吞咽障礙綜述 文檔

1、腦性癱瘓吞咽障礙的診治進(jìn)展何金華 綜述 張惠佳 審校湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)中心 長(zhǎng)沙 410007吞咽障礙是腦性癱瘓重要并發(fā)癥之一，多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實(shí)現(xiàn)言語(yǔ)交流。文獻(xiàn)報(bào)道各種類型腦癱5886%患兒合并吞咽障礙1-3， Calis等研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重痙攣型腦癱僅1%沒有吞咽障礙4.由于吞咽困難易于導(dǎo)致不良預(yù)后，如吸入性肺炎、脫水、胃食道返流、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至可造成生命危險(xiǎn)，影響腦癱康復(fù)，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)腦癱患者吞咽困難早期診斷、早期評(píng)定、早期治療，顯然是十分必要的。1正常吞咽及吞咽的神經(jīng)生理機(jī)制1.1 吞咽生理過程1.1.1正常吞咽從功能上可分4個(gè)階段:準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期

2、。準(zhǔn)備期是咀嚼食物,將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團(tuán)?？谇黄谑巧囿w依次從前向后把食團(tuán)推送進(jìn)入咽部之前的過程。幾乎同時(shí),軟腭開始抬高,舌后部下降,舌根前移,食團(tuán)進(jìn)入咽部3。食團(tuán)在口腔傳遞的時(shí)間應(yīng)在11.25s4。咽期是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌(UES)進(jìn)入食管的這一階段。這一過程可分解為幾乎同時(shí)發(fā)生的幾個(gè)順序緊密協(xié)調(diào)的動(dòng)作:軟腭上提、舌骨上肌群收縮將舌骨前上提、喉上提、聲帶內(nèi)收關(guān)閉、會(huì)厭蓋住喉入口、杓狀軟骨內(nèi)向運(yùn)動(dòng)關(guān)閉喉前庭,舌、咽縮肌收縮,環(huán)咽肌打開,加上重力使食團(tuán)通過環(huán)咽肌進(jìn)入食道,然后喉、咽結(jié)構(gòu)復(fù)位,重建呼吸道,整個(gè)過程需要0.751s4。因此這一階段必須快速、有效,使呼

3、吸僅有短暫中斷而防止食團(tuán)進(jìn)入氣道的過程。食管期是指食管以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)從UES沿食管向胃部移送的階段,約需820s,該期不受吞咽中樞控制,主要由平滑肌和橫紋肌的收縮產(chǎn)生蠕動(dòng)4。1.2 吞咽的神經(jīng)生理機(jī)制吞咽的神經(jīng)控制包括3個(gè)成分:皮質(zhì)高級(jí)中樞,啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽;腦干吞咽中樞反射性協(xié)調(diào)吞咽;傳入傳出神經(jīng),包括腦神經(jīng)的感覺傳入和運(yùn)動(dòng)傳出。1.2.1皮質(zhì)吞咽中樞部位及功能人類皮質(zhì)吞咽中樞有多個(gè)腦代表區(qū)。Hamdy等5通過功能磁共振成像(fMRI)研究表明吞咽中樞存在于多個(gè)腦區(qū),尤其是扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)。Martin等6發(fā)現(xiàn)健康成人在無意識(shí)及自主情況下吞咽運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)興奮區(qū)同

4、Hamdy報(bào)道部位相同外,自主唾液吞咽中右側(cè)腦島及前扣帶回尾部出現(xiàn)明顯興奮區(qū)。這表明吞咽運(yùn)動(dòng)是由一個(gè)可變的、相互聯(lián)系的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)控制的。目前吞咽皮質(zhì)中樞主要集中在初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)/運(yùn)動(dòng)前區(qū)、扣帶前回、島葉和頂枕區(qū),其中最為穩(wěn)定的是初級(jí)感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)7。皮質(zhì)吞咽中樞的作用是啟動(dòng)吞咽和控制口咽階段。與皮質(zhì)下中樞共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的吞咽模式,通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能8。1.2.2腦干吞咽中樞及功能腦干吞咽中樞也叫中樞模式發(fā)生器,控制和調(diào)節(jié)吞咽反射9,與吞咽腦皮質(zhì)緊密聯(lián)系。雙側(cè)對(duì)稱的延髓吞咽中樞有2個(gè)區(qū)域:孤束核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成背側(cè)區(qū);疑核及其周圍網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成腹側(cè)區(qū)。雙側(cè)呈交叉

5、性密切聯(lián)系,以確保吞咽過程協(xié)調(diào)完成10。延髓吞咽中樞是一個(gè)功能性神經(jīng)元群,相互之間有機(jī)聯(lián)系,有效刺激可興奮相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元自動(dòng)完成順序發(fā)生、協(xié)調(diào)的抑制和興奮過程11,支配吞咽肌協(xié)調(diào)性順序運(yùn)動(dòng)。背側(cè)區(qū)接受腦神經(jīng)、吞咽皮質(zhì)和皮質(zhì)下的傳入,綜合處理信息后,產(chǎn)生一系列按照特定時(shí)間順序排列的興奮傳至吞咽中樞腹側(cè)區(qū)12,然后再到疑核吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦橋吞咽神經(jīng)元(PSN)支配吞咽肌活動(dòng)。腹側(cè)區(qū)則由疑核附近網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的延髓吞咽神經(jīng)元和疑核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元構(gòu)成。疑核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元控制咽、喉、食管肌活動(dòng)10。1.2.3腦神經(jīng)與吞咽功能迷走神經(jīng)背核支配大多數(shù)軟腭肌、咽肌和環(huán)咽肌,參與軟腭上提、聲帶閉合和會(huì)厭反折13。下咽部

6、喉上神經(jīng)支配區(qū)感受器接受的壓力刺激11可能是誘發(fā)吞咽的關(guān)鍵因素。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配口群肌。面神經(jīng)核支配唇和表情肌。舌下神經(jīng)核支配頦舌肌、莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)也參與咽叢支配咽肌和環(huán)咽肌3。2吞咽障礙的診斷及檢查2.1病史及問診了解患兒腦癱的類型；詢問患兒父母了解患兒飲食情況，如進(jìn)食的種類及數(shù)量，進(jìn)食是否需要幫助及幫助的方式；進(jìn)食速度是否變慢，進(jìn)食是否容易疲勞;吞咽后是否咳嗽及哽咽情況；食物是否停留在口腔內(nèi)、舌根處、喉頭處或胸部。檢查患兒體重，分析患兒是否有營(yíng)養(yǎng)不良及脫水等檢查患兒體格發(fā)育、認(rèn)知能發(fā)育及運(yùn)動(dòng)能發(fā)育情況。2.2臨床評(píng)估方法: 洼田飲水試驗(yàn):通過觀察所需飲水時(shí)

7、間及嗆咳等情況,將吞咽功能分為5級(jí)。洼田飲水試驗(yàn)?zāi)軌驕?zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)口腔期的異常問題,但其診斷誤吸的假陽(yáng)性率偏高, Smith等5推薦飲水試驗(yàn)與脈沖血氧定量法相結(jié)合的床邊評(píng)估方法,認(rèn)為二者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性高達(dá)95%。吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法:該評(píng)價(jià)法是把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合將吞咽障礙分為7級(jí),各級(jí)之間界限明確,可操作性強(qiáng),適合于吞咽障礙的各期評(píng)價(jià),對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)價(jià)值6。 Mann吞咽能力評(píng)價(jià)法:該方法由Mann等7最近提出,其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、合作能力、聽覺理解力、語(yǔ)言功能、呼吸功能以及吞咽口咽階段功能評(píng)估等24個(gè)方面,依據(jù)每個(gè)方面的嚴(yán)重程度評(píng)分,將吞咽障礙分為正常、輕度、中度以及嚴(yán)重四

8、個(gè)級(jí)別。此方法不僅能確定吞咽障礙及誤吸的存在,也可作為患者長(zhǎng)期吞咽能力的監(jiān)測(cè)工具,大型臨床試驗(yàn)證明該方法是評(píng)價(jià)吞咽功能的簡(jiǎn)便、安全、可靠的床旁評(píng)估方法8。此外還有標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估、咽反射及敏感度試驗(yàn)等篩查評(píng)估方法,由于觀察的指標(biāo)不同,有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。2.3臨床功能檢查評(píng)估方法電視透視檢查吞咽研究20，該檢查可以精確定位鋇劑聚集的部位，誤吸是否發(fā)生，誤吸的時(shí)間和嚴(yán)重程度，誤吸的機(jī)制，呼吸并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度叭發(fā)現(xiàn)吞咽反應(yīng)延遲或缺乏，咽收縮減弱(預(yù)示高度誤吸危險(xiǎn))等來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況，并測(cè)量一些參數(shù)如食團(tuán)通過時(shí)間，吞咽反射的延遲時(shí)間，吞咽時(shí)間的延長(zhǎng)等，并對(duì)安靜誤吸有較高使用價(jià)值。因此

9、電視透視檢查是目前公認(rèn)的診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)。吞咽放射學(xué)檢查21,22：可以詳細(xì)觀察和研究與吞咽有關(guān)的各解剖結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)和食物運(yùn)送的全過程，常用的放射學(xué)檢查方法有2種:視頻X線透視檢查法和射線活動(dòng)攝影術(shù)。纖維胃鏡檢查吞咽障礙是最近認(rèn)采用的評(píng)估方法之一，但是由于閃爍成像技術(shù)沒有廣泛應(yīng)用于臨床，而受到限制。肌電圖檢查腦癱患兒吞咽障礙是一種完全非侵入性方法，對(duì)人體沒有危害，適用于5歲以上兒童的檢測(cè)吞咽障礙的方法，但是此種方法檢查不能明確食物停滯的部位，故不能作為吞咽障礙評(píng)估檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是可以作為咽障礙檢查篩查方法23。其他的檢查方法：如超聲波是觀察咽下時(shí)舌運(yùn)動(dòng)的好方法，吞咽壓力測(cè)定、閃爍照相、核素

10、掃描等均是很好的方法，但由于具體工作比較煩雜，在臨床上很難實(shí)現(xiàn)。3吞咽障礙的并發(fā)癥 預(yù)防并發(fā)癥是治療吞咽障礙的根本目標(biāo)。吞咽障礙的最常見的并發(fā)癥如：吸入性肺炎，支氣管擴(kuò)張等慢性呼吸道感染疾病1,8，營(yíng)養(yǎng)不良，脫水，體格發(fā)育落后3-7，以及還有可能出現(xiàn)目前研究尚未非常明確的并發(fā)癥如：智能及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，情感創(chuàng)傷及心理抑郁等。吞咽障礙肺部疾病的并發(fā)癥目前認(rèn)為是由于防御機(jī)制失衡及食物和分泌物的吸入導(dǎo)致，防御機(jī)制包括咳嗽和粘液纖毛作用，淋巴清除與細(xì)胞免疫防御等。肺部主要并發(fā)癥是吸入性肺炎、中毒性吸入綜合征及細(xì)菌感染。較差的口腔狀態(tài)和健康狀態(tài)，口腔護(hù)理依賴性和口腔喂養(yǎng)是增加導(dǎo)致性肺炎的危險(xiǎn)行性；然而喂養(yǎng)

11、建議的運(yùn)用可以減少肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良及脫水在吞咽障礙患者中是非常常見，然而胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)兩者均有非常重要影響。盡管吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)不良及脫水之間存在一定的關(guān)系，但是吞咽障礙對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良及脫水確切的影響目前尚不清楚。4吞咽障礙的治療4.2康復(fù)治療功能恢復(fù)訓(xùn)練：面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)患兒具體情況不同采用不同的措施，可用指間扣擊、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗阻力運(yùn)動(dòng)、按摩等。領(lǐng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，唇運(yùn)動(dòng)可以改善食物或水從口中漏出。促進(jìn)舌的運(yùn)動(dòng)：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺子或壓舌板給予阻力，但是往往因?yàn)榛純耗挲g小或者認(rèn)知能低下，難以與治

12、療配合。感覺刺激:常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。吞咽反射調(diào)節(jié):以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸吮反射調(diào)節(jié)較常用，年長(zhǎng)兒童可予此方法訓(xùn)練。聲帶內(nèi)收訓(xùn)練:通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時(shí)聲帶閉鎖。喉上提訓(xùn)練:其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管括約肌開放的被動(dòng)牽引力。咽收縮訓(xùn)練:該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。空吞咽:為了使述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式，每次治療之后都要做吞咽動(dòng)作，有吸入危險(xiǎn)的病人則做空吞咽動(dòng)作，因?yàn)楦纳仆萄使δ茏钪匾挠?xùn)練就是吞咽。頸部的活動(dòng)度訓(xùn)練:活動(dòng)頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運(yùn)動(dòng)和喉頭運(yùn)動(dòng)，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭

13、，防止誤咽。呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練:深吸氣一憋氣一咳出，目的是提高咳出能力和防止誤咽；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射?？谇环胖每谇患?dòng)劑 予因斯布魯特感覺運(yùn)動(dòng)激動(dòng)劑及調(diào)節(jié)劑治療腦癱患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能低下，主要是通過增強(qiáng)舌的在口腔的活動(dòng)及吞送食物和穩(wěn)定頜骨的功能。空吞咽與交互吞咽:該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。側(cè)方吞咽:該技術(shù)可除去梨狀隱窩部的殘留食物。點(diǎn)頭樣吞咽:當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物聲門上吞咽6:該技術(shù)適用于咽反射延遲或減低。聲門閉合遲緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時(shí)

14、吸人的病人。超聲門上吞咽171:這一吞咽技術(shù)有助于閉合喉前庭入口，增加舌根后縮的力量，清除會(huì)厭谷內(nèi)存留的食物。Mendelsohn技術(shù)，181:該技術(shù)增加了舌的驅(qū)動(dòng)力，加之喉的上提，增加了環(huán)咽肌開放的時(shí)間和程度，用于喉上提及環(huán)咽肌開放障礙的病人。進(jìn)食調(diào)節(jié):進(jìn)食的體位l9l: 兒童神經(jīng)兒科學(xué)專家VW對(duì)1例腦癱患兒進(jìn)行了電視透視吞咽檢查，檢查時(shí)患兒分別采取頭向左右兩側(cè)偏斜及后仰的坐位姿勢(shì)。在頭左傾斜位置喂養(yǎng)時(shí)，患兒出現(xiàn)咳嗽及哽咽情況最少，而口腔期及咽期食物傳遞延遲。在頸部伸直坐位喂養(yǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)少量的吸入物進(jìn)入呼吸道，提示腦癱患兒應(yīng)該采取頸部屈曲坐位喂養(yǎng)，而在頭左傾斜坐位喂養(yǎng)同類食物時(shí)可進(jìn)一步減少食物

15、吸入的發(fā)生。對(duì)于部分痙攣型腦癱患兒取仰臥位，適當(dāng)增加頭部高度，使頭部與髖關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，抑制患兒伸展模式，故吞咽障礙是進(jìn)食的體位非常重要的。食團(tuán)入口的位置:食團(tuán)入口后放置的位置應(yīng)利于舌頭的感覺和傳送，這對(duì)增加吞咽的有效性和安全性很有幫助。食團(tuán)的性質(zhì)：宜選擇密度均一，有適當(dāng)?shù)恼承裕灰姿缮?，通過咽及食道時(shí)不在粘膜上殘留的食物，一般先用膠凍樣食物進(jìn)行訓(xùn)練(如果凍)，逐漸過渡到糊狀食物。注意進(jìn)食口腔的控制方法：一是從患兒的頭后方調(diào)節(jié)口腔功能，手從患兒的頭后部伸向患兒的面頰部，拇指放于患兒的下頜關(guān)節(jié)，食指放于下頦與下唇之間，中指放在頦下，肩部及前臂在患兒的后頭部予以支撐，同時(shí)控制頭部的姿勢(shì)。第二種方法

16、是將左拇指縱向抵在患兒下頦與下唇之間的部位，食指放置患兒右下頜關(guān)節(jié)，防止其顏面扭向一側(cè)，然后將中指、無名指彎曲過來放于下頦部的下方。上述兩種方法是通過拇指的活動(dòng)來控制口的閉合，向上輕推可促進(jìn)閉口，向下稍用力誘發(fā)患兒張口，抑制下頜骨的前突，頦下三指可抑制下頜骨的退后，從而抑制稀薄食物溢出和返流導(dǎo)致嗆咳等。指導(dǎo)進(jìn)食模式，如吸吮模式，用杯飲食模式，用勺進(jìn)食模式的控制方式，咬與咀嚼的模式控制方法等。加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少進(jìn)食誤吸的合并癥危險(xiǎn)。4.3中醫(yī)治療吞咽障礙，由中風(fēng)所引起，屬中醫(yī)學(xué)喉痹范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí):本為肝腎不足，氣血虛弱;標(biāo)為風(fēng)火相煽，痰瘓雍阻經(jīng)絡(luò)。治當(dāng)充腦益髓，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)養(yǎng)氣

17、血，開關(guān)啟閉。針刺治療腦卒中吞咽障礙，可迅速改善腦細(xì)胞功能，激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞蘇醒，恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，以完成各種不隨意運(yùn)動(dòng)l2。針灸治療:王羽白141運(yùn)用運(yùn)動(dòng)區(qū)、風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞治療中風(fēng)后吞咽障礙有效率為91.67%、劉孔江J22l等運(yùn)用咽歹針、風(fēng)池穴治療腦卒中后吞咽障礙有效率為96.3%、王強(qiáng)四頸針取廉泉、夾廉泉;項(xiàng)針取啞門、風(fēng)池(雙)、黔風(fēng)(雙);舌針取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁等治療中風(fēng)后吞咽障礙有效率達(dá)100%。趙長(zhǎng)泉等渺用涌泉、太沖、內(nèi)關(guān)、天突、人迎、帕中、百會(huì)，CZ一C6夾脊穴治療中風(fēng)后吞咽障礙有效率達(dá)92%。此外，用VitBI、VitBI:和普魯

18、卡因封閉廉泉穴、風(fēng)池穴、增音穴、天突穴和合谷穴治療卒中后吞咽障礙的病人，也取得了一定療效。中藥治療:王秀杰1251用通竅活血湯加減治療腦卒中后吞咽障礙者，體弱年齡較大可用:黃茂、桃仁、地龍、川芍、節(jié)蔚蒲、桔梗、膽星、天麻、積殼各巧g，筏術(shù)、焦白術(shù)、甘草、水蠔各109，亦有較好療效。4.4物理治療包括對(duì)腦部病灶采用的碘離子導(dǎo)人法、超聲波療法等，以及對(duì)舌咽部肌群采用的理療。羅秀忠四用形狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦卒中后吞咽障礙有效率達(dá)%。selley等127)報(bào)告，用愕部習(xí)11練器(palatinetrainingappianee，盯A)治療30例腦卒中吞咽障礙，22例可以經(jīng)口進(jìn)食，使用盯A無任何禁忌證Pa

19、rk等四報(bào)道，口腔電刺激可改善卒中后慢性吞咽障礙。4.5心理治療腦卒中后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在康復(fù)護(hù)理時(shí)營(yíng)造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。4.6外科治療促進(jìn)食團(tuán)通過的方法如插人旁路管、食管上括約肌切開術(shù)、食管內(nèi)機(jī)械性柵欄、代償性喉一舌骨一頰固定術(shù)、食管上下括約肌肉毒桿菌毒素注射法等。預(yù)防吸人的方法如將聲帶向中間位移、會(huì)厭向背部位移、呼吸與進(jìn)食道路分開術(shù)、喉切除術(shù)等。吞咽障礙是腦癱患兒重要的并發(fā)癥之一，由于它可并發(fā)多種疾病嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及生命生活質(zhì)量，故科學(xué)的對(duì)其早期診斷、評(píng)定

20、，結(jié)合多種綜合治療手段對(duì)于改善提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命等具有積極重要的意義。參考文獻(xiàn)：1. Dahl M,Thomessen M,Rasmussen M,Selberg T. Feeding and nutritional characteistics in children with moderata or severe cerebral .Acta Paediatr 1196；85：697-701.2. Fung EB,Samson-Fang L,Stallinggs VA,Conaway M,et al. Feeding dysfunction is associated with poo

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