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文檔簡介
1、 山西省山西省“護理文書書寫護理文書書寫”規(guī)范規(guī)范解讀解讀概述 2002年8月衛(wèi)生部頒發(fā)了病歷書寫規(guī)范(試行),這是我國最高行政部門首次專門就病歷書寫問題制定的行政法規(guī)。 山西省衛(wèi)生廳繼醫(yī)院文書規(guī)范一書之后,組織專家經(jīng)過反復征求意見、討論和修改, 于2003年11月制定了病歷書寫規(guī)范一書。2010年,衛(wèi)生部對2002年印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范(試行)進行了修訂和完善,制定了病歷書寫基本規(guī)范。山西省衛(wèi)生廳根據(jù)國家衛(wèi)生部的兩個通知要求,在參考衛(wèi)生部設計的表格式護理文書的基礎上結合本地區(qū)醫(yī)療機構的實際情況和??铺攸c,在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求下組織專家經(jīng)過反復征求意見、討論和修改, 于2010年1
2、1月制定了病歷書寫規(guī)范一書。概述減輕臨床護士書寫護理文減輕臨床護士書寫護理文書的負擔書的負擔護士有更多時間和精力為護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務患者提供直接護理服務密切護患關系,提高護理密切護患關系,提高護理質量質量目目的的護理文書記錄的重要性護理文書記錄的重要性 是確定患者健康狀況的重要客觀依據(jù)是確定患者健康狀況的重要客觀依據(jù) 科研教學的原始資料科研教學的原始資料 結算收費的依據(jù)結算收費的依據(jù) 是處理和解決醫(yī)療糾紛裁決鑒定部門用以判是處理和解決醫(yī)療糾紛裁決鑒定部門用以判定責任的法律證據(jù)定責任的法律證據(jù)護理文書講課幻燈護理文書講課幻燈1.ppt#8. 1.ppt#8. 幻燈片幻燈片
3、 8 8 是社區(qū)范圍內人群的健康狀況和發(fā)病率評估是社區(qū)范圍內人群的健康狀況和發(fā)病率評估的重要依據(jù)的重要依據(jù)中華人民共和國侵權責任法 共十二章 第七章 醫(yī)療損害責任 以單獨章節(jié)單獨章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責任,是我國我國首次首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療損害責任。共十一條第五十八條第五十八條患者有損害,因下列情形之一的,推定推定醫(yī)療機構有過錯有過錯: (一)違反違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定; (二)隱匿或者拒絕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料; (三)偽造偽造、篡改篡改或者銷毀銷毀病歷資料。護理文書護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,由由護士護士記
4、錄記錄患者住院期間病情變患者住院期間病情變及各項及各項護理活動護理活動等內容的等內容的文字資文字資料。料。體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單手術清點記錄手術清點記錄護護理理文文書書護理文書包括護理文書包括病重(病危)患者病重(病危)患者護理記錄護理記錄護理文書均可護理文書均可采用表格式采用表格式護理文書內容及要求護理文書內容及要求 護理文書是病歷資料的組成部分 各項護理文書記錄應使用藍黑墨水、碳藍黑墨水、碳素墨水素墨水筆書寫。 內容內容要求要求客觀、真實、準確、及時、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范規(guī)范 與其他病歷資料有機結合,與其他病歷資料有機結合,相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。相互統(tǒng)一,避免重復和矛盾。護理
5、文書書寫規(guī)范 書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名;每頁修改次數(shù)不得超過三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋去除原來的字跡。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。病?;颊咦o理記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。 三測單記錄應保存一周,記錄應與體溫單一致無差錯。一、體溫單內容及要求一、體溫單內容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況,以護士填寫為主。及有關情況,以護士填寫為主。內 容 楣欄楣欄 一般項目欄一般項目欄 體溫、脈搏繪制欄體溫、脈搏繪制欄 特殊項目欄
6、特殊項目欄內容內容(一)楣欄 :姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、 :填寫齊全、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫,數(shù)字除特殊說明外,均使用阿拉伯數(shù)字表述,不書寫計量單位。體溫體溫單單內容要求內容內容(二)一般項目欄 日期、住院日數(shù)、手術/分娩后日數(shù)、時間體溫體溫單單內容一般項目欄記錄的示范體溫單日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術后日數(shù)手術后日數(shù)住院日期住院日期每頁每頁第一日第一日及及跨年度跨年度第一日填寫第一日填寫年年- -月月- -日日跨月跨月的第的第1 1日需日需填寫填寫月月- -日日手術后日數(shù)手術
7、后日數(shù) 自手術自手術次日次日開始計數(shù),連續(xù)寫開始計數(shù),連續(xù)寫1414天天,若在,若在1414天內進行第二次手術,則將第一次手術天數(shù)天內進行第二次手術,則將第一次手術天數(shù)作為分母,第二次手術天數(shù)作為分子填寫。作為分母,第二次手術天數(shù)作為分子填寫。日期日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)住院日數(shù)1234567手術后日數(shù)手術后日數(shù) 1 1/2 2/3 3/4 4/5姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期:2010.03.26病歷號:136688新增加內容筆色例:1/3/5體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)體溫、脈搏描記區(qū)及呼吸記錄區(qū)404042 42 之間記
8、錄患者入院、之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目間及手術等項目(三)體溫、脈搏繪制欄體溫體溫單單1 1、40404242之間的記錄之間的記錄: 紅色紅色筆筆頂格頂格縱向縱向填寫患者入院、轉入、手術、填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等分娩、出院、死亡等。 時間的記錄均用時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字阿拉伯數(shù)字按按2424小時制小時制, 填寫填寫時時分,分, 手術時間手術時間 不寫具體時間不寫具體時間 轉入時間轉入時間 “轉入轉入時時分分”(轉入科室填寫)(轉入科室填寫) 死亡時間死亡時間 “死亡死亡時時分分”體溫體溫單單新標準4042之間記錄的示范
9、體溫體溫單單手術指的是離開病室去手術的時間 2 2、體溫測量數(shù)量、體溫測量數(shù)量 (1 1)一般病人:每日測一次體溫;測量時間為每日一般病人:每日測一次體溫;測量時間為每日 下午下午3 3時時 (2 2)新入院、手術后病人:每日測四次體溫連測三天;)新入院、手術后病人:每日測四次體溫連測三天; (3 3)手術病人術前一日:每日測四次體溫;)手術病人術前一日:每日測四次體溫; (4 4)39 39 以上者:每四小時測一次體溫;以上者:每四小時測一次體溫; (5 5)37.5 37.5 以上者:每日測四次體溫。以上者:每日測四次體溫。 體溫正常三天后恢復每日測一次體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和
10、呼吸測量脈搏和呼吸測量次次 數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。體溫體溫單單新標準 3 3、 體溫、脈搏、呼吸繪制:體溫、脈搏、呼吸繪制: (1 1)體溫)體溫 口溫口溫 用用藍色藍色“”表示表示 腋溫腋溫 用用藍叉藍叉“”表示表示 肛溫肛溫 用用藍圈藍圈 “”表示表示 體溫不升體溫不升 體溫描記欄體溫描記欄3535以下寫以下寫“T T不升不升” 病人臨時外出檢查等病人臨時外出檢查等2 2小時內,一律補測。小時內,一律補測。 體溫之間用藍線連接體溫之間用藍線連接 體溫體溫單單 物理降溫物理降溫3030分鐘分鐘后測量的體溫以后測量的體溫以紅圈紅圈“
11、”表示,劃在物理降溫前溫度的同一表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用縱格內,用紅虛線紅虛線與降溫前溫度相連。與降溫前溫度相連。(下次體溫與物理降溫前的體溫相連)(下次體溫與物理降溫前的體溫相連) 體溫體溫單單 (2 2)脈搏)脈搏 脈率脈率 用用“”表示表示 心率心率 用用“”表示表示 脈搏與體溫重疊時用脈搏與體溫重疊時用“ ”表示表示 相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。 記錄脈搏短絀時,心率與脈搏各以記錄脈搏短絀時,心率與脈搏各以紅線紅線相連,在兩曲線之間用相連,在兩曲線之間用紅筆斜線紅筆斜線填滿填滿 體溫體溫單單體溫、脈搏繪制欄記錄范例體溫、脈搏繪制欄記錄
12、范例體溫體溫單單新標準(3 3)呼吸)呼吸體溫體溫單單使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應時間欄內以 表示。R呼吸繪制欄記錄范例體溫體溫單單新標準4 4、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在、用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字填寫在相應的呼吸格內,如每日記錄呼吸相應的呼吸格內,如每日記錄呼吸2 2次以上,應在次以上,應在相應的欄目內相應的欄目內上下交錯上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄記錄,第一次呼吸應記錄在上方。在上方。 (四)特殊項目欄(四)特殊項目欄 血壓、血壓、出出入入量、小便量、小便、大便次數(shù)、體、大便次數(shù)、體重、重、身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄身高、藥物過敏、特殊治療、空格欄體
13、溫體溫單單記錄頻次記錄頻次新入院患者應當新入院患者應當日和每周測一次日和每周測一次并記錄并記錄若為下肢血壓應若為下肢血壓應標注標注血壓血壓記錄方式記錄方式收縮壓收縮壓/ /舒張壓舒張壓如:如:130/80130/80體溫體溫單單特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄5 5、小便、小便(1)(1)記錄前一日記錄前一日2424小時的小便次小時的小便次數(shù)或小便量,填入相應日期內。數(shù)或小便量,填入相應日期內。(2)(2)不足不足2424小時尿量的記錄方式小時尿量的記錄方式為小時數(shù):尿量,為小時數(shù):尿量,8h:60;8h:60;(3)(3)尿失禁尿失禁和留置尿管用和留置尿管用“* *”表表示。
14、示。6 6、出入量:、出入量:(1)(1)記錄記錄2424小時出、入總量,小時出、入總量,填入前一日欄內。填入前一日欄內。(2)(2)不足不足2424小時者按實際時小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式:小時數(shù):數(shù)記錄。記錄方式:小時數(shù):入量入量; ;小時數(shù):出量,小時數(shù):出量, 如:入量如:入量 18h18h:25002500; 出量出量 18h18h:15001500。7、大便次數(shù):記錄患者前24小時的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次,灌 后大便2次 大便失禁或人工肛門 “*”體溫體溫單
15、單記錄頻次記錄頻次新入院當日測新入院當日測量一次并記錄量一次并記錄,無特殊醫(yī)囑,無特殊醫(yī)囑每周測量一次每周測量一次并記錄。并記錄。體重體重特殊情況特殊情況如因各種原因如因各種原因不能測量者,不能測量者,在體重欄內可在體重欄內可填上填上“平車或平車或臥床臥床”體溫體溫單單8 8、身高(、身高(cm)cm) 新入院患者當日應測量身高并記錄。新入院患者當日應測量身高并記錄。9 9、藥物過敏:、藥物過敏: 用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用用黑藍筆寫藥名及括號,陽性用紅筆紅筆寫寫“+ +”表示。如有過敏史應用表示。如有過敏史應用紅筆紅筆記記錄過敏的藥物。錄過敏的藥物。1010、特殊治療、特殊治療 如記錄特殊
16、藥物的治療用量及特殊治療等,由如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫(yī)師醫(yī)師填寫。填寫。體溫體溫單單空格欄空格欄:可作為需觀察增加內容和項可作為需觀察增加內容和項目,記錄皮膚情況、管路情況、活動能目,記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。力等。體溫體溫單單(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫(六)使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院,可在系統(tǒng)中建立可 供行政項,在相應空格欄中予以體現(xiàn)二、醫(yī)囑單書寫及處理要求二、醫(yī)囑單書寫及處理要求醫(yī)醫(yī)囑囑單單長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單(一)(一)長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單 1、楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別、科別、病室病室、床、床號、住院病歷號(或病
17、案號)。號、住院病歷號(或病案號)。2 2、內容、內容:醫(yī)囑醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼碼 。 護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸入病歷。治療單等,由執(zhí)行護士簽名,不歸入病歷。13、長期醫(yī)囑單新標準3 3、長期醫(yī)囑內容、長期醫(yī)囑內容1.1.疾病護理常規(guī)疾病護理常規(guī)2.2.護理級別護理級別3.3.飲食飲食4.4.重病或病危(一般疾病則不寫)重病或病危(一般疾病則不寫)5.5.各種特殊體位各種特殊體位6.6.特殊處
18、理:如記出入量、霧化吸入特殊處理:如記出入量、霧化吸入7.7.常用口服藥常用口服藥8.8.注射用藥注射用藥9.9.靜脈點滴用藥靜脈點滴用藥(二)(二)臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單 1、 楣欄患者姓名、患者姓名、性別、年齡、性別、年齡、科別科別、病室病室、床號、床號、住院病歷號(或病案號);住院病歷號(或病案號); 2 2、內容:內容:下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī) 囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護 士簽名、頁碼。士簽名、頁碼。 執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。3 3、臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療
19、措施,包括臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施,包括各種檢查和治療、處置各種檢查和治療、處置等等新標準醫(yī)囑單書寫要求醫(yī)囑單書寫要求1、醫(yī)囑內容及開始、停止時間應當由醫(yī)師書醫(yī)囑內容及開始、停止時間應當由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內容:寫。醫(yī)囑內容:(1)(1)準確、清楚準確、清楚(2)(2)每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下 達時間達時間(3)(3)采用采用2424小時制應當具體到分鐘小時制應當具體到分鐘2 2、靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī)、靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫(yī) 囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。囑,護士嚴格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3 3、醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)
20、囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注、醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消取消”字樣,字樣,醫(yī)生簽全名,并通知護士。醫(yī)生簽全名,并通知護士。4 4、長期備用醫(yī)囑(、長期備用醫(yī)囑(PRNPRN醫(yī)囑)應醫(yī)囑)應(1)(1)寫在長期醫(yī)囑欄內寫在長期醫(yī)囑欄內(2)(2)執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時間 (3)(3)每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內做記錄,并每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑欄內做記錄,并 注明執(zhí)行時間注明執(zhí)行時間。5 5、臨時醫(yī)囑有效時間在、臨時醫(yī)囑有效時間在2424小時內。指小時內。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定時間定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑應嚴格在指定
21、時間內執(zhí)行。內執(zhí)行。 即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過1515分鐘。分鐘。 臨時備用醫(yī)囑(臨時備用醫(yī)囑(SOSSOS醫(yī)囑)僅在醫(yī)囑)僅在1212小小時內有效,過期尚未執(zhí)行則失效。時內有效,過期尚未執(zhí)行則失效。 每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽每項臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。名。6 6、重整醫(yī)囑時,由醫(yī)生進行,應在原、重整醫(yī)囑時,由醫(yī)生進行,應在原醫(yī)囑最后一行下面用醫(yī)囑最后一行下面用紅筆紅筆劃一橫線,劃一橫線,在線以下寫在線以下寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”和日期、時和日期、時間、整理人。間、整理人。 另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內另取一張醫(yī)囑單,在第一行格內寫寫“重整
22、醫(yī)囑重整醫(yī)囑”,并在日期和時間欄,并在日期和時間欄內注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。內注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。將將紅線紅線以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以上有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下,但不得改動原醫(yī)囑日期、時間以下,但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內容。和內容。7 7、分娩或手術后分娩或手術后應在原長期醫(yī)囑下劃一應在原長期醫(yī)囑下劃一紅紅線,表示以前醫(yī)囑全部停止。線,表示以前醫(yī)囑全部停止。 患者轉科、出院或死亡患者轉科、出院或死亡時應在臨時時應在臨時醫(yī)囑欄內注明轉科、出院、死亡時間,醫(yī)囑欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用并用紅筆紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8 8、一般情況下,護士
23、不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,、一般情況下,護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,若因若因搶救危重搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,護士應當護士應當復述復述醫(yī)囑內容,在得到醫(yī)生醫(yī)囑內容,在得到醫(yī)生認認可可后方可執(zhí)行,搶救結束后醫(yī)師應當即后方可執(zhí)行,搶救結束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過刻據(jù)實補記醫(yī)囑(不得超過6 6小時)。小時)。三病重(病危)患者護理記錄三病重(病危)患者護理記錄(一) 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用適用于所有病重、病?;颊?,以及病情發(fā)于所有病重、病?;颊?,以及病情發(fā)生變化
24、、需要監(jiān)護的患者生變化、需要監(jiān)護的患者根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫,根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫,以簡化、實用為原則以簡化、實用為原則危重護理記錄單的書寫(二)危重護理記錄單的書寫(二) 書寫要求:書寫要求: 日間和夜間均用藍黑筆記錄日間和夜間均用藍黑筆記錄 楣攔內容要填寫齊全楣攔內容要填寫齊全 詳細記錄出入量。詳細記錄出入量。 入量:每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液入量:每餐食物含水量、飲水、靜脈輸液量量 出量:尿量、嘔吐量、大便、引流液的量出量:尿量、嘔吐量、大便、引流液的量危重護理記錄單的書寫(三)危重護理記錄單的書寫(三) 體溫無特殊變化每日至少測量四次體溫無特殊變化每日至少測量
25、四次 病情欄內應客觀記錄患者的病情觀察情況,治療、護理病情欄內應客觀記錄患者的病情觀察情況,治療、護理措施及效果措施及效果 記錄時間要具體到小時、分鐘記錄時間要具體到小時、分鐘 總結時以實入量為準,未輸完的液體寫在小結或總結實總結時以實入量為準,未輸完的液體寫在小結或總結實際入量之后以際入量之后以(XXXmlXXXml)”表示表示。例:2500(150)危重護理記錄單的書寫(四)危重護理記錄單的書寫(四) 下午下午7 7時應小結日間的出入量,在項目欄時應小結日間的出入量,在項目欄中填寫中填寫“X X小時小結小時小結”并藍筆雙線標示。并藍筆雙線標示。 次晨次晨7 7時應總結全天的出入量,在項目欄
26、時應總結全天的出入量,在項目欄中填寫中填寫“X X小時小結小時小結”并紅筆雙線標示。并紅筆雙線標示。 如患者于當日如患者于當日1111時出院或死亡,則以紅筆時出院或死亡,則以紅筆雙線進行雙線進行4 4小時的出入量總結。小時的出入量總結。 內容內容1 1、 楣欄楣欄 患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)、診斷、入號、住院病歷號(或病案號)、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。院日期和時間、護士簽名、頁碼等。 內容內容2、填寫內容記錄日期和時間、患者生命體征、意識記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚狀
27、態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、儀器監(jiān)測指標、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名、頁碼等。頁碼等。要求要求1 1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應??萍膊∽o理特點;、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應??萍膊∽o理特點; 密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、 生命體征、給予的治療、護理措施、和效果;生命體征、給予的治療、護理措施、和效果; 記錄時間采用記錄時間采用2424小時制,具體到分鐘。小時制,具體到分鐘。2 2、意識、意識 清醒
28、、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。淺昏迷、深昏迷等。要求要求3 3、吸氧、吸氧 單位:升單位:升/ /分(分(L/min)L/min) 記錄吸氧方式:記錄吸氧方式: 如:鼻導管、面罩、鼻塞等。如:鼻導管、面罩、鼻塞等。 注意:直接在相應欄內填入數(shù)值,不需要填寫數(shù)值單位注意:直接在相應欄內填入數(shù)值,不需要填寫數(shù)值單位。 要求要求4 4、皮膚情況、皮膚情況 皮膚正常者皮膚正常者: “” 出現(xiàn)異常情況者出現(xiàn)異常情況者: “”(如壓瘡、出血點、破損、水腫等)(如壓瘡、出血點、破損、水腫等) 在病情觀察欄內具體描述異常情況。在病情觀察欄內具體描述異常情況。
29、要求要求5 5、管路護理、管路護理 根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱,如靜脈根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱,如靜脈置管、導尿管、引流管等。置管、導尿管、引流管等。 管路正常管路正常 “” 管路出現(xiàn)異常:管路出現(xiàn)異常: “” 在病情觀察欄內具體描述異常情況。在病情觀察欄內具體描述異常情況。6 6、準確記錄出入量、準確記錄出入量 (1 1)入量入量: 單位:毫升(單位:毫升(mlml) 包括:每餐所進食物、飲水量(包包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等)、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。等)、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。 單位:毫升(單位:毫升(m
30、lml)包括:尿量、大便、嘔吐物、各種引流包括:尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。量等。除記錄液量外,還需將顏色、性狀記錄除記錄液量外,還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。于病情欄內。(2) 出量:(3 3)注意)注意 1 1)下午)下午7 7時應小結日間(時應小結日間(7 7:00-19:00)00-19:00)液液體出入量,在項目欄中寫體出入量,在項目欄中寫“1212小時小結小時小結”或或“小時小結小時小結”,用藍黑筆雙線標識。用藍黑筆雙線標識。 2 2)次晨)次晨7 7時用藍黑筆總結時用藍黑筆總結2424小時(小時(7 7:00-00-7 7:0000)出入液量,)出入液量,用紅筆雙線標識。
31、用紅筆雙線標識。然然后記錄在體溫單上。后記錄在體溫單上。 不足不足1212小時或小時或2424小時的按實際記錄時數(shù)小小時的按實際記錄時數(shù)小結或總結結或總結。7 7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體溫若無特殊變化時至少每日測量體溫若無特殊變化時至少每日測量4 4次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客次,患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄、遇有特殊情況,應在觀、準確記錄、遇有特殊情況,應在6 6小小時內據(jù)實補記。時內據(jù)實補記。 8 8、死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救、死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。時間、死亡時間。 9 9、按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)、按時間先后,于相應欄內記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。囑執(zhí)行情況。 1010、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。、每次記錄應在護士簽名欄內簽全名。護理文書護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定,由由護士護士記錄記錄患者住院期間病情變患者住院期間病情變及各項及各項護理活動護理活動等內容的等內容的文字資文字資料。料。7、大便次數(shù):記錄患者前24小時的大便次數(shù) 無大便 “0” 灌腸 “E”(分子記錄大便次數(shù)) 1/E 灌腸后大便一次 3/2E 灌腸兩次后大便3次 1 2/E 灌腸前自解大便一次,灌 后大便2次 大便
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