血液透析處方的合理設(shè)定

1、血液透析處方的合理設(shè)定血液透析處方的內(nèi)容血液透析的基本方式 程序透析（鈉曲線程序透析（鈉曲線/超濾曲線）超濾曲線） 單純超濾與序貫透析單純超濾與序貫透析 血液濾過及血液透析濾過血液濾過及血液透析濾過 血液透析血液灌流血液透析血液灌流 高通量透析及高效透析高通量透析及高效透析程序透析 通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾通過設(shè)置不同模式的透析液鈉濃度和超濾速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，速率，從而減少血透過程中血漿滲量變化，以降低低血壓以降低低血壓、透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生透析失衡等并發(fā)癥的發(fā)生率。率。 多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)多用于單次透析超濾量過多，或經(jīng)常出現(xiàn)失衡、低血壓等并

2、發(fā)癥患者。失衡、低血壓等并發(fā)癥患者。單純超濾isolated ultrafiltration IUF 機(jī)理 ：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 清除過多水分 血壓 溶質(zhì)無(wú)變化 適應(yīng)證：頑固性心衰 腎病綜合征 透析患者水腫嚴(yán)重、透析時(shí)易低血壓 單純超濾 HD 水負(fù)荷過多的危害水負(fù)荷過多的危害高超濾率高超濾率高鈉透析高鈉透析注射高滲溶液注射高滲溶液提前結(jié)束治療提前結(jié)束治療水潴留水潴留口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入口渴導(dǎo)致更多水分?jǐn)z入未達(dá)到目標(biāo)干體重未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓高血壓透析中低血壓透析中低血壓心腦血管疾病心腦血管疾病Arch Intern Med 1993, 153 : 154HD、HF與HDF的清除效果HD+HP 對(duì)

3、血液透析慢性并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義 u HP可清除中大分子毒素和胍、酚、吲哚等 u HP已不單獨(dú)用于CRFu HD+HP可減少透析次數(shù)和時(shí)間 Botella J. Absorption in hemodialysis. Kidney Int ,2000,58(Suppl 76):60-66HD+HP臨床應(yīng)用v 減輕皮膚瘙癢v 緩解心包炎v 治療周圍神經(jīng)病變v 改善高凝狀態(tài) 高通量及高效透析高通量透析(High-flux hemodialysis, HFD)Kuf 20ml/min 高通量透析器高通量透析器/濾過器濾過器 透析用水：超純、無(wú)菌、無(wú)致熱原透析用水：超純、無(wú)菌、無(wú)致熱原高效透析(Hi

4、gh-efficiency hemodialysis, HED)尿素清除率210ml/min血液透析器的選擇血液透析器的發(fā)展歷史血液透析器的發(fā)展歷史聯(lián)聯(lián)機(jī)機(jī)血血液液-透透析濾過析濾過高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析濾過析濾過血血液液-濾濾過過低低通量通量-血血液透析液透析 治療治療 方式方式修修飾飾纖維纖維素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纖維纖維素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纖纖維素維素 纖纖維素維素 膜膜 材料材料空空心纖維心纖維 透透析器析器平平板型板型“盤盤卷卷”平平板型板型“金金屬板屬板”平平板型板型“旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)式鼓桶式鼓桶” 膜膜形形狀狀2000之之

5、后后90s80s70s60s50s1940+ 其其他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜他仿效費(fèi)森尤斯聚砜膜 F生物相容性生物相容性 合成膜優(yōu)于纖維素膜合成膜優(yōu)于纖維素膜F預(yù)充容量預(yù)充容量 通常成人透析器容量為通常成人透析器容量為606080 ml80 mlF膜面積膜面積 膜面積越大清除效果越好膜面積越大清除效果越好F質(zhì)量?jī)r(jià)格比質(zhì)量?jī)r(jià)格比FKoAKoA值與值與KufKuf值值透析器的選擇透析器的選擇透析器的評(píng)價(jià)透析器的評(píng)價(jià)F抗凝性抗凝性膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素膜與肝素或其他抗凝物質(zhì)結(jié)合可減少透析中肝素的用量的用量F順應(yīng)性順應(yīng)性血室擴(kuò)張不宜過大血室擴(kuò)張不宜過大F血流阻力血流阻力通常通常20 mm

6、Hg20 mmHgF破膜率破膜率透析膜通?？赡褪芡肝瞿ねǔ？赡褪?00 mmHg500 mmHgF殘余血量殘余血量通常不超過通常不超過1.0 mlmlF重復(fù)使用率重復(fù)使用率復(fù)用透析器容量下降復(fù)用透析器容量下降1515，超濾率下降，超濾率下降2525應(yīng)丟應(yīng)丟棄棄低通量低通量/高通量膜高通量膜高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜孔徑大孔徑小低通量膜高通量膜透析器的評(píng)價(jià)透析器的評(píng)價(jià)F清除率清除率尿素尿素肌酐肌酐VitBVitB12122 2MGMG低流量透析器低流量透析器18018019019016016017217260608080高流量透析器高流量透析器18518519219217217

7、218018011811813513540406060（單位：（單位：ml/minml/min）F超濾率（超濾率（UFRUFR） 低流量透析器低流量透析器UFRUFR：4.24.28.0 ml/(mmHg8.0 ml/(mmHgh h） 高流量濾過器高流量濾過器UFRUFR：202055 ml/(mmHg55 ml/(mmHgh h） 血管通路的選擇血管通路的選擇 血流量血流量血流量 一般情況下要求每分鐘的血流量至少達(dá)到體重的四倍。 清除效率隨血流量增大而增加?？鼓齽┑膽?yīng)用抗凝劑的應(yīng)用 常規(guī)肝素抗凝法常規(guī)肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝法 無(wú)肝素透析無(wú)肝素透析 其他抗凝法其他抗凝法常

8、規(guī)肝素抗凝法常規(guī)肝素抗凝法持續(xù)給藥法持續(xù)給藥法u體內(nèi)首劑肝素：開始前體內(nèi)首劑肝素：開始前5 515 min15 min，肝素，肝素0.10.3mg/kg0.10.3mg/kg從內(nèi)瘺靜脈端一次推注從內(nèi)瘺靜脈端一次推注u維持用藥：肝素維持用藥：肝素0.1mg/kg0.1mg/kg從內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)從內(nèi)瘺動(dòng)脈端持續(xù)滴注滴注u血透結(jié)束前血透結(jié)束前303060 min60 min停止使用肝素停止使用肝素肝素劑量的調(diào)整肝素劑量的調(diào)整u基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長(zhǎng)，血小板功能減退基礎(chǔ)凝血指標(biāo)顯著延長(zhǎng)，血小板功能減退u短時(shí)間透析短時(shí)間透析u體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情體重過輕或過重的患者，肝素用量應(yīng)酌情調(diào)整調(diào)整

9、肝素的不良反應(yīng)肝素的不良反應(yīng)出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥l急性出血急性出血l長(zhǎng)期隱性出血長(zhǎng)期隱性出血血小板減少癥血小板減少癥過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)高脂血癥高脂血癥骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松激活補(bǔ)體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)激活補(bǔ)體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法F應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者應(yīng)用于中、高危出血傾向的患者F使用方案使用方案u透析時(shí)間透析時(shí)間4h4h，HctHct3030，劑量，劑量60IU/kg60IU/kgu透析時(shí)間透析時(shí)間4h4h，Hct30Hct30，劑量，劑量80IU/kg80IU/kgu透析時(shí)間透析時(shí)間5h5h，總劑量，總劑量2/32/3透前用，透前用，1/31/3透后透后2.5

10、h2.5h用用F不良反應(yīng)不良反應(yīng)u出血出血u血小板減少癥血小板減少癥u過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)無(wú)肝素透析無(wú)肝素透析應(yīng)用指征應(yīng)用指征活動(dòng)性出血、高危出血傾向者活動(dòng)性出血、高危出血傾向者有肝素應(yīng)用禁忌癥者有肝素應(yīng)用禁忌癥者應(yīng)用方案應(yīng)用方案F肝素生理鹽水肝素生理鹽水l肝素鹽水沖洗和浸泡肝素鹽水沖洗和浸泡15-30min15-30minl透析前用生理鹽水沖洗透析前用生理鹽水沖洗F高血流量（高血流量（250250300 ml/min300 ml/min）F生理鹽水定時(shí)沖洗透析器生理鹽水定時(shí)沖洗透析器每每1 1小時(shí)用小時(shí)用100100200 ml200 ml生理鹽水出血沖洗生理鹽水出血沖洗注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)u盡量選

11、擇生物相容性好的合成膜盡量選擇生物相容性好的合成膜u透析時(shí)完全凝血的發(fā)生率在透析時(shí)完全凝血的發(fā)生率在5 5左右左右u無(wú)貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血無(wú)貧血和存在高凝狀態(tài)者易發(fā)生凝血u有明顯水潴留或肺水腫時(shí)不宜行無(wú)肝素透析有明顯水潴留或肺水腫時(shí)不宜行無(wú)肝素透析局部枸櫞酸鹽抗凝法局部枸櫞酸鹽抗凝法&原理原理 枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子生成枸櫞酸鈣，使血中CaCa2+2+減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶&應(yīng)用指征應(yīng)用指征活動(dòng)性出血患者活動(dòng)性出血患者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者肝素引起嚴(yán)重不良反應(yīng)者&應(yīng)用方法應(yīng)用方法F

12、應(yīng)用無(wú)鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入應(yīng)用無(wú)鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入 鈣鹽從外周靜脈輸入鈣鹽從外周靜脈輸入F使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入使用普通含鈣透析液：枸櫞酸鈉從動(dòng)脈端輸入&枸櫞酸鈉濃度枸櫞酸鈉濃度 一般為一般為346，只要使血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸濃度，只要使血液進(jìn)入透析器時(shí)枸櫞酸濃度保持在保持在2.55 mmol/L，即可獲得滿意的體外抗凝效果，即可獲得滿意的體外抗凝效果&鈣鹽的補(bǔ)充鈣鹽的補(bǔ)充5氯化鈣以氯化鈣以0.5 ml/min的速度從外周靜脈輸注的速度從外周靜脈輸注&并發(fā)癥并發(fā)癥容量負(fù)荷過多容量負(fù)荷過多高鈉血癥高鈉血癥代謝性堿中毒代謝性堿中毒低

13、鈣血癥低鈣血癥局部體外肝素抗凝法局部體外肝素抗凝法 適用于有活動(dòng)性出血、高危出血傾向時(shí)適用于有活動(dòng)性出血、高危出血傾向時(shí) 使用方案使用方案方法一方法一v不給予首劑肝素不給予首劑肝素v用肝素泵由動(dòng)脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（用肝素泵由動(dòng)脈端持續(xù)輸注肝素，劑量（mg/h)mg/h)0.0030.003血流量血流量6060v靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為靜脈端持續(xù)輸注魚精蛋白，肝素與魚精蛋白的比值為0750751 1方法二方法二v首劑肝素首劑肝素2000IU2000IU，追加量為，追加量為1000IU/h1000IU/hv首劑肝素同時(shí)予魚精蛋白首劑肝素同時(shí)予魚精蛋白20mg20mg，追加

14、量，追加量10mg/h10mg/h 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)反跳現(xiàn)象反跳現(xiàn)象魚精蛋白的不良反應(yīng)魚精蛋白的不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制過敏反應(yīng)、心律失常、心臟驟停、呼吸抑制透透 析析 液液 成成 分分透析液成分 鈉濃度 鉀濃度 鈣濃度 透析液含糖問題 鈉濃度高鈉透析 ( 145mmol/L) 透析中自我感覺好，無(wú)明顯不適，血壓穩(wěn)定弊高鈉透析 透析后血鈉水平升高 透析間期口渴、 高血壓發(fā)生或加重 多飲、體重增長(zhǎng)過多 影響心功能 鈉濃度低鈉透析 緩解透析中高血壓的發(fā)生 （130mmol/L） 透析后無(wú)口渴感 透析間期體重增加少 透析中血壓高可采用 低鈉透析（130mmol/L）鈉濃度個(gè)體化

15、 弊低鈉透析 血漿晶體滲透壓降低 細(xì)胞內(nèi)水腫 影響脫水效果 惡心、嘔吐、痙攣、失衡、低血壓 可變鈉透析 （專家推薦） 上升型 從低到高 （145150mmol/L） 下降型 從高到低 （135139mmol/L ） 間斷型 高 低 高 低鉀濃度高鉀血癥 透析患者常見透析液鉀濃度 常規(guī)0.04.0mmolL 一般采用 2.0mmol/L鉀攝入差鉀攝入差 嘔吐腹瀉嘔吐腹瀉 利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀利尿劑應(yīng)用大量丟失鉀心律失常心律失常鉀濃度鉀濃度個(gè)體化 選擇 K+4.0mmol/L鈣濃度血清游離鈣濃度 1.5mmolL 高鈣 透析液 1.88 2.25 mmolL中等鈣 透析液 1.50 1.75mmo

16、lL低鈣 透析液 1.00 1.25mmolL 鈣濃度透析液鈣濃度對(duì)血清離子鈣的影響透析液鈣濃度對(duì)血清離子鈣的影響美國(guó)美國(guó)NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南疾病的臨床實(shí)踐指南u血液透析或腹膜透析透析液鈣濃度應(yīng)為 1.25mmol/L（觀點(diǎn)）u更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點(diǎn)） 使用含鈣結(jié)磷劑的患者使用含鈣結(jié)磷劑的患者l透析液鈣濃度透析液鈣濃度1.251.5mmol/L，密切觀察血，密切觀察血PTH、鈣、磷水平、鈣、磷水平l起始使用鈣濃度起始使用鈣濃度1.51.75 mmol/L透析液，血透析液，血鈣升高

17、時(shí)改用鈣升高時(shí)改用1.25 mmol/L透析液透析液 使用活性使用活性D3治療或血鈣升高的患者，治療或血鈣升高的患者，l1.251.5mmol/L透析液透析液 低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病，應(yīng)謹(jǐn)慎使用低鈣透析個(gè)體化的透析液鈣濃度個(gè)體化的透析液鈣濃度高血磷對(duì)預(yù)后的影響高血磷對(duì)預(yù)后的影響1.001.251.501.1-4.54.6-5.55.6-6.56.6-7.87.9-16.9相對(duì)死亡危險(xiǎn)相對(duì)死亡危險(xiǎn) (RR)按照血清磷分組按照血清磷分組 (mg/dL)1.001.001.021.18*1.39*鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響Ca x P Ca x P 乘積乘積(mg

18、(mg2 2/d L/d L2 2) )含糖透析液含糖透析液 根據(jù)含糖量：u 無(wú)糖透析液u 等糖（ 110mgdL ）透析液u 輕度高糖濃度(200mgdL)透析液 干體重干體重概念 患者無(wú)水腫、無(wú)組織間隙和血管內(nèi)水分潴留狀態(tài)下、液體平衡時(shí)重量。 臨床定義為在透析時(shí)出現(xiàn)癥狀及低血壓時(shí)能耐受的最低體重。關(guān)于干體重概念的描述：Charra等人：“透析結(jié)束時(shí)達(dá)到的液體狀態(tài)應(yīng)該是病人可以保持正常的容量狀態(tài)直到下一次透析時(shí)，即使存在水鈉滁留的狀態(tài)”；“干體重時(shí)，細(xì)胞外液（ECV）應(yīng)該達(dá)到或接近正常容量狀態(tài)，不能低于正常?！盋urtis 等人提出“干體重應(yīng)該是透析前血壓處于正常范圍的體重?！?在臨床工作中

19、，每次透析均須除去透析間期蓄積的體液，以求透析結(jié)束時(shí)達(dá)到一個(gè)體液理想的平衡狀態(tài)，干體重也就是體液處于平衡狀態(tài)的體重。干體重設(shè)置過高，透析不充分，液體在體內(nèi)蓄積，處于體液過多狀態(tài)，則容易出現(xiàn)高血壓和肺水腫；而當(dāng)干體重估計(jì)過低，超濾過多，則導(dǎo)致容量不足，并將增加透析過程中出現(xiàn)低血壓的危險(xiǎn)。可能出現(xiàn)的情況：體重增加可能提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處于營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降，從而高估干體重引起容量超負(fù)荷。 透析時(shí)出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超率量過多；或者是超濾量過高，以至于過多的組織液不能及時(shí)被吸收入血。當(dāng)患者處于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過重但無(wú)水腫時(shí)，干體重問題會(huì)較早發(fā)生

20、而且復(fù)雜，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況后又可能引起錯(cuò)誤判斷干體重。臨床工作中干體重的測(cè)定大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)大多數(shù)臨床醫(yī)生確定干體重僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及胸部驗(yàn)以及胸部X線檢查。線檢查。臨床經(jīng)驗(yàn)法臨床經(jīng)驗(yàn)法往往受醫(yī)生和病人的主客觀因往往受醫(yī)生和病人的主客觀因素影響。素影響。X線檢查線檢查雖方便，但在很多情況下也不客雖方便，但在很多情況下也不客觀。觀。X線檢查法： 胸部X線檢查法使用方便,但不能預(yù)測(cè)透析中脫水量。另外，通常CTR標(biāo)準(zhǔn)不適合于高血壓心肌肥厚者心包積液者橫位心者及不能立位攝片者。 超聲波法： 1989年Cheriex等人提出利用超聲波測(cè)定下腔靜脈(IVC) 直徑來(lái)估計(jì)血透病人干體重

21、的方法。IVC可作為反映右房壓力的一個(gè)指標(biāo),他們?cè)谕盖啊⑼负蠓謩e測(cè)定IVC 直徑和深吸氣時(shí)IVC直徑減少數(shù)（即萎陷指數(shù)),并計(jì)算IVC直徑/體標(biāo)面積 之比值( VCD)單位為mm/M2。已經(jīng)明確， VCD 值與右房壓(mRAP)有良好的相關(guān)性。 X線測(cè)量法： CTR是一個(gè)常用的指標(biāo)； DON等人在1990年提出：胸相檢查法。即分別在血透前、后測(cè)定病人的肺血管供應(yīng)狀態(tài)、肺門血管寬度(VPW) 、心臟橫徑（TD）、奇靜脈寬度 和胸腔積液的改變等；在胸片上，雖然很難定量估計(jì)肺血管供應(yīng)情況，但對(duì)比透析前后上述指標(biāo)的變化，透后均有明顯改善。TD和VPW是估計(jì)干體重的有效指標(biāo)。血漿ANP法 1992年Ku

22、wahawa 等人提出通過測(cè)定血漿HANP 估計(jì)干體重的方法。他們發(fā)現(xiàn)血透病人的血漿HANP濃度與心胸比(CTR)有顯著相關(guān)性，與年齡和血透時(shí)間無(wú)關(guān)。在超濾和血透過程中,隨著液體的清除,血清HANP也明顯下降。丸茂等也發(fā)現(xiàn)透析脫水時(shí)ANP 的下降,與體重和血漿容量下降明顯相關(guān)。以上發(fā)現(xiàn)提示HANP是估計(jì)血透患者容量狀態(tài)的有用指標(biāo)。 生物阻抗法（傳導(dǎo)率的測(cè)定） 傳導(dǎo)率測(cè)定是比較透析患者和正常對(duì)照組細(xì)胞內(nèi)、外容量狀態(tài)的差異。方法是將電極置入病人小腿周圍或上、下肢末端，測(cè)定其電流頻率的高低。在正常人中，通過這一技術(shù)測(cè)定的細(xì)胞外容量與采用同位素標(biāo)記技術(shù)測(cè)得的結(jié)果相關(guān)性非常好。該法估計(jì)血透病人的干體重比較簡(jiǎn) 便，準(zhǔn)確。但透析患者和正常人在不同的組織間隙，液體分布是否類似尚有疑問。干體重的測(cè)量 87.3 kg 什么? 脂肪? 肌肉? 骨骼? 器官? “固體”? “液體”? 細(xì)胞內(nèi)? 細(xì)胞外?87.3 kg82.3 kg體重的變化 5 kg 什么? 脂肪？ 肌肉？ 骨骼？ 器官？ “固體”？ “液體”？ 細(xì)胞內(nèi)？ 細(xì)胞外？87.3 kg2009.1.12009.7.185.3 kg透析間期體重的改變 . 容易 2 kg 的什么? 脂肪 肌肉 骨骼 器官 “固體” “液體” 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外87.3 kg星期一后星期一后星期三前星期三前模型的改善 (體重和水