右距跟關(guān)節(jié)wlocaJcBneaE jctnLs）左右中船骨關(guān)節(jié)（m；JtAtsfll jdinr.s）左右肪鼠美背（MTF jflht）左右總分4 .Lansbury關(guān)節(jié)指數(shù)：由Lansbury及其同事們?cè)?956年發(fā)表，其主要依據(jù)是根據(jù)各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟 骨的面積確定各關(guān)節(jié)的指數(shù)。他們通過稱量覆蓋骨骼上關(guān)節(jié)軟骨原先占據(jù)面積的 鋁箔的重量獲得了相對(duì)準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)指數(shù)，見表47 一 6。霆47 - 6 Lansbury關(guān)節(jié)瓶數(shù)

11、上肢(Upper extrenity)輪敏每個(gè)西端指向關(guān)節(jié)(Esch FtmLnfi mierphAL&ngesl jgim)1國個(gè)近端指 M 關(guān)節(jié)X E恥h pro&iid 1 interphalaTRcai joint)2每個(gè)掌指關(guān)節(jié)Each m.eiscfiirpophftLHrige*l5得個(gè)腕掌關(guān)節(jié)(Each carportifttacaipEil juin，j4舉甘同美書橫植面積fTnniisuRnie苑止rcarMNew ）15魔關(guān)節(jié)（WriRt）as肘美苗（Ehml52朝關(guān)節(jié)!Sh叫仙E45肩鉞關(guān)節(jié)（AbQ（m口cEwicular）4胸硬關(guān)節(jié)（SicnRtLav

12、ku：lar）32盟 FSft關(guān)節(jié)(TernportHiiflidibjkr)4下隨(Luwdr entrmity)每個(gè)遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)C&fh temainsl in.rrphalsnRpa|倒加）0.5第一近端趾間關(guān)節(jié)(F+rst picxjinal inEErphjilangcal jciLnt)3余F的全部近端St間美節(jié)投力就麗陰proKimal intcrphfilftngcaL joints）1第 j跖趾關(guān)節(jié)Fim忙ELarsuph4angtM joLnl)&指效余節(jié)的全部跖趾美 1( Rems in ing metsttsirsr平 Flh 山：j 戒 tiu)5明跖

13、關(guān)節(jié)面積(T-arsotnelatarsal joinl area 25跖骨間關(guān)書橫栽面積F國力setw inlertiirsnl jdtrtC. Reb.J32距舟跟關(guān)節(jié)丁 alcn仙詁面上calcaneociJbaid)21距跟關(guān)節(jié)Talocakanea!)1H理箋號(hào)CAnkM35膝關(guān)節(jié)及糊骨f Krree with paudL)|Q4強(qiáng)關(guān)邙丹川82計(jì)算疾病程度的時(shí)候，將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“”， 這樣就得到了代表關(guān)節(jié)受損程度的一個(gè)百分比。這個(gè)百分?jǐn)?shù)對(duì)于估計(jì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎病人的疾病進(jìn)展情況(spread)有效，在發(fā)病初期也可N代表疾病的活動(dòng)性，但 大于關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率。而

14、隨著疾病的進(jìn)展，關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限的發(fā)生率會(huì)逐 漸 超過這個(gè)值。如果希望將關(guān)節(jié)炎癥程度以及畸形程度考慮在內(nèi)，則評(píng)估就變 得相對(duì)復(fù)雜。依靠影像學(xué)方法等可以較準(zhǔn)確地確定關(guān)節(jié)受損程度，但操作上比較 麻煩。通過研究，Lansbury及其同事認(rèn)為可以將癥狀粗略地分為4級(jí)(表47-7)， 而具體到一個(gè)病人時(shí)分類只能依靠臨床醫(yī)生的分析以及經(jīng)驗(yàn)。裹47-7 Lansbury美中癥狀分跟l班If犯Iff技rm關(guān) 節(jié)微小口島-1輕度26% -f中等51拈一1嚴(yán)重76% -25%)外%)75%)峭隔每個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(Each wmiLniBl inierptuilAnneal iodnt)隊(duì)20.50.7I莓個(gè)近端

15、指網(wǎng)關(guān)節(jié)"(E&ch pioximfil LntErphE.lan.ged >oint)0-51LS2每個(gè)掌指關(guān)節(jié)Edch melamrpophal亂ngeaE joint)L.32.5355留個(gè)腕掌關(guān)節(jié)7 工白eh wpomemtEirpaJ joiin)1234革骨間關(guān)節(jié)橫 JBi面枳fintercHipai joifn area)377511.21.5.3.77-5il.215骯關(guān)節(jié)EEEbuw)13263932府美節(jié)( Shouldtr)11223345肩鎖關(guān)節(jié) 1t Acwmilclavioileir)t234胸像關(guān)節(jié) f Sternoclavicular)3

16、69£218 下瓶關(guān)節(jié)(T史 mpDEmimcHbuloar)12A每個(gè)遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)Exch lerminai intgrp卜汽如i*虱joqnt)0.10.20.30.3案一近端趾陶美節(jié)( First proximal interph足ngd joint)必71.52.23每個(gè)余手的近端趾間關(guān)節(jié)(EtJch rrmaininjj P】P)0.2n.50.7I第一跖趾關(guān)軍'(Firm mRH豺QpbfllMRMt joint)146$每個(gè)余下的跖趾關(guān)甘(以隔remsiniofi MTP)1.32.53.S5全部朗跖關(guān)節(jié)面枳 f Tarsometatarsal joint ar

17、ea togecher)612IS25跖慢間笑節(jié)橫截面積(Transvaise interunal joint area)3$y12距舟跟關(guān)節(jié)calcs neoriiboid)5ID1321距跟美節(jié)(TairKaLcanea)4.5g13.518踝美節(jié)"(AjikH民71725.735膝關(guān)節(jié)風(fēng)展骨w汕265278104旗美肌Hip)20416282計(jì)算疾病程度的時(shí)候，同樣將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以 “”，得到代表關(guān)節(jié)受損程度的百分比。5 .Thompson 指數(shù)：Thompson及其同事經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)以下指數(shù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的C反應(yīng)蛋白 （CRP）最為符合。該指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于

18、:依關(guān)節(jié)面積考慮權(quán)重；分級(jí)時(shí)必須同時(shí) 有疼痛和腫脹；除外難以測(cè)量腫脹的關(guān)節(jié)（頸椎，肩關(guān)節(jié)和骸關(guān)節(jié)）。Thompson 指數(shù)，使用的關(guān)節(jié)較少，每個(gè)關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)其數(shù)量系數(shù)以表示關(guān)節(jié)的面積，這樣可以 更準(zhǔn)確地顯示滑膜受累的多少。（見表47-8）襲- X 1'hampMtn 幅數(shù)關(guān) 節(jié)收至山子源府和腫強(qiáng)的程應(yīng)忌務(wù)（與關(guān)節(jié)面積相關(guān)】權(quán)甫一工評(píng)分朋美節(jié)左48右4日飄美節(jié)左32行32掌指美節(jié)分開計(jì)霽）左5右5近端指間關(guān)節(jié)1分開ri算）左3右5展關(guān)節(jié)左95右95螺美第相32右32第r跖趾關(guān)節(jié)左8右8第2-5跖趾關(guān)節(jié)在5,亂56 .影像學(xué)評(píng)價(jià)：RA中的炎癥性病變可以反應(yīng)在紅、腫、熱、痛及觸痛等表現(xiàn)上。然而，關(guān) 節(jié)侵蝕并不一定伴有明顯的炎癥表現(xiàn)，例如，足部受累發(fā)