焦慮診治學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1焦慮焦慮(jiol)診治診治第一頁，共40頁。江開達. 中國(zhn u)抑郁防治指南. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007,6. 第1頁/共40頁第二頁，共40頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、帕金森病、多發(fā)性硬化和癲癇等均易伴發(fā)抑郁/焦慮障礙，這使得(sh de)相關(guān)疾病的診斷和治療更加困難1.F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-1992.Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-4373.Ballard C, et al.J Affect Disor

2、d. 2000 Aug;59(2):97-1064.神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)伴抑郁/焦慮障礙的診治共識.中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)伴發(fā)抑郁/焦慮的患病率1,2,3,459%30%29%26%59%67%44%38%36%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%中風(fēng)帕金森病癲癇阿爾茨海默氏病多發(fā)性硬化人數(shù)百分比抑郁焦慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴發(fā)抑郁/焦慮第2頁/共40頁第三頁，共40頁。中華內(nèi)科(nik)雜志.2009,48(9)8426例被調(diào)查患者中不同科室的抑郁和（或）焦慮(jiol)障礙現(xiàn)患率綜合(zngh)醫(yī)院就診者總抑郁焦慮障礙的患病

3、率第3頁/共40頁第四頁，共40頁。抑郁焦慮(jiol)障礙對神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科(nik)雜志.2011;50(9):1-7 增加神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治復(fù)雜程度 誘發(fā)或加重神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁焦慮障礙患者的角度醫(yī)生的角度 影響患者對疾病防治康復(fù)的依從性 增加功能殘疾、復(fù)發(fā)和病死率 影響患者生命質(zhì)量 增加社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)經(jīng)濟學(xué)角度第4頁/共40頁第五頁，共40頁。5-HT功能不足(bz)的癥狀表現(xiàn) 抑郁情緒 焦慮 驚恐發(fā)作 恐怖癥 強迫癥 對食物的渴求(kqi)或貪食癥SRI第5頁/共40頁第六頁，共40頁。NE功能不足的癥狀(zhngzhung)表現(xiàn) 難

4、以將注意力集中在目標(biāo)行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁(yy)的情感 注意障礙 精神運動遲滯 疲乏NRI第6頁/共40頁第七頁，共40頁。DRI第7頁/共40頁第八頁，共40頁。 焦慮：一種處于應(yīng)激狀態(tài)時的正常情緒反應(yīng)，表現(xiàn)為內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到似乎要發(fā)生某種不利情況屬于人體防御性的心理反應(yīng)，多不需醫(yī)學(xué)處理 焦慮狀態(tài)：一組癥狀綜合征，包括軀體性、精神性以及運動性焦慮癥狀，個體有與處境不相符的情緒體驗，可伴睡眠困難，屬病理性，一般需醫(yī)學(xué)處理 焦慮障礙：即焦慮癥，是一類疾病診斷，癥狀持續(xù)、痛苦，嚴(yán)重(ynzhng)影響患者日常功能，并導(dǎo)致異常行為，需要治療綜合醫(yī)院焦慮抑郁(yy)診斷和治

5、療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第8頁/共40頁第九頁，共40頁。焦慮障礙(zhng i)的主要臨床表現(xiàn)過度(gud)焦慮過分(gufn)擔(dān)心恐懼或害怕 焦躁(無緣由的心煩意亂) 緊張不安(經(jīng)常感到心情緊張、不能松弛，甚至在下班后或無事仍如此) 對某種場合或境遇表現(xiàn)出特別的緊張、害怕與敏感 擔(dān)心意外發(fā)生，自己會失態(tài)或發(fā)瘋 常伴有明顯的心悸、胸悶、氣急等 總感到心神不定好像有什么不好的事情將要發(fā)生 對平時從不擔(dān)心的事情也擔(dān)驚受怕 無法控制這種擔(dān)心神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7第9頁/共40頁第十頁，共4

6、0頁。焦慮(jiol)癥狀及簡易篩查軀體(qt)癥狀情感(qnggn)癥狀運動癥狀 過分擔(dān)心、不安、易心煩、緊張、害怕或恐懼、注意力較難集中動作多，難以安靜落座、經(jīng)常變換姿位，軀干四肢震顫，深長呼吸、過度換氣或常嘆氣，捶胸，搓手頓足，頭頸身體發(fā)緊僵硬、無法放松等 口干、出汗、心悸、呼吸困難、喉部堵塞感、氣急、尿頻/急，面色潮紅/蒼白、陣發(fā)性發(fā)冷/熱，顫抖、頭昏/暈、失平衡感，四肢酸軟乏力，腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、疼痛神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7第10頁/共40頁第十一頁，共40頁。12焦慮(jiol)障礙焦慮障礙是過度焦慮、恐懼、擔(dān)

7、心、回避和強迫性儀式性動作等為主要特征的組合，達到(d do)損害功能或明顯苦惱的程度 下列標(biāo)準(zhǔn)有助于把握焦慮障礙的診斷導(dǎo)致社會或人際交往功能的損害甚至(shnzh)喪失為了減輕焦慮而采取的回避行為影響了日?；顒影ǔ霈F(xiàn)有臨床意義的、難以解釋的軀體癥狀和/或強迫思維、行為，侵入性回憶等結(jié)合發(fā)生時的家庭、社會、文化、行為習(xí)慣等方面的背景考慮，其嚴(yán)重程度和/或持續(xù)時間超出通常所理解的范圍要點11342吳文源等，焦慮障礙防治指南，2010第11頁/共40頁第十二頁，共40頁。抑郁癥與焦慮(jiol)障礙癥狀的異同軀體癥狀更常見于焦慮更常見于焦慮更常見于抑郁更常見于抑郁焦慮和抑郁中都常見焦慮和抑郁中都

8、常見入睡困難早醒或睡眠過多睡眠障礙發(fā)抖或心慌晨重夜輕食欲改變出汗慢性疼痛或反復(fù)訴痛無特定軀體主訴一陣?yán)湟魂嚐峒ぴ交騽幼鬟t緩衰弱虛弱無力，頭暈性欲缺乏坐立不安肌肉緊張惡心透不過氣吳文源等，焦慮障礙(zhng i)防治指南，2010，21第12頁/共40頁第十三頁，共40頁。抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同(ytng)感受更常見于焦慮更常見于抑郁焦慮和抑郁中都常見無助感悲傷，失望激惹崩潰感，激昂感內(nèi)疚感，無望感厄運臨頭的感覺，焦慮憂慮缺乏動力依賴缺乏愉快感，無聊失去享受的樂趣對既往常做的事喪失興趣哭泣冷漠心境快速來回變化非現(xiàn)實的感覺人格解體感(感覺自我分離)吳文源等，焦慮(jiol)障礙防治指南，201

9、0，21第13頁/共40頁第十四頁，共40頁。抑郁癥與焦慮障礙癥狀的異同(ytng)思維與行為更常見于焦慮更常見于抑郁焦慮和抑郁中都常見思維總往壞處想言語、思維聯(lián)想和反應(yīng)遲緩集中注意困難思維僵化消極自殺觀念過分擔(dān)憂優(yōu)柔寡斷行為恐懼性回避所害怕的場景靈活性下降日?；顒訙p少易受驚嚇表情沮喪對走過的一生不滿意儀式性動作因缺乏興趣或沒有精力而行為減少過度換氣社會接觸減少吳文源等，焦慮(jiol)障礙防治指南，2010，21第14頁/共40頁第十五頁，共40頁。 非言語性行為活動 患者言不由衷 避免主觀(zhgun)推測 察言觀色神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(

10、9):1-7綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第15頁/共40頁第十六頁，共40頁。問題問題陽性陽性你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）特質(zhì)）最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）是（了解是否有廣泛性焦慮）是否有一些特殊場合或情景更容易使得你是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）是（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎

11、，即你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強突然發(fā)生的強烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）有（了解是否有驚恐）焦慮(jiol)癥狀的簡易篩查可采用“90秒4問題(wnt)詢問法”快速篩查焦慮癥狀綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第16頁/共40頁第十七頁，共40頁。GAD-7量表內(nèi)容簡單、可操作性強，每個條目(tiom)03分，總分就是將7個條目(tiom)的分值相加，總分值范圍021分姓名(xngmng)：-日期(rq)：-根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存

12、在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：感覺緊張，焦慮或急切01232：不能夠停止或控制擔(dān)憂01233：對各種各樣的事情擔(dān)憂過多01234：很難放松下來01235：由于不安而無法靜坐01236：變得容易煩惱或急躁01237：感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕0123總分= + + + . Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097評分規(guī)則分值結(jié)果分析0-4分沒有GAD5-9分輕度GAD10-14分中度GAD15-21分重度GAD第17頁/共40頁第十八頁，共40頁。1 1

13、、全面評估、全面評估軀體疾病及其治療藥物的影響軀體疾病及其治療藥物的影響焦慮抑郁的嚴(yán)重程度焦慮抑郁的嚴(yán)重程度精神藥物治療的獲益與風(fēng)險精神藥物治療的獲益與風(fēng)險治療的耐受性、依從性及監(jiān)測措施治療的耐受性、依從性及監(jiān)測措施(cush)(cush)癥狀較輕者僅需予以關(guān)注或心理支持癥狀較輕者僅需予以關(guān)注或心理支持癥狀明顯影響治療或康復(fù)者，藥物或心理治療癥狀明顯影響治療或康復(fù)者，藥物或心理治療精神癥狀嚴(yán)重者建議精神科會診或轉(zhuǎn)診精神癥狀嚴(yán)重者建議精神科會診或轉(zhuǎn)診第18頁/共40頁第十九頁，共40頁。2、治療聯(lián)盟與患者(hunzh)及其家屬進行有效溝通，有助于消除疑慮、緩解緊張、澄清誤會、重建信心良好的治療聯(lián)

14、盟是提高治療依從性、取得療效的基本保證綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家(zhunji)共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-21813、綜合治療4、個體化治療第19頁/共40頁第二十頁，共40頁。1、選擇適宜的藥物有效控制(kngzh)原發(fā)疾病2、不同軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁障礙治療策略不同：v 急性起病伴發(fā)焦慮抑郁治療病情穩(wěn)定，癥狀消失后即可逐步減藥或停藥v 長期患病或慢性軀體疾病伴發(fā)者，急性期控制臨床(ln chun)癥狀后還需鞏固治療v 既往有焦慮抑郁障礙發(fā)病史者需要全程實施，即急性期、鞏固期、維持期綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):

15、2174-2181第20頁/共40頁第二十一頁，共40頁。3、急性期治療：一般12周起效，嚴(yán)重患者延長至24周；可短期聯(lián)用苯二氮卓類藥物治療；焦慮抑郁癥狀改善50%平均時間為24周；藥物治療68周無效(wxio)，建議申請精神科會診或轉(zhuǎn)精神科治療4、鞏固期治療：治療時間差異較大，至少36個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，有較大復(fù)發(fā)的風(fēng)險。5、維持期治療：6l2個月。維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定可緩慢減藥直至終止治療，但應(yīng)密切監(jiān)測病情反復(fù)的臨床征象，一旦發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)征象，可迅速恢復(fù)原治療。綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療(zhlio)的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第21頁/

16、共40頁第二十二頁，共40頁。1、藥物(yow)治療2、心理治療綜合醫(yī)院焦慮抑郁(yy)診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181v 適用于輕型、緩解期患者v良好的醫(yī)患關(guān)系v 良好的治療環(huán)境v 積極暗示，建立康復(fù)信心v 解釋藥物作用v 適當(dāng)?shù)牟∏榻忉專瑴p輕心理負(fù)擔(dān)v 家庭成員教育，爭取社會家庭的支持v 認(rèn)知行為治療第22頁/共40頁第二十三頁，共40頁。綜合(zngh)醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第23頁/共40頁第二十四頁，共40頁。綜合(zngh)醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志

17、.2012;92(31):2174-2181綜合(zngh)醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇第24頁/共40頁第二十五頁，共40頁。綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(n sh).中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181綜合(zngh)醫(yī)院焦慮抑郁的藥物治療選擇第25頁/共40頁第二十六頁，共40頁。綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷(zhndun)和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181（1）選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭 抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對5-羥色胺的再攝取 療效確切，不良反應(yīng)

18、少，耐受性好，服用方便，應(yīng)用廣泛（2）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛和度洛西汀 相對于SSRIs類，一些(yxi)薈萃分析證實SNRIs稍優(yōu)（3）NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)：米氮平 通過增強NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞去甲腎上腺素能神經(jīng)元突觸2自身受體及異質(zhì)受體。 臨床特點鎮(zhèn)靜作用明顯，能改善食欲，抗膽堿能作用輕第26頁/共40頁第二十七頁，共40頁。綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療(zhlio)的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181(4)5-HT受體拮抗和再攝取(shq)抑制劑(SARI

19、s)：曲唑酮 具有拮抗5-HT2受體，興奮其他受體特別是5-HT1A受體而發(fā)揮作用。 與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用會加強中樞抑制，包括酒精的抑制作用，降壓藥慎用(5)選擇性5-HT1A受體激動劑：丁螺環(huán)酮和坦度螺酮 主要與5-HT1A具有較強的親和力，能夠激活突觸前5-HT1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-HT的合成與釋放，但對突觸后5-HT1A受體具有拮抗作用第27頁/共40頁第二十八頁，共40頁。綜合醫(yī)院(yyun)焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181（6）苯二氮卓類藥物(BZD) 主要作用于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸系統(tǒng)（GABA） 最大缺點(qudin

20、)是易產(chǎn)生耐受性，長期應(yīng)用產(chǎn)生依賴性（精神和軀體依賴），連續(xù)用藥6個月者為550%，短半衰期藥物較容易發(fā)生，因而不宜單一長期使用 常見不良反應(yīng)：嗜睡、頭痛、激越、抑郁、食欲減退、記憶障礙等，老年體弱者易于出現(xiàn)共濟失調(diào)、感知障礙、呼吸抑制等第28頁/共40頁第二十九頁，共40頁。綜合醫(yī)院焦慮(jiol)抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181（7）其它藥物：氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，Deanxit) 每片含0.5mg氟哌噻噸以及10mg美利曲辛。前者是抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，后者是抑制5-HT和NE再吸收的抗抑郁劑 具有抗焦慮、抗抑郁和興奮

21、特性，適用(shyng)于輕、中度焦慮及伴發(fā)抑郁患者 常用劑量為1-2片/日 不良反應(yīng)較輕，耐受性好，長期使用注意錐體外系反應(yīng)，尤其老年人應(yīng)密切觀察第29頁/共40頁第三十頁，共40頁。綜合醫(yī)院(yyun)焦慮抑郁診斷和治療的專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012;92(31):2174-2181第30頁/共40頁第三十一頁，共40頁。第31頁/共40頁第三十二頁，共40頁?？挂钟羲幬?yow)治療注意事項第32頁/共40頁第三十三頁，共40頁。第33頁/共40頁第三十四頁，共40頁。停藥反應(yīng)(fnyng)v機制v治療期間突觸后受體下調(diào)，突然停藥，突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)水平下降v繼發(fā)于其他神經(jīng)遞質(zhì)的作用：Ach或NEv多見于半衰期較短的藥物v癥狀包括：類感冒樣癥狀，失眠，惡心，走路(zu l)不穩(wěn)，感覺異常和過度警覺v臨床上難以與抑郁癥狀復(fù)發(fā)鑒別，導(dǎo)致錯誤處理；停藥反應(yīng)可以影響到患者的社會功能和認(rèn)知功能Schataberg A, et al. SSRIs discontinuation syndrome, J Clin Psychiatry, 1997, 58, Suppl.7: 5-10Judge R, et al. Int Clin Psychophar