食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書示范文本

1、食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書（示范文本）產(chǎn)品類別及申證單元 飲料（瓶裝飲用水） 企業(yè)名稱 全稱(應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照嚴(yán)格一致。蓋章，不蓋章、復(fù)印章無效）注冊(cè)地址 （與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記注冊(cè)的住所一致） 生產(chǎn)地點(diǎn)（具體生產(chǎn)地點(diǎn)的詳細(xì)地址，有多個(gè)的要全部列出）郵政編碼 ×××××× 聯(lián) 系 人 ××× 聯(lián)系電話 ×××××× 傳真 ×××××× 電子郵件 （申請(qǐng)企業(yè)沒有電子郵件的,可以不填） 申請(qǐng)日期 

2、5;××× 年 ×× 月 ×× 日國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局監(jiān)制填寫說明1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。2、該申請(qǐng)書用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁(yè)。3、企業(yè)名稱應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱相一致。4、產(chǎn)品名稱及其品種按照食品生產(chǎn)許可證實(shí)施細(xì)則或相應(yīng)審查細(xì)則的有關(guān)規(guī)定填寫。5、年總產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤(rùn)等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均按上年度填寫。6、企業(yè)提交食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提交以下材料： （1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、食品衛(wèi)生許可證、企業(yè)代碼證和企業(yè)負(fù)責(zé)人（法定代表人）身

3、份證復(fù)印件各一式三份； （2）企業(yè)廠區(qū)布局圖、生產(chǎn)工藝流程圖（需標(biāo)注關(guān)鍵設(shè)備和參數(shù)）各一份； （3）經(jīng)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門備案的企業(yè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)一份；（4）企業(yè)質(zhì)量管理文件一份；（5）需要提供的其他相關(guān)證明（如HACCP證書、進(jìn)出口衛(wèi)生注冊(cè)（登記）證、礦泉水開采許可證、取水許可證等一式三份）。7、該申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章，企業(yè)公章應(yīng)與工商行政管理部門核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱相一致。8、該申請(qǐng)書一式三份（公章復(fù)印無效）。質(zhì)檢總局、省局和市（地局）各存一份。9、該申請(qǐng)書用于首次許可證申請(qǐng)、期滿換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的企業(yè)名稱一致食品生產(chǎn)許可證編號(hào)首次申請(qǐng)企業(yè)不需填寫此項(xiàng)，期

4、滿換證申請(qǐng)時(shí)填寫；擴(kuò)項(xiàng)時(shí)應(yīng)填寫已取證產(chǎn)品類別和證書編號(hào)法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名及身份證號(hào)碼與營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致經(jīng)濟(jì)性質(zhì)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)有效期內(nèi)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)衛(wèi)生許可證編號(hào)有效期內(nèi)衛(wèi)生許可證編號(hào)企業(yè)代碼有效期內(nèi)企業(yè)代碼證編號(hào)建廠時(shí)間××企業(yè)總?cè)藬?shù)××專業(yè)技術(shù)人員數(shù)××占地面積×× 米2建筑面積×× 米2固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）××萬元流動(dòng)資金××萬元年產(chǎn)總值××萬元年銷售額××萬元年繳稅金額×

5、5;萬元年利潤(rùn)××萬元主導(dǎo)產(chǎn)品名稱瓶裝飲用水、瓶裝飲用礦泉水、果蔬汁飲料是否取得出口食品衛(wèi)生注冊(cè)證、登記證（證書號(hào)）否是，證號(hào)是否通過HACCP體系認(rèn)證、驗(yàn)證（證書號(hào)）否是，證號(hào)申報(bào)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱及其品種瓶裝飲用水(飲用天然礦泉水、飲用純凈水)××牌天然礦泉水，××牌飲用純凈水產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)瓶裝飲用水執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目總投資×× 萬元（注冊(cè)）商標(biāo)××批量投產(chǎn)時(shí)間××商標(biāo)注冊(cè)號(hào)××年設(shè)計(jì)能力（噸）申證產(chǎn)品生產(chǎn)線設(shè)計(jì)能力年實(shí)際產(chǎn)量（噸）申證產(chǎn)品上年度產(chǎn)量生產(chǎn)值申證產(chǎn)

6、品上年度產(chǎn)值 萬元年銷售額申證產(chǎn)品上年度銷售額萬元年繳稅額×× 萬元年利潤(rùn)×× 萬元質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門受理申請(qǐng)意見同意/不同意, 年 月 日（印章）審查結(jié)論符合/不符合出廠檢驗(yàn)方式自行檢驗(yàn)/委托檢驗(yàn)審查組長(zhǎng)：簽名年 月 日市（地）質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見同意/不同意。年 月 日（印章）省級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審定意見同意/不同意。年 月 日（印章）企業(yè)（集團(tuán)公司、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體）組織結(jié)構(gòu)企業(yè)組織結(jié)構(gòu)概述（應(yīng)采用組織機(jī)構(gòu)圖描述,并配以相應(yīng)文字簡(jiǎn)述企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層、質(zhì)量管理部門、生產(chǎn)部門、營(yíng)銷部門、采購(gòu)部門等企業(yè)內(nèi)部組織之間的關(guān)系。非獨(dú)立法人的，應(yīng)說明與所在母體組織之間的關(guān)

7、系。）序號(hào)分公司、生產(chǎn)廠點(diǎn)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照所在地生產(chǎn)場(chǎng)所所在地1××××××2××××××企業(yè)主要負(fù)責(zé)人員、工程技術(shù)人員一覽表序號(hào)姓名身份證號(hào)性別年齡職務(wù)職稱文化程度專業(yè)123王××李××張××*男男女394336總經(jīng)理銷售經(jīng)理質(zhì)檢主任工程師無工程師大學(xué)大專大專食品工程市場(chǎng)營(yíng)銷化學(xué)分析企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 (一)序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1234567與設(shè)備名稱一致粗濾設(shè)備多

8、介質(zhì)過濾器活性碳過濾器精濾設(shè)備5um精密過濾器超濾設(shè)備殺菌設(shè)備臭氧發(fā)生器紫外線環(huán)境殺菌系統(tǒng)瓶(桶)及蓋的清洗消毒設(shè)備自動(dòng)灌裝線中二氧化氯消毒設(shè)備瓶蓋消毒設(shè)備管道設(shè)備清洗消毒設(shè)施管道反沖洗設(shè)備車間空氣凈化設(shè)施空氣凈化間及系統(tǒng)自動(dòng)灌裝封蓋設(shè)備無菌灌裝設(shè)備1800×12001800×12005um ×3SPLUF-12050-AB8-ZWXGZP-240-11ARY-3BGZ65-50-125WGH-1000GZP-450-85B11111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)

9、車間生產(chǎn)車間廣州××水處理科技有限公司(中國(guó))廣州××科技有限公司(中國(guó))廣州××科技有限公司(中國(guó))北京××科技有限公司(中國(guó))北京××科技有限公司(中國(guó))北京××科技有限公司(中國(guó))深圳××食品機(jī)械有限公司深圳××食品機(jī)械有限公司深圳××食品機(jī)械有限公司浙江××凈化設(shè)備有限公司深圳××食品機(jī)械有限公司企業(yè)主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表 (二)序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)使用場(chǎng)所生

10、產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期8910燈檢設(shè)施生產(chǎn)日期和批號(hào)標(biāo)注設(shè)施打碼機(jī)去離子凈化設(shè)備(適用瓶裝飲用水,如離子交換、反滲透或蒸餾裝置等)RO膜反滲透水處理系統(tǒng)40W-3KX-AXPL-10T/H111完好完好完好生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間生產(chǎn)車間深圳××食品機(jī)械有限公司北京××印刷機(jī)械有限公司廣州××食品科技有限公司企業(yè)主要原材料、包裝材料一覽表序號(hào)名 稱規(guī)格型號(hào)年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別1234自來水PC飲用水桶聰明蓋二氧化氯消毒劑18.9L55.5±0.1m-PE2%90000噸12000只12000只1500kgGB

11、5749-1985QB2460-1999Q/L102-1998HG/T2777-1996××城市生活飲用水管網(wǎng)所（中國(guó)）××塑料制品有限公司(中國(guó))××塑料制品科技有限公司(中國(guó))××科技環(huán)保有限公司企業(yè)主要檢測(cè)儀器、設(shè)備一覽表序號(hào)名 稱型號(hào)規(guī)格精度等級(jí)數(shù)量完好狀態(tài)檢定有效截止期使用場(chǎng)所生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期1234567891011雙人超凈工作臺(tái)無菌室高壓滅菌鍋生化培養(yǎng)箱干燥箱顯微鏡分析天平電子磅秤(凈含量檢測(cè))PH計(jì)濁度儀電導(dǎo)率儀SZX-22平方米340LRH-150BYMT-52DL1100TG328AET30PHS-3CSZD-1DDS-11A_±0.5±10. 1mg50g0. 01PH0.02us/cm11111111111良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好2004.122004.122004.122003.112003.112003.112003.112003.112004.112004.12檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室檢驗(yàn)室××廠(中國(guó))自制××廠(中國(guó))××廠(中國(guó))×