粗隆間骨折的外科治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1粗隆間骨折的外科治療粗隆間骨折的外科治療 股骨粗隆間的范圍股骨粗隆間的范圍: : 股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨股骨粗隆間是在大、小轉(zhuǎn)子區(qū)，是股骨干與股骨頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、頸的交界處，也是承受應(yīng)力最大的部位。在股骨頸、干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨干連接的內(nèi)后方形成致密的縱行骨板為股骨距。股骨距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。距決定轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。 頸干角頸干角: : 120o -135o，但隨著年齡增加，角度會(huì)減少，75歲以上者角 度多為略小于125度。 前傾角前傾角: : 10o-15o 肌肌 肉肉: : 髂 腰 肌-小粗隆 外展

2、肌群-大粗隆 股四頭肌-股骨干 內(nèi)收肌群-股骨干 血血 供供: : 旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)解剖特點(diǎn)：解剖特點(diǎn)：骨折分型骨折分型(classifications(classifications）Evans(1949)粗隆間骨折常采用Tronzo-Evans分類(lèi)：型：?jiǎn)渭冝D(zhuǎn)子間骨折，無(wú)移位。型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。型：反轉(zhuǎn)子間骨折。粗隆間骨折常采用Evans分類(lèi)：粗隆間骨折的分類(lèi)：粗隆間骨折的分類(lèi)：內(nèi)固定物髓外固定動(dòng)力髖鏍釘動(dòng)力髁鏍釘單臂外固定架解剖鋼板LISS解剖鋼板 髓內(nèi)固定Gammar釘(r釘)PFNPFNATFN？1.

3、動(dòng)力髖鏍釘(DHS)動(dòng)力髖鏍釘 金標(biāo)準(zhǔn)（ dynamic hip screws ）動(dòng)力髖鏍釘（DHS）DHS 動(dòng)力髖螺釘主要?jiǎng)恿y螺釘主要優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)： 1.螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)螺絲釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng)，即使在骨質(zhì)疏的情況下亦能有效固定。疏的情況下亦能有效固定。 2.套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖套筒內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。臼，負(fù)重力直接傳導(dǎo)至骨。3. 動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈動(dòng)力滑行裝置保持骨折復(fù)位嵌緊，減少不愈合。合。4.有加壓和滑動(dòng)的雙重功能有加壓和滑動(dòng)的雙重功能,具有動(dòng)靜加壓作用具有動(dòng)靜加壓作用。DHS 動(dòng)力髖螺釘

4、的動(dòng)力髖螺釘?shù)娜秉c(diǎn)缺點(diǎn)： 1.術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，術(shù)中術(shù)中骨膜損傷大、廣泛剝離軟組織，破壞血供破壞血供。 2.存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，用于骨質(zhì)疏松患者有存在相對(duì)不穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，用于骨質(zhì)疏松患者有一定的拉力螺釘切出率。一定的拉力螺釘切出率。3.固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定時(shí)需要在粗隆下開(kāi)槽，絞刀損傷骨質(zhì)較大，其頭頸固定螺釘粗大，直徑約為固定螺釘粗大，直徑約為15mm，故，故不能多次開(kāi)道不能多次開(kāi)道，以免，以免頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。頭頸釘固定不起作用，內(nèi)固定失敗。4.其頸干角固定為其頸干角固定為130度或度或135度，無(wú)法根據(jù)患者自身的

5、實(shí)度，無(wú)法根據(jù)患者自身的實(shí)際頸干角進(jìn)行調(diào)整。際頸干角進(jìn)行調(diào)整。5.鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，固定力臂大，不適用于逆粗隆間鋼板位于負(fù)重線外側(cè)，固定力臂大，不適用于逆粗隆間骨折。骨折。動(dòng)力髖鏍釘（DHS）2.動(dòng)力髁鏍釘(DCS)動(dòng)力髁鏍釘Dynamic condyle screws 股骨粗隆下骨折DCS固定動(dòng)力髁鏍釘(DCS)-優(yōu)點(diǎn)：DCS 動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)：動(dòng)力髁螺釘主要優(yōu)點(diǎn)： 1.動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，物力學(xué)要求。負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固

6、然后再分散至各螺釘上，應(yīng)力分散，固定異常牢固。 各種不穩(wěn)定粗隆間及粗隆下骨折 適用于 首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合 的患者，DCS螺釘可為其翻修術(shù)。2.但是相對(duì)于其他內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)不多，報(bào)道較少。但是相對(duì)于其他內(nèi)固定物，優(yōu)點(diǎn)不多，報(bào)道較少。 3.單臂外固定架單臂外固定架單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架單臂外固定架-粗隆下骨折粗隆下骨折單臂外固定架固定主要優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)伪弁夤潭芄潭ㄖ饕獌?yōu)點(diǎn)： 1.手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下手術(shù)創(chuàng)傷小，骨膜剝離少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般完成，骨折愈合快，一般3月左右。月左右。2.尤其適用于全身狀況較差的老年患者，尤

7、其適用于全身狀況較差的老年患者，不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。不能耐受較大手術(shù)的禁忌癥者。單臂外固定架固定單臂外固定架固定-優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)伪弁夤潭芄潭▎伪弁夤潭芄潭?缺點(diǎn)：1. 缺點(diǎn)是術(shù)后缺點(diǎn)是術(shù)后護(hù)理工作量大護(hù)理工作量大，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或，一般要求出院前指導(dǎo)患者家屬或護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成護(hù)理人員如何換藥，預(yù)防針道感染，如何預(yù)防下肢血栓形成。2.支架固定支架固定不夠牢固不夠牢固，不能使患者早期離床，此骨折多為老年，不能使患者早期離床，此骨折多為老年人易出并發(fā)癥。人易出并發(fā)癥。3.釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較厚，釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)雷o(hù)理很重要，軟組織較厚，

8、釘皮間易滑動(dòng)，易出現(xiàn)釘?shù)泪數(shù)栏腥靖腥尽?.支架固定不同程度支架固定不同程度限制髖關(guān)節(jié)限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)。5.一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)一側(cè)有鋼釘，患者只能向另一側(cè)翻身，易并發(fā)褥瘡褥瘡。股骨近端鋼板股骨近端鋼板股骨近端鋼板股骨近端鋼板股骨近端解剖鋼板： 股骨近端解剖鋼板： 1. 鋼板近端呈蛇型，與鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。，鋼板與股骨上端比較相貼。2. 近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合定于股骨頸，符合生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松

9、質(zhì)骨螺釘體積小，控生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)位可靠，穩(wěn)定，及合鋼位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率翻畸形的發(fā)生率 。3. 可以通過(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌瓤梢酝ㄟ^(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。4. 操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，損傷小,術(shù)中及術(shù)后出血少術(shù)中及術(shù)后出血少 。5. 應(yīng)用有

10、擴(kuò)大趨勢(shì)，但相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道少，療效不確切。應(yīng)用有擴(kuò)大趨勢(shì)，但相對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道少，療效不確切。6. 無(wú)滑動(dòng)加壓作用。無(wú)滑動(dòng)加壓作用。LISS解剖鋼板1、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種）是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種 系統(tǒng)，是一種術(shù)式。于使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，使手術(shù)對(duì)系統(tǒng)，是一種術(shù)式。于使用體外螺釘孔瞄準(zhǔn)器，使手術(shù)對(duì)軟組織的損傷降低到最低程度。軟組織的損傷降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供、具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定更可靠的固定。3、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）適合于）適合于粉碎性骨折粉碎性骨折的固定，尤其的固定，尤

11、其對(duì)骨質(zhì)疏松患者和假體周?chē)钦鄣墓潭ǜ衅洫?dú)特的優(yōu)勢(shì)對(duì)骨質(zhì)疏松患者和假體周?chē)钦鄣墓潭ǜ衅洫?dú)特的優(yōu)勢(shì)。 4、LISS 是是“生物力學(xué)固定技術(shù)生物力學(xué)固定技術(shù)(BO)”的典型代表。的典型代表。5、對(duì)閉合復(fù)位要求較高，其適用癥選擇其他內(nèi)固定物時(shí)同對(duì)閉合復(fù)位要求較高，其適用癥選擇其他內(nèi)固定物時(shí)同樣也可以取得很好的固定效果，限制了其應(yīng)用。樣也可以取得很好的固定效果，限制了其應(yīng)用。LISS鋼板固定6.Gammar釘(r釘)r釘固定r釘固定-優(yōu)點(diǎn)： 1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma2. Gamma釘通過(guò)髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，釘通過(guò)髓內(nèi)釘

12、和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過(guò)遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。移位，固定可靠。 r釘固定-缺點(diǎn)： 1 1、抗旋轉(zhuǎn)能力差。、抗旋轉(zhuǎn)能力差。2、Gamma釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易釘外翻角度過(guò)大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3、股骨頭壞死股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心、骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切

13、出。等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5、Gamma釘主釘粗大的尾端（釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對(duì)近）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。7.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘(PFN)： Proximal Femoral Nail 1996年，AOASIF針對(duì)Gamma釘?shù)哪承┎蛔阕鞒鱿鄳?yīng)的改進(jìn)而推出了股骨近端髓內(nèi)釘。 適用于： 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折 高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折股骨粗隆間骨折 PFN固定密封帽 股骨髓內(nèi)釘 股 骨 頭 加 固 螺 釘 股 骨 頭 栓 釘 股骨粗隆下骨折 PFN固定PFN固定-優(yōu)點(diǎn)

14、： 1. 釘體直徑較?。ㄒ话銥獒旙w直徑較?。ㄒ话銥?9mm) ，可以不擴(kuò)髓打入，可以不擴(kuò)髓打入 . （優(yōu)于（優(yōu)于 Gamma 釘粗大的尾端釘粗大的尾端 -17mm ） ；2.PFN 的近端有一個(gè)大概是的近端有一個(gè)大概是 6 度的外傾角，外翻角度的外傾角，外翻角度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收；度減小，牽引時(shí)不必強(qiáng)內(nèi)收；3. 上端可置入上端可置入 2 枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺枚螺釘進(jìn)入股骨頭，增加了防旋螺釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；釘，股骨頸內(nèi)雙釘承載，抗疲勞能力增大；4. 遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長(zhǎng)）距離較長(zhǎng)，可遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端（錐形延長(zhǎng)）距離較長(zhǎng)，可減少股骨干應(yīng)力集中；減少股骨干

15、應(yīng)力集中；5. 相對(duì)創(chuàng)傷小。相對(duì)創(chuàng)傷小。PFN固定-缺點(diǎn)：1、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、在股骨頸側(cè)正確的平行插入兩枚螺釘有一定難處，尤其在身材短小、股股骨頸較短骨頸較短的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（的中、老年婦女，要使這樣的股骨頸能容納兩枚較粗的螺釘（11.5mm的股骨頸螺釘和的股骨頸螺釘和6.5mm髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷髖部螺釘），必須迫使在手術(shù)期間不斷地地調(diào)整釘子的位置調(diào)整釘子的位置，在實(shí)施調(diào)整的過(guò)程中，最初，在實(shí)施調(diào)整的過(guò)程中，最初復(fù)位的正確性有可能丟復(fù)位的正確性有可能丟失失。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根

16、動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)。同時(shí)骨松質(zhì)的保持能力也是一大顧慮。而且兩根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)。容易退化并有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)。2、由于、由于PFN是弧度大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過(guò)度前弓的是弧度大、長(zhǎng)度較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，故不宜用于股骨干過(guò)度前弓的患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，患者，因?yàn)檫@樣的話，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯(cuò)位，這無(wú)造成遠(yuǎn)端的骨折。若為此而改變髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡约m正尖端的錯(cuò)位，這無(wú)疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。疑使髓內(nèi)釘?shù)慕颂拷鈧?cè)皮質(zhì)。3、輻射量大，、

17、輻射量大，手術(shù)器械昂貴手術(shù)器械昂貴，對(duì)外科醫(yī)生的，對(duì)外科醫(yī)生的技術(shù)要求技術(shù)要求較高。較高。 8.股骨粗隆間骨折 PFN-APFNAPFN-A： 針對(duì)PFN的改進(jìn)1.PFN-A的主釘頂端有6的外翻弧度能使其主釘順利的插入，髓腔較寬者可直接插入主釘，減少對(duì)骨髓腔內(nèi)的血運(yùn)的破壞。2.PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘；3.螺旋刀片的芯的直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質(zhì)、減少骨量的丟失；4.螺旋刀片抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，5.抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力和2枚螺釘相似；6.通過(guò)外側(cè)切口自動(dòng)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定；7.此外減少了1枚防旋釘，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間，而且避免了股骨頸較窄，難以放置2枚螺釘?shù)?/p>

18、尷尬。股骨粗隆間骨折PFNA？粗隆間骨折的分類(lèi)：內(nèi)固定物髓外固定動(dòng)力髖鏍釘動(dòng)力髁鏍釘單臂外固定架解剖鋼板LISS解剖鋼板 髓內(nèi)固定Gammar釘(r釘)PFNPFNATFN股骨近端解剖鋼板： 股骨近端解剖鋼板： 1. 鋼板近端呈蛇型，與鋼板近端呈蛇型，與股骨近端解剖相吻合股骨近端解剖相吻合，鋼板與股骨上端比較相貼。，鋼板與股骨上端比較相貼。2. 近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固近端螺釘孔呈品字型，可用三枚松質(zhì)骨螺釘呈品字型固 定于股骨頸，符合定于股骨頸，符合生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控生力學(xué)原理，抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力、彎曲力強(qiáng)。三枚松質(zhì)骨螺釘體積小，控制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)制面積大，對(duì)股骨頸的損傷小，三枚松質(zhì)骨螺釘具有加壓作用，使骨折復(fù)位可靠，穩(wěn)定，及合鋼位可靠，穩(wěn)定，及合鋼 板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)板遠(yuǎn)端螺釘固定后可有較強(qiáng)的抗剪力，以減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率翻畸形的發(fā)生率 。3. 可以通過(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌瓤梢酝ㄟ^(guò)調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。來(lái)更好地適應(yīng)骨折整復(fù)后的頸干角。4. 操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)