衛(wèi)生許可申請書樣表

1、衛(wèi)生許可申請書(樣表) （生活飲用水集中式供水單位新辦、延續(xù)） 申請單位: xxxxx 申請日期: xxxx年xx月xx日 山西省長治市郊區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局填表說明1、 本表為生活飲用水集中式供水單位申請新辦、延續(xù)衛(wèi)生許可使用，可在市或區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所網(wǎng)站下載。2、 “申請單位”和“法人代表”應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準登記通知書或營業(yè)執(zhí)照名稱一致；“注冊地址”應(yīng)與單位營業(yè)執(zhí)照或房產(chǎn)證（租賃合同）一致； “生產(chǎn)地址”應(yīng)與房產(chǎn)證或租賃合同一致；“原衛(wèi)生許可證號”在改建、擴建后衛(wèi)生許可申請或衛(wèi)生許可證延續(xù)時需填寫；“組織機構(gòu)代碼證號”在衛(wèi)生許可延續(xù)時填寫。3、 衛(wèi)生許可申請書需按表內(nèi)欄目逐一填寫，帶“*”項目

2、為必填項目，不得漏項缺項，如無該項目可用“無”表示。4、 衛(wèi)生許可申請書須保持整潔，不得折疊；用電腦打印或黑色鋼筆、黑色簽字筆填寫均可，字跡清楚，內(nèi)容準確、真實、合法、有效并加蓋申請單位公章或由單位負責(zé)人簽字確認。5、 主要指標解釋說明：（1） 從業(yè)人員數(shù)：指直接從事供、管水的人員數(shù)。從業(yè)人員數(shù)職工總數(shù)。（2） 持健康合格證明人數(shù)：填報從業(yè)人員中持有效健康合格證明的人員數(shù)。持健康合格證明人數(shù)從業(yè)人員數(shù)。（3） 衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)：填報從業(yè)人員中經(jīng)過衛(wèi)生知識培訓(xùn)并且考核合格的人員數(shù)。衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)從業(yè)人員數(shù)。（4） 實際日供水能力：填報集中式供水單位的實際日供水量。（5） 供水人口數(shù)：填

3、報集中式供水單位的供水受益人口總數(shù)。（6） 申請經(jīng)營項目：集中式供水：指根據(jù)生活飲用水衛(wèi)生標準（GB5749- 2006）等規(guī)定，自水源集中取水，通過輸配水管網(wǎng)送到用戶或者公共取水點的供水方式（包括公共供水、自建設(shè)施供水和分質(zhì)供水）。城鄉(xiāng)聯(lián)網(wǎng)供水的填入“城市”一欄。城市：指縣級以上城市建城區(qū)的集中式供水。鄉(xiāng)鎮(zhèn)：指農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的集中式供水。管道分質(zhì)供水：主要指利用過濾、吸附、氧化、消毒等裝置對城市集中式供水或其他原水作進一步的深度（特殊）處理，通過獨立封閉的循環(huán)管道輸送，供給人們直接飲用的水。申請單位*Xxxxxx注冊地址*長治市郊區(qū)xxxx水廠全稱*xxxxxx生產(chǎn)地址*長治市郊區(qū)xxxx經(jīng)濟性質(zhì)

4、*國有全資 集體全資 股份合作 有限責(zé)任（公司） 股份有限（公司） 私有 其他內(nèi)資 內(nèi)地與港澳臺合資 內(nèi)地與港澳臺合作 中外合資 中外合作 外資 個體工商戶 其他 法人代表*xxx法人身份證號碼*xxxx單位負責(zé)人*xxx單位負責(zé)人身份證號碼*xxxx聯(lián)系人*xxxx聯(lián)系人電話*xxx職工總數(shù)*x從業(yè)人員數(shù)*x持健康合格證明人數(shù)*x衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格人數(shù)*x實際日供水能力（噸）*x供水人口數(shù)（萬人，保留2位小數(shù)）* x 申請許可類型*新辦衛(wèi)生許可 衛(wèi)生許可延續(xù)原衛(wèi)生許可證號無組織機構(gòu)代碼申請許可項目*1.集中式供水（公共供水）：城市 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 2.集中式供水（管道分質(zhì)供水） 3.集中式供水（自建設(shè)施

5、供水） 申請單位保證書本單位填報內(nèi)容及提供的申請資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人/負責(zé)人簽字（申請單位蓋章）： xxxx年 xx月 xx日申報材料編號 材料名稱 頁數(shù) 一、新改擴建集中式供水（公共供水、自建設(shè)施供水）衛(wèi)生許可所需申請材料  1.衛(wèi)生許可證申請表- -（ ）   2.法人代表或項目負責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件-（ ）    3. 生產(chǎn)經(jīng)營場所周圍布局圖和場所布局圖-（ ）    4.衛(wèi)生管理機構(gòu)及人員、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案、從

6、業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)計劃- -（ ）    5.從業(yè)人員健康證明- （ ）    6.衛(wèi)生行政部門認定的檢驗機構(gòu)出具的水質(zhì)衛(wèi)生檢驗合格報告和衛(wèi)生學(xué)評價報告（ ）    7. 工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件-（ ） 8.建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書復(fù)印件-（ ） 新改擴建集中式供水（管道分質(zhì)供水）所需申請材料   1.衛(wèi)生許可證申請表-（ ）    2.法人代表或項目負責(zé)人的身份證明原件及復(fù)印件-（ ）   3.建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書復(fù)印件-（ ） 

7、  4.飲用水衛(wèi)生質(zhì)量保證體系的有關(guān)資料以及衛(wèi)生管理機構(gòu)及人員、衛(wèi)生管理制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案、從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)計劃-（ ）    5.從業(yè)人員健康證明- （ ）       6.衛(wèi)生行政許可部門認定的檢驗機構(gòu)出具的直飲水出廠水和管網(wǎng)水水質(zhì)衛(wèi)生檢驗合格報告和衛(wèi)生學(xué)評價合格報告-（ ）   7.改擴建的提供衛(wèi)生許可證原件（遷址、變更許可項目換證的企業(yè)，須交回原件）-（ ）    2、 衛(wèi)生許可延續(xù)所需申請材料 1.衛(wèi)生許可證申請表-（

8、 ） 2.法人代表身份證明原件及復(fù)印件-（ ） 3.從業(yè)人員健康證明- （ ） 4.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件-（ ） 5.衛(wèi)生行政部門認定的檢驗機構(gòu)出具的當年水質(zhì)衛(wèi)生檢驗合格報告-（ ） 6.衛(wèi)生許可證原件-（ ） 7供水設(shè)施清洗證件-（ ）8原場地、布局、設(shè)備設(shè)施法人等有無改動的書面說明-（ ）衛(wèi)生設(shè)施：一、消毒1消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外線消毒 其他 2加藥方式：機械加藥 部分機械加藥 人工加藥二、水源水類型1地表水：江河 湖泊 水庫 窖水 其他 2地下水：淺層 深層 泉水 其他三、制水工藝（可多選）1混凝沉淀 2過濾 3消毒 4深度處理 5特殊處理四、檢驗?zāi)芰?檢驗室：有

9、 無 2檢驗員數(shù) 3檢驗內(nèi)容（可多選）：微生物指標 毒理指標 感官性狀和一般化學(xué)指標 放射性指標 消毒劑指標 4可檢項目項衛(wèi)生許可證發(fā)放審查報告書經(jīng) 申請，長治市郊區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局衛(wèi)生監(jiān)督員 （ ） 和 （ ），對該申請單位的申請材料進行審核和現(xiàn)場衛(wèi)生監(jiān)督審查，情況如下（請在以下情況前的內(nèi)打“”）：一、 資料情況：符合 不符合 原因：二、 現(xiàn)場審核情況：1、 衛(wèi)生管理 符合 不符合 原因：2、從業(yè)人員人數(shù)及體檢情況： 符合 不符合 原因： 3、選址及經(jīng)營場所： 符合 不符合 原因：4、衛(wèi)生設(shè)施： 符合 不符合 原因：三、 其他：四、 審查結(jié)論： 符合法規(guī)法律予以許可不符合法規(guī)法律不予以許可 原因：擬同意衛(wèi)生許可項目：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年 月 日審核擬同意公共場所衛(wèi)生許可項目意見：初核人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)人：年 月 日