視覺電生理VEPERG

1、電生理技術electrophysiological techniques是以多種形式的能量（電、聲，光等）刺激生物體，測量、記錄和分析生物體發(fā)生的電現(xiàn)象（生物電）和生物體電學特性的技術。生物電測量技術：用電極將微弱的生物電引出，經(jīng)生物電放大器將它放大，再經(jīng) 示波器等顯示其波形并記錄下來，以便觀察、分析和保存。生物體電學特性測量技術：使一定量的電流流過細胞膜，測量它在細胞膜上產(chǎn)生 的電位差，根據(jù)歐姆定律，即可算出細胞膜的電阻。 用類似方法可測出生物體的電感，電容等參數(shù)。電生理技術electrophysiological techniques是以多種形式的能量（電、聲，光等）刺激生物體，測量、記錄

2、和分析生物體發(fā)生的電現(xiàn)象（生物電）和生物體電學特性的技術。生物電測量技術：用電極將微弱的生物電引出，經(jīng)生物電放大器將它放大，再經(jīng) 示波器等顯示其波形并記錄下來，以便觀察、分析和保存。生物體電學特性測量技術：使一定量的電流流過細胞膜，測量它在細胞膜上產(chǎn)生 的電位差，根據(jù)歐姆定律，即可算出細胞膜的電阻。 用類似方法可測出生物體的電感，電容等參數(shù)。電極大電極：金屬（常用銀，金等）絲或面積為幾平方厘米的金屬片 微電極：尖端直徑可小于1m，也可大至幾m的玻璃管或金屬絲 把大電極放在待測部位即能記錄到該處存在的生物電。它記錄到的是許多細胞（例如一個器官）的電活動綜合而成的生物電。大電極放在胸前心臟附近，就

3、能記錄到心臟跳動時發(fā)生的電活動心電。用同樣方法可記錄到腦電、肌電等多種器官和組織的電活動；用微電極可在細胞水平上對生物電現(xiàn)象進行觀測和研究。將微電極插到細胞的附近，甚至插入細胞體內(nèi)，就能記錄到少數(shù)幾個以至單個細胞的電活動。還可把細胞染料通過微電極注入細胞內(nèi)使之染色，便于用顯微鏡觀察細胞的形態(tài)，研究形態(tài)和功能之間的關系。電極大電極：金屬（常用銀，金等）絲或面積為幾平方厘米的金屬片 微電極：尖端直徑可小于1m，也可大至幾m的玻璃管或金屬絲 把大電極放在待測部位即能記錄到該處存在的生物電。它記錄到的是許多細胞（例如一個器官）的電活動綜合而成的生物電。大電極放在胸前心臟附近，就能記錄到心臟跳動時發(fā)生的

4、電活動心電。用同樣方法可記錄到腦電、肌電等多種器官和組織的電活動；用微電極可在細胞水平上對生物電現(xiàn)象進行觀測和研究。將微電極插到細胞的附近，甚至插入細胞體內(nèi)，就能記錄到少數(shù)幾個以至單個細胞的電活動。還可把細胞染料通過微電極注入細胞內(nèi)使之染色，便于用顯微鏡觀察細胞的形態(tài)，研究形態(tài)和功能之間的關系。生物電放大器細胞發(fā)生的生物電的能量很低，必須用放大器放大才能觀測大電極用的生物電放大器應該噪聲低、漂移小，具有很強的抑制外界 和生物體內(nèi)電干擾的能力微電極放大器需具有極高的輸入電阻和減小輸入電容的補償電路，使生物電能保真地放大。微電路插入細胞體內(nèi)記錄時，對放大器的柵流須有嚴格的限制（如應小于10-11安

5、），以防止柵流對細胞興奮性的影響。信號處理電子計算機被廣泛應用于生理訊號的處理和分析，不僅可以提高效率和測量精度，而且可以建立新的測量方法、開辟新的研究領域。常用的有：自動測量，訊號分析、提取、識別、判別，訊號源的定位。自動測量：從生理訊號波形上測出要求的參數(shù)，代替了從記錄紙上或示波器照相上手工測量的方法。測量的速度快、精度高。信號分析：把生理信號分解成組成它的各有關成分。用得較多的是富里哀分析，可把信號分解成它的基波和各次諧波的組合； 又如把記錄到的多個運動單位的復合動作電位分解成各運動單位的動作電位。信號的提取：把淹沒在噪聲中的微弱生理訊號，用計算機處理提取出來。 “平均”是一種常用的方法

6、，把N次刺激引起的反應訊號進行平均，能提高信噪比根號N倍。信號的識別：對于長時間中偶爾出現(xiàn)的現(xiàn)象的觀測，用計算機長時間不斷監(jiān)視訊號， 發(fā)現(xiàn)規(guī)定的偶發(fā)現(xiàn)象，把它的波形和發(fā)生的時間記錄下來，供研究用。信號的判別：從記錄到的生理訊號來判斷生物體屬于什么狀態(tài)。如從心電向量圖的分析來診斷心臟疾患。信號定位：通過對從體表許多電極記錄到的波形的分析，推測出體內(nèi)生物電訊號源的位置及其隨時間變化 的情況。如從人體表面100路心電記錄來推算出心臟電偶極子、電多極子的位置及其運動的軌跡。視覺電生理視覺電生理視覺電生理：人眼的視網(wǎng)膜受光或圖形刺激后，在視感受器內(nèi)引起光化學和 光電反應，產(chǎn)生電位改變，形成神經(jīng)沖動，傳給

7、雙極細胞，神經(jīng) 節(jié)細胞，經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、外側膝狀體、視放射終止于 大腦皮質的距狀裂視中樞，過程用電生理學方法記錄下來mini一般使用2通道即可4通道適用于多焦CRT用于P-VEP;P-ERG；mf-VEP；mf-ERG全視野ERGF-VEPEOGERG視覺電生理檢查的主要內(nèi)容眼電圖（EOG） 記錄角膜和眼后極部的靜息電位 靜息電位的主要位置跨過RP，振幅實際值影響因素多，明暗適應振幅比為主要評價指標視網(wǎng)膜電圖（ERG） 記錄視網(wǎng)膜內(nèi)細胞對光刺激（包括圖象）的總的電位變化視誘發(fā)電位（VEP） 記錄在一定刺激條件下視網(wǎng)膜的神經(jīng)沖動向中樞傳遞，到達視皮質層所引起的電位變化（視皮質的腦電圖）眼

8、電生理ERG全視野ERGP-ERGmf ERGVEPP-VEPF-VEPmf-VEPEOG反映信息最多，應用最廣泛反映第一，二級神經(jīng)元功能主要評價黃斑部疾病反映多個局部視功能應用人群：視力0.1視力0.01F-ERGLocal ERG介于0.01與0.1之間，波形變異較大反映第三級神經(jīng)元的功能光柵或棋盤格圖形翻轉刺激electroretinogram, ERG / global or full-field ERG指視網(wǎng)膜受到全視野（ganzfeld）的閃光刺激時，從角膜電極上記錄到的視網(wǎng)膜的神經(jīng)元和非神經(jīng)元細胞的電反應的總和，它代表了從光感受器到無長突細胞的視網(wǎng)膜各層細胞電活動的總和。與感受器

9、細胞相鄰的色素上皮層的改變也會影響到ERG. 國際臨床標準ISCEV ERG： 視桿細胞反應；最大或標準混合視桿-視錐細胞反應； 暗適應震蕩電位; 視錐細胞反應； 明適應30HZ閃爍光反應 視網(wǎng)膜電圖ERGERGERG系全視網(wǎng)膜的總體反應，只有廣泛的視網(wǎng)膜病變才會導致ERG反應振幅降低；單純視錐細胞反應降低見于彌散性視錐細胞變性。黃斑區(qū)視錐細胞密度最高，與中心視力相關，占總數(shù)的5%，后極部占30%；單純黃斑病變或后極部病變，ERG可正常， 黃斑裂孔ERG可正常。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，中心視力保留，但廣泛的感受器細胞變性，記錄不到ERG。全視野全視野ERGERG arod b aMax b ac

10、one b aOPs30 Hz b 國際臨床標準ISCEV ERG暗適應的a波主要反映視桿細胞的活動明適應的a波主要反映視錐細胞的活動Muller細胞，無長突細胞，雙極細胞，神經(jīng)節(jié)細胞的去極化形成了ERG的b波a波的振幅從基線到a波谷底b波的振幅從a波谷底到b波的波峰峰時（implicit time）又名隱含期是指從刺激開始至b波波峰或者a波谷底的時間全視野全視野ERGERG注意事項注意事項患者準備患者準備散大瞳孔至8mm，暗室或戴眼罩暗適應至少20min檢查前盡可能避免做熒光造影和眼底照相，如已做，暗適應至少1h操作步驟操作步驟參考電極及地電極安裝好后，需測阻抗，10K?方可安裝角膜接觸鏡電

11、極角膜接觸鏡電極安裝好后再暗適應至少5min測試測試暗適應3項檢查：視桿細胞反應，最大混合反應，震蕩電位必須嚴格避光最好測試1次，最多3次，避免破壞暗適應檢查完后明適應至少10min（頭必須在閃光刺激器亮光里）電極清洗：蒸餾水輕輕沖洗 抗感染眼藥沖洗消毒 自然晾干 （不能用酒精消毒，防止損傷角膜）（不能擦洗，避免破壞角膜金絲）不擴瞳、注視固視點、屈光矯正N35P50N95N95主要起源于神經(jīng)節(jié)細胞 視神經(jīng)病變主要影響N95振幅P50可能起源于更遠端的視網(wǎng)膜PERGPERG標準波形為向上的P50波和向下的N95波PERGPERG雙眼同時測兩個藍色參考電極分別置于眼眶左右外側，黑色電極置于前額，角

12、膜接觸鏡電極或DTL電極（避免影響成像）分別安裝在雙眼眼瞼內(nèi)電極位置同全視野ERG檢查前不需要暗適應，檢查時弱光即可刺激次數(shù)可視情況，3060次，時間太長患者疲勞影響結果PERGPERGERG評價全視網(wǎng)膜功能，PERG主要評價黃斑功能且對黃斑功能異常較敏感PERG對黃斑功能的客觀評價，補充了ERG對局部視網(wǎng)膜功能評價的不足黃斑病變P50振幅明顯降低，重癥者甚至沒有波形大多數(shù)黃斑病變，PERG的振幅下降和視力下降之間有較好的對應關系黃斑功能保留而周邊視網(wǎng)膜彌漫性變形時，ERG異常而PERG正常通常N95和P50具有共同性，所以N95/P50振幅比一般不下降全視野ERG正常，PERG異常，呈熄滅型

13、，病變在黃斑PERG正常但ERG檢測不到，呈典型RP，即黃斑功能良好，周邊功能差ERG稍好，各項振幅均比正常低，PERG P50完全丟失，即黃斑功能差，周邊稍好PERG和ERG均完全消失，視網(wǎng)膜整體功能都很差PERGPERG視神經(jīng)疾病：主要影響N95的振幅視神經(jīng)脫髓鞘疾?。篘95異常率85%，P50異常率僅50%。 P50異常眼，往往有N95異常。 PVEP異常，P50也異常。視神經(jīng)壓迫癥：N95異常也常見于顱內(nèi)占位性病變。 主要引起節(jié)細胞的退行性變性和萎縮 N95異常最常見，P50異常只見于嚴重病例視神經(jīng)萎縮：N95異常率明顯高于P50多焦電生理多焦電生理使用CRT刺激器對視網(wǎng)膜進行圖形刺激

14、，反映的是視網(wǎng)膜各個微小局部的信號特征。可以確定病變的具體視網(wǎng)膜部位。相當于不同部位傳統(tǒng)電生理信號的集合。相對而言，傳統(tǒng)電生理使用全視野Ganzfeld刺激器對視網(wǎng)膜進行閃光刺激，或通過CRT刺激器對整個視網(wǎng)膜進行圖形刺激，反映的是整個視網(wǎng)膜的綜合電信號特征，不能確定具體的病變部位。人視野各部位的功能是很不均勻的隨著離心度的增加視敏感度迅速下降而暗視敏感度增加，色覺功能在視野各部位也不均勻mfERGmfERGmfERG是Sutter在1992年發(fā)明的，記錄電極仍為一個角膜接觸鏡電極，刺激圖形為若干個黑白相間的六邊形（常用61或103）組成，在同一時刻，一般為黑，一半為白，六邊形黑白顏色隨機轉換

15、，經(jīng)過計算機處理，可得到視網(wǎng)膜相應區(qū)域的ERG波形曲線，即為多焦ERG（mfERG，multifocal ERG）mfERGmfERG六邊形呈離心分布，使所有地方引出的信號振幅大致相同。六邊形的面積隨著離心距離而增加，因此可以記錄周邊小的反應，與接收刺激的視網(wǎng)膜錐細胞密度相對應。每個六邊形以雙m序列的假隨機順序控制刺激圖形的黑白翻轉。通過計算機化的m序列和反應周期之間的交叉相關技術處理，得到局部反應情況。視網(wǎng)膜反應的密度（每單位視網(wǎng)膜的振幅）以視野的方式來組織起來，就得到視網(wǎng)膜電圖地形圖。雙眼同時或交替測散大瞳孔至8mm，矯正至最佳視力電極安裝同全視野ERG檢查前不需暗適應，檢查時弱光即可用角

16、膜接觸鏡電極或DTL電極（避免影響屈光成像）安裝前需表麻，滴甲基纖維素類藥操作需小心謹慎，防止損傷角膜，患者耐受差，35個循環(huán)即可61個六邊形刺激，每個循環(huán)47s，103個時，每個循環(huán)1minmfERG選擇與情態(tài)視野一致時，與眼底彩照成上下鏡像，與視網(wǎng)膜一致時，與眼底彩照方向一致。mfERGmfERGVEPVEPVisual evoked cortical potential(VECP）圖形或光刺激誘發(fā)的視皮質的腦電圖圖形或光刺激誘發(fā)的視皮質的腦電圖視覺誘發(fā)（皮質）電位視覺誘發(fā)（皮質）電位VEPVEP大腦枕葉視皮層對視覺刺激（閃光或圖形刺激）發(fā)生反應的一簇點信號。記錄技術與腦電圖（EEG，el

17、ectroencephalogram）相似， 又與EEG的自發(fā)性腦電波不同，VEP的反應振幅較低 （325uv），用單次刺激方法很難將VEP信號從100uv左 右的自發(fā)性腦電波中提取出來，必須通過有規(guī)律的重復 閃光或圖形刺激視網(wǎng)膜，并應用計算機疊加平均技術才 能記錄視皮質記錄電極記錄到的VEPVEPVEP正常VEP有賴于視網(wǎng)膜，視路，視皮質的傳導功能。2周歲均可檢查PVEP（適用于視力0.1患者）。刺激圖形采用60或15的黑白棋格翻轉。對于固視不好，眼球震顫和偽盲者，可采用Pattern Onset/Offset VEP。刺激圖形是黑白棋盤格和灰色背景交互轉換。PVEPPVEP紅色作用電極置于

18、枕骨粗隆上1.5cm藍色參考電極置于前額，黑色地電極置于頭頂部（耳垂）阻抗10K?方可開始檢測矯正視力到最佳視力，瞳孔必須為非散瞳狀態(tài)右眼，左眼依次測量，眼罩遮蓋以看不到刺激器為原則，不需特別嚴檢查前不需暗適應，檢查時弱光即可刺激次數(shù)可視情況，兒童或配合不好患者3060次也可，時間太長患者疲勞影響結果mfVEPmfVEP記錄大腦枕葉視皮質多位點電位反應計算機控制使視野個小區(qū)的刺激交替（或部分重疊）進行，通過數(shù)字信號處理計算刺激信號與反應信號的相關函數(shù)，從而把對應于視野個小區(qū)的反應提取出來，在一次短時間的記錄中得到視野各小區(qū)的反應?？陀^評價視野及視路功能。P143 VEPP143 VEP臨床操作

19、規(guī)程（臨床操作規(guī)程（判斷或填空題）常用三種刺激方式：圖形翻轉(P-VEP)，給-撤圖像(ONset-OFFset P-VEP)，閃光(F-VEP)患者準備：矯正為最佳視力，未用散瞳藥（電生理各項檢查的先后順序） 視力0.1：P-VEP，0.01視力0.1，波形不可靠；視力0.01用F-VEP； P155 固視點與注視眼在同一水平面固視點與注視眼在同一水平面操作：清潔皮膚：酒精和磨砂膏（牙膏）清潔，貼電極：金杯電極貼前應涂滿導電膏； 作用電極：枕骨粗隆上方12cm（圖21-2：10%）處Oz位 參考電極：頭顱正中線鼻根部上方20%額部Fz位（圖21-2：30%） 地電極：頭頂部Cz位（臨床常貼于

20、耳垂處）測阻抗（廠家指導：10K? P143：5K?），設置為100次刺激（兒童或配合不好者3060次）開始測量： 單眼分別檢查，幼兒（鎮(zhèn)靜劑，可雙眼， 6月則sweep VEP，選年齡對應的方格） 檢查中應告知患者心理及身體放松，特別是頸部放松，少說或不說話，避免咀嚼 集中精神注意固視點，盡量控制眼睛不要動。結束并清洗電極（金杯電極可用酒精棉球消毒，銀電極使用氯化物消毒）N75N135P100N1N2P1第一個負向波即N1波第一個正向波即P1波第二個負向波即N2波P1波常發(fā)生在100ms不同個體間潛伏期的差異要比振幅波動的差異小很多 所以臨床上潛伏期可用于與同齡組正常人做統(tǒng)計學比較 但每個診

21、室宜應建立自己的正常值 潛伏期：用于了解視路中的隱匿病變， 2.5標準差應視為異常。 振幅可用于同一個體雙眼間比較 振幅：用于了解患者的視力P150：VEP的參數(shù)分析VEPVEP的臨床應用的臨床應用視網(wǎng)膜疾?。褐饕獮辄S斑病變（以振幅降低改變?yōu)橹鳎┮暵樊惓?；視乳頭水腫、球后視神經(jīng)炎、脫髓鞘病變 視神經(jīng)萎縮（先天性、缺血性、外傷性、中毒性等） 視交叉中后部病變等（以潛伏期延長改變?yōu)橹鳎┮暳υu估：可用于鑒別偽盲（需雙眼對比，聯(lián)合ERG等） 弱視早期發(fā)現(xiàn)及隨訪手段球后視神經(jīng)炎一般分為急性和慢性兩類，以后者較多見；疾病病因疾病病因：局部病灶感染，全身傳染性疾病，代謝障礙和中毒眼內(nèi)炎癥：常見于視網(wǎng)膜脈絡膜

22、炎、葡萄膜炎和交感性眼炎，均可向視盤蔓延。眶部炎癥：眶骨膜炎可直接蔓延引起球后視神經(jīng)炎。鄰近組織炎癥：如鼻竇炎可引起視神經(jīng)炎。病灶感染：如扁桃腺炎和齲齒等也可以引起。代謝障礙如糖尿病、惡性貧血、維B1或B12缺乏；煙、酒、甲醇、鉛、砷、奎寧和許多藥物中毒等。癥狀癥狀：雙眼或單眼視力迅速減退，常在數(shù)小時或12天發(fā)生嚴重的視力障礙，重者無光感l(wèi)急性發(fā)作時，振幅降低，峰時顯著延遲，l隨視力恢復正常，振幅也隨之增大，但峰時仍處于延遲狀態(tài)。l如因延誤治療或病程遷延較久而導致視神經(jīng)明顯萎縮，振幅降低，峰時顯著延遲。脫髓鞘病變一類病因不相同、臨床表現(xiàn)各異、但有類同特征的獲得性疾患，l其特征的病理變化是神經(jīng)纖

23、維的髓鞘脫失而神經(jīng)細胞相對保持完整。l髓鞘的作用是保護神經(jīng)元并使神經(jīng)沖動在神經(jīng)元上得到很快的傳遞，l所以，髓鞘的脫失會使神經(jīng)沖動的傳送受到影響而導致潛伏時延長。l若治療延誤，受損神經(jīng)繼發(fā)變性（軸索損害致振幅降低）則發(fā)生多發(fā)性硬化，煙草，酒精性中毒煙草，酒精性中毒致視神經(jīng)軸索萎縮，故振幅降低；同時伴有脫髓鞘病變，故潛伏期延長。弱視眼P144 不同大小的方格刺激ERG結果正 常病理性熄滅型正常局灶性視網(wǎng)膜疾病其他視路層面毯/全層視網(wǎng)膜變性降低型、負波型、延遲型（ 25%/30% b/a Lb延遲）F-ERG的臨床應用視覺電生理檢查正常標準波形視覺電生理檢查正常標準波形 arod b aMax b

24、acone b aOPs30 Hz b彌漫性感光細胞營養(yǎng)不良彌漫性感光細胞營養(yǎng)不良桿-錐：桿損害錐（夜盲） Rod: 明顯降低或熄滅 Cone: 不同程度降低錐-桿：錐損害桿（中心視力降低） Cone: 明顯降低或熄滅 Rod: 不同程度降低Rod-coneCone-rod負波型a波增大，延遲b波降低或消失 預后不良Ops變小或消失視網(wǎng)膜中央動脈阻塞熄滅型熄滅型維維生生素素A A缺缺乏乏癥癥電生理電極安放地電極地電極參考電極參考電極作用電極作用電極VEP耳垂（Cz）鼻根部上方約4.5cm枕骨粗隆上12cmEOG前額正中內(nèi)眥部，外眥部ERG耳垂前額正中角膜表面P144圖21-210%，20%P1

25、42廠家指導：參考電極（藍色）置于眼眶左右外側（顳側） 地電極（黑色）置于前額 測試阻抗，10K?方可安裝角膜接觸鏡電極（作用電極） 安裝角膜接觸鏡電極前需眼內(nèi)滴表麻藥，電極內(nèi)需滴入甲基纖維素 角膜電極安裝好后再暗適應至少5min P-ERG和F-ERG及mfERG電極安裝位置一致各項檢查瞳孔和視力等要求檢查PVEP/FVEP/PERG之前不能散瞳檢查EOG瞳孔直徑需3mm（自然瞳孔或散瞳）檢查ERG/mfERG之前需散瞳檢查PVEP/PERG/mfVEP/mfERG之前需校正視力視野檢查視野檢查自然瞳孔自然瞳孔眼底造影充分散瞳Best病 正常多焦點視覺電生理單個記錄電極同時記錄后極部視網(wǎng)膜不

26、同區(qū)域的功能單個記錄電極同時記錄后極部視網(wǎng)膜不同區(qū)域的功能多焦點視覺電生理視野特點：視野特點：人視野各部位的功能是很不均勻的，隨著離心度的增加，視敏感度迅速下降，而暗視敏感度增加。色覺功能在視野各部位也不均勻。臨床需要：臨床需要：某些眼病常常有特征性的視野局部功能異常這些局部功能異常在全視野視覺誘發(fā)電位記錄中往往不能反映出來需要更精確的臨床定位。ERG：視網(wǎng)膜電活動的綜合反應，不易反映出局部病變視網(wǎng)膜電活動的綜合反應，不易反映出局部病變mfERG:多個局部區(qū)域視網(wǎng)膜電活動多個局部區(qū)域視網(wǎng)膜電活動正常人mf-ERG(二維）正常人多焦視網(wǎng)膜電圖(三維）中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡膜病變中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡膜病變發(fā)病原因：脈絡膜血管的通透性增高所致，繼發(fā)性色素上皮損害。臨床特征：1）好發(fā)于青壯年男性，易復發(fā) 2）視力突然下降伴眼前黑