護(hù)理教學(xué)格式

1、危重病人的病情觀察及護(hù)理 一、病情觀察 的概念 病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。二 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 （1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。 （2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。 （3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。 （4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有

2、效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。 （5）要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。三 病情觀察的方法 （1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，面部表情，姿勢體位，肢體活動(dòng)情況，還可以觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。 （2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的過程等分析疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音腸鳴音等。 （3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。 （4

3、）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位的體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。 （5）嗅覺：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。 （6）間接觀察法:通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。四 危重病人病情觀察要點(diǎn)（1）體溫觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為 36 37；若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上，提示病情嚴(yán)重危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏 觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常成人 60100次/分； 如脈搏少于60次/

4、min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸 觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常 14 28次/分 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn) 點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次 /min，都是病情嚴(yán)重的征象危重病人病情觀察要點(diǎn)4）血壓 正常收縮壓 100 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓舒張壓 1/3脈壓差）70 mmHg， 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。危重病人病情觀察要點(diǎn) （5）神志 正常神志清楚、對(duì)答如流， 嗜睡

5、：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。危重病人病情觀察要點(diǎn) 譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往

6、夜間加重，晝輕夜重。 昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分法 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評(píng)昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）1分：對(duì)于刺激無反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開語言反

7、應(yīng)（V, Verbal response）5分：說話有條理（oriented）。4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評(píng)分法 肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response） 6分：可依指令動(dòng)作（obey commands）。 5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。 4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。 3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（deco

8、rticate flexion）。 2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrate extension）。 1分：無任何反應(yīng)（no response）。格拉斯哥昏迷評(píng)分法 昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。昏迷程度劃分 淺度昏迷：意識(shí)大部分存在，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。

9、中度昏迷：對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。 深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。格拉斯哥昏迷計(jì)分危重病人病情觀察要點(diǎn)6）瞳孔 正常直徑 25毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點(diǎn)（7）尿量 正常 30ml/h； 如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察要點(diǎn)（8）休克指數(shù) 休克指數(shù)心率/收縮壓的比值 0.5為表示血容量正常 1為輕度休克，失

10、血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。危重病人病情觀察要點(diǎn)（1010）心理狀態(tài)的觀察 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心

11、理反應(yīng)危重病人護(hù)理使用人工呼吸機(jī)的病人危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每年15-30分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。 （2）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。 （3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。 （5）補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝

12、入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營養(yǎng)。 （6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重病人的護(hù)理要點(diǎn)危重病人的護(hù)理要點(diǎn) （7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，陰塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染。 （8）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效護(hù)理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。小結(jié) 危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心

13、的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必要保證。這些都對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。 在危重患者護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄在危重患者護(hù)理中，應(yīng)評(píng)估患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化、排泄物的異常，心理變化等，采取相關(guān)的緊急措施和常規(guī)的支持性護(hù)理措物的異常，心理變化等，采取相關(guān)的緊急措施和常規(guī)的支持性護(hù)理措施。搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急重要任務(wù)，必須從組施。搶救危重患者是醫(yī)療、護(hù)理工作是一項(xiàng)緊急重要任務(wù)，必須從組織上、物質(zhì)上常備不懈織上、物質(zhì)上常備不懈一、病

14、情觀察 的概念 病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會(huì)睜眼（to speech）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（to pain）1分：對(duì)于刺激無反應(yīng)（none）C分：腫到睜不開語言反應(yīng)（V, Verbal response）5分：說話有條理

15、（oriented）。4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。3分：可說出單字（inappropriate words）。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）。1分：無任何反應(yīng)（none）。T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評(píng)分法 昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。 輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。危重病人病情觀察要點(diǎn)（9）皮膚黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明