首次病程記錄

1、 姓名： 何仕宗 性別：男 年齡：48歲 身份證號(hào)碼：5123232014-4-1 5 15：00 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、中年男性。腎功能不全（尿毒癥期），維持性血液透析6+月。2、病程長(zhǎng)，起病緩慢?；颊哂?013年10月因四肢水腫到南川人民醫(yī)院住院治療，診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期） ”?；颊邽檫M(jìn)一步診療到新橋醫(yī)院就診，診斷為“1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性貧血 尿毒癥性心肌病”，并行行“左橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)”，術(shù)后在南川人民醫(yī)院維持性血液透析治療3次/周至今。因自身原因，要求在我院門(mén)診維持性血液透析治療2次/周。3、查體：T36.2 P 70次/分 R18次/分 BP

2、 130/80mmHg步入病房，神清神可，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。雙瞳等大等圓約0.2cm，光敏?？诖轿⒔C，咽部無(wú)充血，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界臨界大，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝頸征（）。肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分。左前臂可見(jiàn)約3com手術(shù)痕，可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫。4、輔助檢查：2014-04-14我院腎功：BU18.5mmol/L、Cr1265.4umol/L、UA479.8umol/L ；血常規(guī)：WBC5.91×109 /L N71.0

3、RBC2.85×1012 /L HGB97g/L PLT159×109 /L； 初步診斷： 1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性貧血 腎性營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥性心肌?。?2、左橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后。 診斷依據(jù)： 1、慢性腎功能不全（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性貧血 腎性營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥性心肌病；依據(jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，起病隱匿；查體：BP130/80mmHg，患者在南川人民醫(yī)院維持性血液透析6+月至今，我院腎功、血常規(guī)支持；故診斷明確； 2、左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；依據(jù)：患者于2013年10月在新橋醫(yī)院行“左橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”， 并維持性血液透析6+月。查體：左前臂可見(jiàn)

4、約3com手術(shù)痕，可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音響亮。故診斷明確； 鑒別診斷：患者病情診斷明確，無(wú)需鑒別診斷。 結(jié)合病史、體征及相關(guān)檢查，評(píng)估病情，擬定診療計(jì)劃：1、 三級(jí)護(hù)理，病重；2、 低鹽、低脂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；3、 必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；4、 給予骨化三醇促進(jìn)鈣的吸收，維持性血液透析治療3次/周，其中1次為血液透析濾過(guò)。5、完善相關(guān)輔查檢查。 唐娜2014-1-3 9：00 醫(yī)患溝通記錄患者李秀芬，女，71歲，因“維持性血液透析7月”于2014-1-3來(lái)我院要求繼續(xù)血液透析治療?；颊?月前在新橋醫(yī)院明確診斷為“1、慢性腎小球腎炎；慢性腎功能衰竭；腎性貧血；腎性營(yíng)養(yǎng)不良；尿毒癥

5、性心肌病；全心衰”?；颊叻祷啬洗▍^(qū)人民醫(yī)院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后在南川區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診維持性血液透析治療7月?，F(xiàn)診斷明確：1、慢性腎小球腎炎；慢性腎功能衰竭；腎性貧血；腎性營(yíng)養(yǎng)不良；尿毒癥性心肌?。?、左橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后。向患者家屬交代病情：患者病情診斷明確，病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，并且毒素侵犯全身各系統(tǒng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥，建議維持性血液透析治療2-3次/周，堅(jiān)持降血壓及監(jiān)測(cè)血壓治療，堅(jiān)持糾正貧血及對(duì)癥等治療，患者在透析期間隨時(shí)可能發(fā)生：1、心衰；2、休克；3、感染、發(fā)熱；4、心律失常；5、心絞痛；6、呼吸心跳驟停；7、失衡綜合癥；8、高血壓；9、低血壓；10、栓塞；11、過(guò)敏反應(yīng)；12

6、、合并腦出血；13、管路堵塞；14、猝死等意外。囑患者低鹽低脂飲食，限鹽限水，防受涼、勞累、過(guò)激、過(guò)怒、輸液過(guò)快、用力排便、用力咳嗽等誘發(fā)和加重心臟負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)性出現(xiàn)。患者及家屬了解病情后因自身原因要求血液透析治療1次/周，告知患者及家屬血液透析1次/周，治療劑量完全不夠，會(huì)導(dǎo)致各種毒素清除不充分，加速各臟器功能衰竭，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，患者家屬了解情況后仍堅(jiān)持血液透析1次7/周，并自行承擔(dān)相應(yīng)后果，簽字為證。患者家屬簽字：關(guān)系：聯(lián)系電話：簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 醫(yī)師簽名：孫小燕南川宏仁醫(yī)院門(mén)診觀察病歷姓名：崔信祿性別：男年齡：63歲職業(yè)：居民單位地址：南川大觀藥物過(guò)敏史：無(wú)病歷摘要（病史、體

7、征、輔助檢查） 主訴：反復(fù)中上腹不適10+年，加重伴身軟乏力5天。 病史:既往明確診斷慢性支氣管炎及慢性胃炎10+年，10天前患者再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予頭孢哌酮+左氧氟沙星治療1周，患者咳嗽、咳痰、呼吸困難基本緩解，但出現(xiàn)中上腹不適，飲食差、身軟乏力，經(jīng)休息后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。 查體：桶狀胸，心無(wú)特殊陽(yáng)性體征，中上腹壓之不適。 輔查：門(mén)診血常規(guī)：正常；電解質(zhì)：正常；血糖4.97mmol/L，腎功： BU5.4mmol/L、Cr111.6umol/L、UA 393.8umol/L 磷 1.18mmol/L；鈣2.59mmol/L；鎂0.93mmol/L。 門(mén)診診斷：1、慢性胃炎

8、；2、慢性支氣管炎，肺氣腫；處置意見(jiàn)：1、 休息，進(jìn)食易消化食物；2、 生理鹽水100ml+泮托拉唑鈉40mg 靜滴；3、 18-氨基酸250ml 靜滴；4、 5%葡萄糖水250ml+水溶性維生素1支 靜滴；5、門(mén)診隨訪； 醫(yī)師：孫小燕注：此病歷每月送醫(yī)務(wù)科存檔備查 2013-11-14姓名： 胡先友 性別：男 年齡：33歲 身份證號(hào)碼：2014-4-21 15：00 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、中年男性。腎功能不全（尿毒癥期），維持性血液透析1+年。2、病程長(zhǎng)，起病緩慢。患者于2012年12月因四肢水腫到廣州市人民醫(yī)院就診，被診斷為“慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，尿毒癥性心

9、肌病”，給予腹膜透析置管術(shù)后行腹膜透析治療。2013年4月因腹膜透析置管處腹壁裂開(kāi)到新橋醫(yī)院就診，給予拔除腹膜透析導(dǎo)管，行頸內(nèi)靜脈置管后血液透析治療，當(dāng)月返回南川區(qū)人民醫(yī)院行左側(cè)橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)。之后患者長(zhǎng)期在南川區(qū)人民醫(yī)院門(mén)診血液透析治療。現(xiàn)因自身原因，要求在我院門(mén)診維持性血液透析治療3次/周。3、查體：T36.7 P 80次/分 R19次/分 BP 220/120mmHg步入病房，神清神可，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。雙瞳等大等圓約0.2cm，光敏?？诖轿⒔C，咽部無(wú)充血，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界臨界大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，

10、全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝頸征（）。肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分。左前臂可見(jiàn)約3com手術(shù)痕，可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫。4、輔助檢查：2014-04-21我院腎功：BU16.9mmol/L、Cr1217.5umol/L、UA518.7umol/L ；血常規(guī)：WBC7.38×109 /L N70.8 RBC4.89×1012 /L HGB151g/L PLT216×109 /L； 初步診斷： 1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥性心肌??； 2、左橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后。 診斷依據(jù)： 1、慢性腎

11、功能不全（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性營(yíng)養(yǎng)不良 尿毒癥性心肌?。灰罁?jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，起病隱匿；查體：BP220/120mmHg，患者在南川人民醫(yī)院維持性血液透析1+年至今，我院腎功、血常規(guī)支持；故診斷明確； 2、左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；依據(jù)：患者于2013年4月在南川區(qū)人民醫(yī)院行“左橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”， 并維持性血液透析1+年。查體：左前臂可見(jiàn)約3com手術(shù)痕，可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音響亮。故診斷明確； 鑒別診斷：患者病情診斷明確，無(wú)需鑒別診斷。 結(jié)合病史、體征及相關(guān)檢查，評(píng)估病情，擬定診療計(jì)劃：5、 三級(jí)護(hù)理，病重；6、 低鹽、低脂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；7、 必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度

12、監(jiān)測(cè)；8、 給予骨化三醇促進(jìn)鈣的吸收，維持性血液透析治療3次/周，建議其中1次為血液透析濾過(guò)。5、完善相關(guān)輔查檢查。 孫小燕姓名：李學(xué)容 性別：女 年齡：58歲 身份證號(hào)碼：2014-4-28 15：00 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、中老年女性。診斷為2型糖尿病，腎功能不全（尿毒癥期），維持性血液透析1月。2、病程長(zhǎng)，起病隱匿?；颊哂?013年9月出現(xiàn)口渴、多飲到南川博愛(ài)醫(yī)院就診，檢查空腹血糖明顯升高達(dá)15-16mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予住院治療，具體治療方案不詳細(xì)。患者于2013年10月到南川區(qū)人民醫(yī)院就診，監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在4-8mmol/L之間，血肌酐波動(dòng)在400-500um

13、ol/L，血壓升高，具體數(shù)據(jù)不詳細(xì)，診斷為“2型糖尿病，慢性腎功能不全，腎性貧血，腎性高血壓”，給予口服降血糖、降血壓藥物種類，具體用藥情況不詳。于2014-年2月患者出現(xiàn)氣喘、心累、氣促、雙下肢浮腫、身軟乏力，患者立即到南川區(qū)人民醫(yī)院住院治療，診斷為“2型糖尿病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，尿毒癥性心肌病，全心衰”，給予降血壓、降血糖、糾正心衰等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，但2014-4-2日再次出現(xiàn)氣喘、心累、氣促、雙下肢浮腫、身軟乏力，再次到南川區(qū)人民醫(yī)院住院治療，診斷為“2型糖尿病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，尿毒癥性心肌病，全心衰”，給予血液透

14、析治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于2014-4-13行左橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)?，F(xiàn)因自身原因，要求在我院門(mén)診維持性血液透析治療3次/周。3、查體：T36.4 P 80次/分 R20次/分 BP166/70mmHg步入病房，神清神可，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。雙瞳等大等圓約0.2cm，光敏?？诖轿⒔C，咽部無(wú)充血，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界臨界大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，肝頸征（）。肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，4次/分。左前臂可見(jiàn)約3com手術(shù)痕，可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音響亮。雙下肢輕度凹陷性水腫。4、輔助檢查：

15、2014-04-26我院腎功：BU8.1mmol/L、Cr282.4umol/L、UA148.6umol/L ；血常規(guī)：WBC4.75×109 /L N79.3 RBC2.45×1012 /L HGB77g/L PLT159×109 /L； 初步診斷： 1、2型糖尿病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，尿毒癥性心肌??； 2、左橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)后。 診斷依據(jù)： 1、2型糖尿病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），腎性貧血，腎性高血壓，尿毒癥性心肌??；依據(jù)：中老年女性，病程長(zhǎng)，起病隱匿；查體：BP166/70mmHg，患者在南川人民醫(yī)院確診并維持性血液透析1月至今，我院腎功、血常規(guī)支持；故診斷明確； 2、左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后；