流行病學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一、流行病學(xué)定義：流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康問(wèn)題。研究人群中疾病與健康狀況的分布及影響因素，并研究防止疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。二、實(shí)際應(yīng)用（一）疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。（二）疾病的監(jiān)測(cè)。三）疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究。（四）疾病的自然史。（五）疾病防治效果的評(píng)價(jià)。三、流行病學(xué)特征（一）群體的特征。（二）對(duì)比的特征。（三）概率和數(shù)理統(tǒng)計(jì)的特征。（四）社會(huì)心理的特征。（五）預(yù)防的特征。（六）發(fā)展的特征。第二章 疾病的分布疾病的分布是指疾病的人群現(xiàn)象，是描述疾病事件（發(fā)病、患病、死亡）在什么時(shí)間、什么地區(qū)（

2、空間）、哪些人群（人間）中發(fā)生及發(fā)生多少的現(xiàn)象，在流行病學(xué)中簡(jiǎn)稱“三間分布”。流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)和起點(diǎn)第一節(jié) 疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、發(fā)病頻率測(cè)量指標(biāo) (一)發(fā)病率 表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某種疾病新發(fā)生病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率= 分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)分母指觀察地區(qū)內(nèi)可能發(fā)生該病的暴露人口，多用該地區(qū)該時(shí)間內(nèi)的平均人口應(yīng)用：1反應(yīng)疾病對(duì)人群健康的影響 2描述疾病的分布 3反應(yīng)了病因因素的變化 4 病因?qū)W的探討和防治措施的評(píng)論5疾病的監(jiān)測(cè)資料 6前瞻性的研究（二）罹患率指在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。適用于局部地區(qū)疾病的爆發(fā)。單位是日、周、旬、月（三）續(xù)發(fā)率指某些傳染病最短潛伏期到最長(zhǎng)

3、千古奇之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占左右易感接觸者總數(shù)的百分率，續(xù)發(fā)率= （第一例除去）應(yīng)用：是反映傳染病傳染力強(qiáng)弱的指標(biāo) 分析傳染病流行因素二、患病頻率測(cè)量指標(biāo)（一）患病率也稱現(xiàn)換率或流行率，是指某特定時(shí)間內(nèi)一定人群中某病例所占比例。時(shí)點(diǎn)患病率=期間患病率=能影響患病率的因素升高：1病程延長(zhǎng)2為主語(yǔ)者的壽命延長(zhǎng) 3發(fā)病率增高 4病例遷入 5健康者遷出 6易感者遷入 7診斷水平提高 8報(bào)告率調(diào)高降低：1病程縮短2病死率高 3發(fā)病率下降 4健康者遷入 5病例遷出 6治愈率提高 患病率與發(fā)病率、病程的關(guān)系 患病率取決于兩個(gè)因素，發(fā)病率和病程，其變化可反映出發(fā)病率的變化可反映發(fā)病率的變化或疾病結(jié)果的

4、變化或兩者兼有。前提條件：某地某病的發(fā)病率和該病的病程在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定患病率=發(fā)病率病程應(yīng)用：橫斷面研究常用指標(biāo) 反映病程較長(zhǎng)的慢性病的流行情況及其對(duì)人群健康的影響程度 可為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃、估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)、衛(wèi)生設(shè)施及人力的需求量、醫(yī)療費(fèi)用的投入等提供科學(xué)依據(jù)。（二）感染率是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)能檢查的整個(gè)人群樣本中，某病現(xiàn)有感染人數(shù)所占的比例。感染率=應(yīng)用：評(píng)價(jià)人群健康狀況常用的指標(biāo) 用于研究某些傳染病活寄生蟲病的感染情況、流行病態(tài)勢(shì)和分析防治工作的效果，特別是對(duì)那些隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查較為有用 制定防治措施（三）殘疾率指某一人群中，在一定期間內(nèi)每百人中實(shí)際存在的殘疾人數(shù)

5、，即指通過(guò)詢問(wèn)調(diào)查要或健康檢查確診的殘疾人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。殘疾率=三、死亡頻率測(cè)量指標(biāo)（一）死亡率 在一定期間內(nèi)，一定人群中，死于某病的頻率的頻率。死亡率=應(yīng)用：用于衡量某一時(shí)期，一個(gè)地區(qū)人群死亡危險(xiǎn)性大小的一個(gè)常用指標(biāo) 反映一個(gè)地區(qū)不用時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平 為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù) 常用作病因探討的指標(biāo) 探討病因和評(píng)價(jià)防治措施（二）病死率表示一定時(shí)期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者所占的比例。病死率=如果某病的發(fā)病和病程處于穩(wěn)定狀態(tài)，病死率可用死亡率和發(fā)病率推算病死率=應(yīng)用：表示確診死亡的概率 反映疾病的嚴(yán)重程度 反應(yīng)診治能力等醫(yī)療水平病死通常多用于

6、急性傳染?。ㄈ┥媛剩ù婊盥剩┙邮苣撤N治療的病人或某種病患者中，經(jīng)若干年隨訪后，上存活的病人數(shù)所占的比例生存率=應(yīng)用：反映疾病對(duì)生命危害程度 評(píng)價(jià)某種治療的遠(yuǎn)期效應(yīng)第二節(jié)疾病的流行強(qiáng)度一、散發(fā) 指發(fā)病率成呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地方方面無(wú)明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。原因：1該病在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水平，因而出現(xiàn)散在發(fā)生2某些以隱性感染為主的疾病3某些傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)傳染病也可出現(xiàn)4某些長(zhǎng)期潛伏傳染病二、爆發(fā)指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。三、流行某病在某地區(qū)顯著超過(guò)該病歷歷年發(fā)病率水平。大流行：疾病迅速蔓延可跨越一省、一

7、國(guó)或一洲，其發(fā)病率水平超過(guò)該地一定歷史條件下的流行水平。第三節(jié)、疾病的分布（一）年齡 年齡與疾病之間的關(guān)聯(lián)比其他因素的作用都強(qiáng)原因：1接觸暴露病因子機(jī)會(huì)的差異 2免疫水平 3有效地預(yù)防接種也可改變某些疾病固有的發(fā)病特征疾病年齡分布的分析方法：1橫斷面分析：主要分析同一年代（斷面）或不同年代（斷面）的不同棉鈴組的發(fā)病率和死亡率等的不同或變化 過(guò)用于發(fā)病率、死亡率等沒(méi)有明顯長(zhǎng)期變動(dòng)趨勢(shì)的疾病的分析2年齡期間隊(duì)列分析 分析年齡、所處時(shí)代及隊(duì)列暴露經(jīng)歷三者對(duì)疾病頻率變化所起作用及其大小的方法。 隊(duì)列：指具有相同特征或共同經(jīng)歷的一批人。統(tǒng)同一時(shí)期出生的人為出生隊(duì)列。出生隊(duì)列的優(yōu)點(diǎn)：1評(píng)價(jià)疾病年齡長(zhǎng)期變化

8、趨勢(shì)及提供病因線索 2闡明致病因子與年齡關(guān)系（二）性別 疾病的死亡率存在明顯的性別差異原因：1男女兩性暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同 2疾病的性別分布差異與兩性的解剖、生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性的差異 3兩性生活方式、嗜好不同也可能導(dǎo)致疾病的性別分布差異（三） 職業(yè) 暴露于不同的物理化學(xué)因素、生物因素及職業(yè)性的精神緊張（四） 民族和種族原因：1遺傳因素 2風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣 3社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生保健水平 4定居地的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境（五）宗教 各自獨(dú)立的教義、教規(guī)，對(duì)生活方式產(chǎn)生影響（六）婚姻與家庭 1不同婚姻狀況人群常有很大的差別2婚姻狀況對(duì)女性健康有明顯影響3近親婚配4家庭是社會(huì)

9、組成基本單位，成員的數(shù)量、年齡、性別、免疫水平、文化水平、風(fēng)俗習(xí)慣、嗜好不同對(duì)疾病分布頻率會(huì)產(chǎn)生影響（七）流動(dòng)人口1是傳染病暴發(fā)流行的高危人群2是疫區(qū)和非疫區(qū)間傳染病的傳播紐帶3對(duì)傳播性傳播疾病起到不可忽視的作用4給兒童計(jì)劃免疫的落實(shí)增加難度，使計(jì)劃免疫適齡兒童出現(xiàn)免疫空白。二、時(shí)間分布1短期波動(dòng)（時(shí)點(diǎn)流行）是以日、周、月計(jì)數(shù)的短期觀察數(shù)據(jù)。2季節(jié)性 疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。很重要的流行病學(xué)特征3周期性 疾病發(fā)生頻率經(jīng)過(guò)一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。并不是固定不變的，任何疾病的周期性都可以在一定程度上被人改變。4長(zhǎng)期趨勢(shì) 對(duì)疾病動(dòng)態(tài)的連續(xù)數(shù)年乃至數(shù)十年的觀察，

10、在這個(gè)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)觀察探討疾病的病原體、臨床表現(xiàn)、發(fā)病率等的變化或他們同時(shí)發(fā)生的變化情況。三、地區(qū)分布1疾病在不同國(guó)家間、同一國(guó)家不用地區(qū)的分布2城鄉(xiāng)分布3地區(qū)聚集性 疾病頻率高于周圍地區(qū)的情況4地方性疾病四、綜合描述移民流行病學(xué)是對(duì)銀民人群的疾病分步進(jìn)行研究，以探究病因。通過(guò)觀察疾病在移民、移民移入國(guó)當(dāng)?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，從其差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。第三章 描述性研究在揭示暴露和疾病的因果關(guān)系的探索過(guò)程中是最基礎(chǔ)的步驟，可以說(shuō)，對(duì)任何因果關(guān)系的確定，無(wú)不始于描述性研究。第一節(jié) 概念現(xiàn)況研究（橫斷面研究/患病率研究）通過(guò)對(duì)特定是點(diǎn)或特定范圍內(nèi)人

11、群中的有關(guān)變量（因素）與疾病或健康狀況關(guān)系的描述。研究目的與應(yīng)用范圍：1掌握目標(biāo)群體種疾病或健康狀況的分布2提供疾病病因研究的線索3確定高危人群4評(píng)價(jià)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種等防治措施的效果類型：1普查：不是因與患病率低且無(wú)簡(jiǎn)便易行診斷手段的疾病 2抽樣調(diào)查：對(duì)于變異過(guò)大的研究對(duì)象或因素和需要普查普治的病不適合第二節(jié)設(shè)計(jì)所選擇的研究對(duì)象的代表性，這是將研究結(jié)果向整體推論時(shí)的必要前提。（二）抽樣方法分為非隨機(jī)抽樣和隨機(jī)抽樣。隨機(jī)抽樣遵循隨機(jī)化原則，即保證總體中每一對(duì)象都有已知的、非零的概率備選入作為研究對(duì)象，以保證樣本的代表性。1單純隨機(jī)抽樣（簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣）從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽或其他隨機(jī)方法抽取

12、n個(gè)，構(gòu)成一個(gè)樣本。重要原則：總體中每個(gè)對(duì)象被抽到的概率相等(均為n/N).均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)誤 s = 率的標(biāo)準(zhǔn)誤 sp= 單純隨機(jī)抽樣往往由于總體熟練大，編號(hào)、抽樣麻煩以及抽到個(gè)體分散而導(dǎo)致資料收集困難等原因?qū)嶋H應(yīng)用的不多。但是是基礎(chǔ)2系統(tǒng)抽樣（機(jī)械抽樣），按照一定順序，機(jī)械地每個(gè)若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。每K個(gè)單位為一組，然后用單純隨機(jī)方法在第一組中確定一個(gè)起始號(hào)，從此起點(diǎn)開始，每隔K個(gè)單位抽取一個(gè)作為研究對(duì)象。優(yōu)點(diǎn)：1可以在不知道總體單位數(shù)的情況下進(jìn)行抽取2在現(xiàn)場(chǎng)人群中較易進(jìn)行3從分布在總體內(nèi)部的各部分的單元中抽取的，分布比較均勻，代表性較好。缺點(diǎn)：如果總體分單位分布有周期性趨勢(shì)，則可能

13、使樣本產(chǎn)生偏性。3分層抽樣：提高總體指標(biāo)估計(jì)值的精度。4整群抽樣5多階段抽樣六、常見的偏倚及其控制偏倚是指從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性。第三節(jié) 生態(tài)學(xué)研究一、概念 生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)性研究）是在群體的水平上研究某種暴露因素與疾病之間的關(guān)系，以群體為觀察和分析的單位。三、研究的類型：生態(tài)比較研究 生態(tài)趨勢(shì)研究四、優(yōu)點(diǎn)與局限性（一）優(yōu)點(diǎn)1節(jié)省時(shí)間、人力和物力，可以很快的得到結(jié)果。2對(duì)病因未明的疾病可提供病因線索供深入研究。3對(duì)于個(gè)體暴露劑量無(wú)法測(cè)量的情況4適合于對(duì)人群干預(yù)措施的評(píng)價(jià)（二）局限性1生態(tài)學(xué)謬誤：由于生態(tài)學(xué)研究以各個(gè)不同情況的個(gè)體

14、“集合”而成的群體為觀察和分析的單位，以及存在的混雜因素等造成研究結(jié)果與真實(shí)情況的不符。2混雜因素往往難以控制。第四章 隊(duì)列研究隊(duì)列：指具有相互特征或共同經(jīng)歷的一批人或有暴露特征的一群人。出生隊(duì)列：同一時(shí)期出生的人。固定隊(duì)列：隨訪過(guò)程中因?yàn)榻Y(jié)局而進(jìn)或出 動(dòng)態(tài)隊(duì)列：不因?yàn)榻Y(jié)局而進(jìn)和出第一節(jié)概述隊(duì)列研究是將人群案是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的押租，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究。暴露：研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的特征或行為。危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)因子）：泛指能引起某特定不良結(jié)局發(fā)生，或使其

15、發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面。二、基本原理在一個(gè)特定人群中選擇所需的研究對(duì)象，根據(jù)目前或過(guò)去某個(gè)時(shí)期是否暴露與某個(gè)待研究的危險(xiǎn)因素，或其不同的暴露水平而將研究對(duì)象分成不同的組，隨訪一段時(shí)間，檢查并登記各組人群待研究的預(yù)期結(jié)局的發(fā)生情況，比較各組結(jié)局的發(fā)生率，從而評(píng)價(jià)和檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素與結(jié)局的關(guān)系?；咎攸c(diǎn)：1屬于觀察法 2設(shè)立對(duì)照組 3由“因”及“果”4能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系四、研究類型（一）前瞻性隊(duì)列研究分組根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)時(shí)的暴露狀況而定，此時(shí)研究的結(jié)局還沒(méi)有出現(xiàn)，需要前瞻觀察一段時(shí)間才能得到。優(yōu)點(diǎn)：時(shí)間順序增強(qiáng)了病因推斷的可信度。 直接獲得暴露于結(jié)局資料

16、結(jié)果 獲得發(fā)病率缺點(diǎn)：樣本很大 觀察時(shí)間長(zhǎng) 花費(fèi)大 （二）歷史性隊(duì)列研究根據(jù)研究開始時(shí)研究這一掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)的暴露狀況的歷史資料 結(jié)局已經(jīng)，出現(xiàn)不需要前瞻性觀察。 由因及果優(yōu)點(diǎn)：1研究對(duì)象在過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)列 2本資料搜集及分析可在較短時(shí)期內(nèi)完成3仍屬前瞻性觀察 4具有省時(shí)、省力、出結(jié)果快的特點(diǎn)缺點(diǎn)：資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求。 需要足夠完整可靠地過(guò)去 與病例對(duì)照的不同：1在過(guò)去某個(gè)時(shí)點(diǎn)上不知道哪個(gè)會(huì)得病 2OR、RR的計(jì)算不同（三）雙向性隊(duì)列研究（混合型隊(duì)列研究）在歷史隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)前瞻性觀察一段時(shí)間 將前瞻性隊(duì)列研究與歷史性隊(duì)列研究結(jié)合起來(lái)

17、研究隊(duì)列的確定是過(guò)去根據(jù)研究對(duì)象過(guò)去某時(shí)刻的暴露分組需要隨訪部分結(jié)局可能出現(xiàn)（四）選用原則1前瞻性隊(duì)列研究 應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)。 2發(fā)病率或死亡率應(yīng)較高 3應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，應(yīng)把握觀察人群的暴露資料 4應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量 5應(yīng)把握足夠的觀察人群，分成暴露組和非暴露組6大部分觀察人群應(yīng)能被長(zhǎng)期隨訪下去，并取得完整可靠的資料 7應(yīng)有足夠的人財(cái)物力支持2歷史性隊(duì)列研究 是否有足夠數(shù)量的、完整可靠的、在過(guò)去某短時(shí)間內(nèi)有關(guān)研究對(duì)象暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料。第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施一、確定研究因素 在描述性研究和病例對(duì)照研究的基礎(chǔ)上確定的主要暴露因素可能影響結(jié)局的因素：混雜因素

18、人口學(xué)特征暴露的測(cè)量：性質(zhì)定性測(cè)量 方法訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱資料二、確定研究結(jié)局結(jié)局變量也叫結(jié)果變量，指將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，即研究者希望追蹤觀察的事件結(jié)局變量的測(cè)定，應(yīng)給出明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并在研究的全過(guò)程中嚴(yán)格遵守。三、確定研究現(xiàn)場(chǎng)和研究人群研究現(xiàn)場(chǎng)：有足夠數(shù)量符合條件的研究對(duì)象，當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持研究人群：1暴露人群的選擇：1職業(yè)人群：要研究某種可以的職業(yè)暴露因素與疾病或健康的關(guān)系，必須選擇想過(guò)職業(yè)人群作為暴露人群 2特殊暴露人群 3一般人群 4有組織的人群團(tuán)體2對(duì)照人群的選擇：1內(nèi)對(duì)照：選定的一群研究對(duì)象內(nèi)部既包含暴露組，又包含對(duì)照組。 2外對(duì)照：不能從現(xiàn)有研究人群中選出對(duì)

19、照 3總?cè)丝趯?duì)照：利用韓國(guó)整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡統(tǒng)計(jì)資料，即以全人口率為對(duì)照。 4多重對(duì)照/多種對(duì)照四、確定樣本量（考得少）（一）考慮的問(wèn)題 1抽樣方法 2暴露組與對(duì)照組的比例 3失訪率 適當(dāng)擴(kuò)大樣本量防止在研究的最后階段因失訪而致樣本量不足。按失訪率對(duì)應(yīng)擴(kuò)大樣本量（二）影響因素1一般人群中所研究疾病的發(fā)病率平，一定條件下p越接近0.5，所需樣本量就越大2暴露組與對(duì)照組人群發(fā)病率之差d 越大則所需樣本量越小 如果暴露組人群發(fā)病率不能取得，可取得相對(duì)危險(xiǎn)度PP的值，由式RR 計(jì)算得到3要求的顯著性水平 樣本量大時(shí)去 =0.054效力 又稱把握度（1-） 為檢驗(yàn)假設(shè)是出現(xiàn)第類錯(cuò)誤的概率 效力極為

20、檢驗(yàn)假設(shè)時(shí)能夠避免假陰性的能力（三）樣本量的計(jì)算五、資料的收集與隨訪（一）基線資料的收集研究對(duì)象選定后，必須詳細(xì)收集每個(gè)研究對(duì)象在研究開始時(shí)的基本情況，包括暴露的資料及個(gè)體的其他信息，這些資料稱為基線資料或基線信息?；€資料一般包括待研究的暴露因素的暴露狀況，疾病與健康狀況、年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個(gè)人狀況，家庭環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣及家庭疾病史等。有四種獲取方式：1查閱記錄或檔案2訪問(wèn)信息提供者3進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4環(huán)境調(diào)查與檢測(cè)（二）隨訪1隨訪的對(duì)象與方法 應(yīng)采用相同的方法同等的進(jìn)行隨訪，并堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。方法包括：對(duì)研究對(duì)象的直接面對(duì)面訪問(wèn)、電話訪問(wèn)、自填問(wèn)卷、定期體檢、環(huán)

21、境與疾病的監(jiān)測(cè)，醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集 確定依據(jù)：隨訪的內(nèi)容、隨訪對(duì)象即投入研究的人力物力 2隨訪的內(nèi)容3觀察終點(diǎn) 指研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個(gè)觀察終點(diǎn)，就不再對(duì)該研究對(duì)象繼續(xù)隨訪。 重點(diǎn)是疾病或死亡，但也可是某些指標(biāo)的變化。4觀察終止的時(shí)間5隨訪的間隔6隨訪者六、質(zhì)量控制1調(diào)查員的選擇.2調(diào)查員培訓(xùn).3制定調(diào)查員手冊(cè).4監(jiān)督 措施包括.第五章 病例對(duì)照研究一基本原理 以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，調(diào)查他們對(duì)某個(gè)（些）因素的暴露情況，以研究該疾病與某個(gè)（些）因素的關(guān)系。這是一種回顧性從果查因的研究方法。匹配，或稱配比，即要求

22、對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致，目的是對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾。二類型病例與對(duì)照不匹配。病例與對(duì)照匹配。三常用術(shù)語(yǔ)暴露：指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素，或具備某些特征，或處于某種狀態(tài)。比值：某事物發(fā)生的可能性與不可能性之比。OR：比值比，是病例組的暴露比值與對(duì)照組的暴露比值之比。Ad/bc四設(shè)計(jì)與實(shí)施1.研究對(duì)象的選擇與來(lái)源基本原則：有代表性；有可比性?；緛?lái)源：醫(yī)院的現(xiàn)患病人；醫(yī)院、門診的病案，及出院記錄（醫(yī)院為基礎(chǔ)的）；社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測(cè)資料或普查、抽查的人群資料（社區(qū)為基礎(chǔ)的）。病例的選擇要求：診斷可靠；有暴露于調(diào)查因素的可能性；盡量選擇新確診的病例。對(duì)照的選擇要求：能代表產(chǎn)

23、生病例的人群；不患有與所研究的疾病有共同已知病因的疾病。2.樣本含量 影響樣本大小的因素包括：研究因素在對(duì)照組中的暴露率；估計(jì)該因素引起的相對(duì)危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比OR；希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平（）；希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1）。3.調(diào)查表的設(shè)計(jì) 一般可分為一般情況、臨床資料、流行病學(xué)調(diào)查三部分；注意調(diào)查的項(xiàng)目要全而精，每個(gè)項(xiàng)目都有明確的含義，注意調(diào)查時(shí)的藝術(shù)。五、數(shù)據(jù)的分析1.描述性統(tǒng)計(jì)：均衡性檢驗(yàn)；描述研究對(duì)象的一般特征。2.統(tǒng)計(jì)性推斷：計(jì)算 2值、OR、OR的可信區(qū)間（miettinen公式）、病因分值。六偏倚及其控制1.常見偏倚 選擇偏倚：入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚、檢出癥候偏

24、倚、時(shí)間效應(yīng)偏倚等。信息偏倚：回憶偏倚、調(diào)查偏倚?；祀s偏倚：混雜所帶來(lái)的偏倚。2.偏倚控制 按照隨機(jī)、多中心、新等原則選擇病例；診斷方法統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)；收集病例時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。注意指標(biāo)選擇，提高調(diào)查員技能，采用盲法調(diào)查。限制、配比、分層、多因素分析。七、優(yōu)點(diǎn)和局限性1.優(yōu)點(diǎn)：特別適用于罕見病的研究；相對(duì)更省力、省錢、省時(shí)間，易于組織實(shí)施；樣本較??；一次調(diào)查可同時(shí)研究某病與多個(gè)因素的關(guān)系。2.局限性：暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷；容易出現(xiàn)選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚。第六章：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)（基礎(chǔ)研究方法）一、定義：以人群為研究對(duì)象，以醫(yī)院、社區(qū)、工廠、學(xué)校等現(xiàn)場(chǎng)為“實(shí)驗(yàn)室”的實(shí)驗(yàn)性研究為實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)

25、研究，或稱為流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)，也常被稱之為干預(yù)性研究。前瞻性的研究方法，實(shí)驗(yàn)組接受干預(yù)措施。觀察性流行病學(xué) 自然條件下人群中時(shí)間分布規(guī)律和決定因素三、基本特點(diǎn)1屬于前瞻性研究2隨機(jī)分組3具有均衡可比的對(duì)照組4有干預(yù)措施四、主要類型（一）臨床實(shí)驗(yàn)：以病人為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)藥物或治療效果（二）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)：在實(shí)地環(huán)境下進(jìn)行、以自然人群作為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)研究。（三）社區(qū)實(shí)驗(yàn)：又稱社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，以社區(qū)人群整體作為干預(yù)單位的研究，屬于類實(shí)驗(yàn)。第二節(jié)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施一、明確研究目的二、確定研究類型和設(shè)計(jì)類型三、選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)：根據(jù)研究目的選擇實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng) 因素：1試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并要有足夠的數(shù)量。 2研究的

26、預(yù)期結(jié)局在該地區(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)生率，以期在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)，能有足夠的結(jié)局時(shí)間達(dá)到有效的統(tǒng)計(jì)分析。 3評(píng)價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果時(shí)，應(yīng)選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)。 4實(shí)驗(yàn)地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診斷水平較好，衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)比較健全，登記報(bào)告制度較完善等 5實(shí)驗(yàn)地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，有較好的協(xié)作條件等。四、選擇研究對(duì)象制定嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排出的標(biāo)準(zhǔn)主要原則：1選擇對(duì)干預(yù)措施有效的人群2要注意研究對(duì)象的代表性3選擇與其結(jié)局事件發(fā)生率較高的人群4容易隨訪的人群5選擇干預(yù)措施對(duì)其有益或至少無(wú)害的人群6選擇依從性好。樂(lè)于接受并堅(jiān)持實(shí)驗(yàn)的人群 依從性是指研究對(duì)象能服從實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)安排并能緊密配

27、合到底。五、確定干預(yù)措施六、確定樣本量（一）影響樣本量大小的主要因素 1結(jié)局事件在未干預(yù)人群/對(duì)照組中的預(yù)期發(fā)生率 2實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)局事件比較指標(biāo)數(shù)值差異的大小 差異越小，及干預(yù)的效果越不明顯，所需樣本量越大，反之亦然。 3研究對(duì)象分組數(shù)量 分組數(shù)量越多，則所需樣本量越大，反之亦然。 4第型錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率。 5第型錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陰性錯(cuò)誤的概率。 1-稱把握度，把握度要求越高，則所需樣本量就越大。 6單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 雙側(cè)檢驗(yàn)比單側(cè)檢驗(yàn)所需樣本量大。常用雙側(cè)檢驗(yàn)（二）樣本量的估計(jì)方法 1非連續(xù)變量（計(jì)數(shù)資料）樣本大小的估計(jì) N= 2連續(xù)變量樣本（計(jì)量資料）大

28、小的估計(jì) N= 公式適用于N 30 30以上的樣本七、隨機(jī)化分組（一）簡(jiǎn)單隨機(jī)分組（二）分層隨機(jī)分組 按研究對(duì)象的特征，可能產(chǎn)生混雜作用的某些因素先進(jìn)行分層（三）整群隨機(jī)分組 按社區(qū)或較大的群組分配八、確定對(duì)照方式（一）影響實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素1不能預(yù)知的結(jié)局2疾病的自然史3霍桑效應(yīng) 4安慰劑效應(yīng)5潛在的未知因素的影響（二）設(shè)立對(duì)照的方式1標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)照2安慰劑對(duì)照3自身對(duì)照4交叉對(duì)照九、盲法的應(yīng)用1單盲：研究中只對(duì)研究對(duì)象設(shè)盲，即研究對(duì)象不知道自己是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組2雙盲：研究對(duì)象和給予干預(yù)或結(jié)局評(píng)估的研究人員均不了解實(shí)驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來(lái)安排和控制全部試驗(yàn)3三盲：在雙盲基

29、礎(chǔ)上對(duì)負(fù)責(zé)資料整理和分析人員也設(shè)盲十、確定實(shí)驗(yàn)觀察期限十一、選定結(jié)局變量及其測(cè)量方法十二、確定基線數(shù)據(jù)、建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)基線資料一般包括研究人群的基本人口特征、結(jié)局指標(biāo)的基線水平、其他可能影響研究結(jié)果的數(shù)據(jù)等。十三、對(duì)象的隨訪和資料收集十四、確定統(tǒng)計(jì)分析方法第三節(jié) 資料的整理與分析一、資料的整理注意事項(xiàng)：不能受主觀因素影響人為取舍資料資料整理時(shí)要注意以下對(duì)象的資料：1不合格的研究對(duì)象2不依從的研究對(duì)象（1）意向性分析（ITT）：它反映了原來(lái)試驗(yàn)意向干預(yù)的效果,可能低估其效果。（2）遵循研究方案分析(PP)：可能高估干預(yù)的效果（3）接受干預(yù)措施分析：可能存在選擇偏倚。3失訪的研究對(duì)象二、資料的分析（

30、一）統(tǒng)計(jì)描述：用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)表、統(tǒng)計(jì)圖等方法（二）統(tǒng)計(jì)推斷：主要包括參數(shù)估計(jì)、顯著性檢驗(yàn)和可信區(qū)間的計(jì)算（三）臨床或三公共衛(wèi)生意義分析：通過(guò)干預(yù)，能否達(dá)到預(yù)期滿意的效果，需要根據(jù)實(shí)際情況對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差異進(jìn)行評(píng)估。三、評(píng)價(jià)試驗(yàn)效應(yīng)的主要指標(biāo)（一）基本原則1盡可能采用客觀的定量指標(biāo)2測(cè)定方法有較高的真實(shí)性和可靠性3要易于觀察和測(cè)量，且易為受試者所接受（二）常用的指標(biāo)1有效率2治愈率3病死率4不良事件發(fā)生率5身存率6保護(hù)率(PR)7效果指數(shù)(IE)8抗體陽(yáng)性率9相對(duì)危險(xiǎn)度降低(RRR)10絕對(duì)危險(xiǎn)度降低（ARR）11需治療人數(shù)（NNT）6:PR= 7:IE=第四節(jié)、臨床試驗(yàn)以病人為研究對(duì)象的

31、、常用于評(píng)價(jià)某種藥物或治療方法的效果的研究。一、主要用途1治療研究2診斷研究3篩檢研究4預(yù)后研究5病因研究二、基本原則1隨機(jī)2對(duì)照3重復(fù)4客觀（盲法）5多中心6符合倫理學(xué)道德三基本類型1平行設(shè)計(jì)（旗艦方法）研究對(duì)象被隨機(jī)分到兩組 受試者被隨機(jī)分配到各組的平行對(duì)照試驗(yàn)稱為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）2交叉設(shè)計(jì) 交叉設(shè)計(jì)是對(duì)兩組受試者使用兩種不同的處理措施，然后將處理措施相互交換，最后將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析的設(shè)計(jì)方法。3析因設(shè)計(jì)（不要求）4序貫設(shè)計(jì) 序貫試驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)前不規(guī)定樣本量，患者案進(jìn)入的先后用隨機(jī)化方法分配入實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M，每試驗(yàn)一個(gè)或一對(duì)受試者后，及時(shí)進(jìn)行分析，一旦可以判定結(jié)果時(shí)，即可停止試驗(yàn)。三、設(shè)

32、計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題（一）臨床依從性（二）臨床不一致性 臨床醫(yī)生在工作中經(jīng)常發(fā)生臨床意見分歧即同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或者不同醫(yī)生對(duì)同一病人的檢查結(jié)果不相符（三）安慰劑效應(yīng)（四）向均數(shù)回歸 一些極端的臨床癥狀或體征有向正常回歸現(xiàn)象（五）沾染和干擾問(wèn)題 沾染：對(duì)照組意外地接受了實(shí)驗(yàn)組處理措施，若果干預(yù)措施有效，沾染會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的差異縮小。 干擾：實(shí)驗(yàn)組額外地接受了與實(shí)驗(yàn)效應(yīng)一致的其他處理措施，他可能會(huì)擴(kuò)大試驗(yàn)組和對(duì)照組差異。（六）不良事件觀察、記錄與分析第五節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn)一、定義現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)均是以自然人群作為研究對(duì)象、在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行的干預(yù)研究，但前者基本單位是個(gè)人，后

33、者基本單位是整個(gè)社區(qū)，或某一人群的各個(gè)亞人群。二、目的1評(píng)價(jià)疫苗、藥物或其他措施預(yù)防疾病的效果。2評(píng)估病因和危險(xiǎn)因素3評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施的質(zhì)量4評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生策略二、設(shè)計(jì)類型1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）2群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3類試驗(yàn) 因?yàn)槭軐?shí)際條件所限，不能做到隨機(jī)分組或沒(méi)有平行對(duì)照的試驗(yàn)。 1不專設(shè)對(duì)照組 2沒(méi)有隨機(jī)分組三、設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題（一）結(jié)局變量的確定（二）資料收集（三）減少失訪（四）避免組間“沾染”（五）注意控制混雜因素第六節(jié) 優(yōu)點(diǎn)與局限性及應(yīng)注意的問(wèn)題（一）優(yōu)點(diǎn)1在研究中隨機(jī)分組，平行比較，因此能夠較好的控制研究中的偏倚和混雜2為前瞻性研究，研究因素事先設(shè)計(jì)，結(jié)局變量和測(cè)量方法實(shí)現(xiàn)規(guī)

34、定，因果論證強(qiáng)度高。3有助于了解疾病的自然史4可以獲得一種干預(yù)與多種結(jié)局的關(guān)系（二）局限性1實(shí)驗(yàn)性研究要求研究對(duì)象有很好的依從性，但實(shí)際工作中有時(shí)很難做到，難以保證很好的依從性2收干預(yù)措施適用范圍的約束，所選擇的研究對(duì)象代表性不夠，以致會(huì)不同程度的影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果推論到總體3觀察時(shí)間長(zhǎng)、現(xiàn)場(chǎng)范圍廣的研究容易失訪4費(fèi)用常較觀察性研究高5容易涉及倫理道德問(wèn)題第七章 篩檢篩檢：運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開來(lái)。篩檢實(shí)驗(yàn)：是用于識(shí)別外表健康的人群中可能患有某疾病的個(gè)體或未來(lái)發(fā)病危險(xiǎn)性高的個(gè)體的方法。特征：簡(jiǎn)單性、廉價(jià)性、快速性

35、、安全性、可接受性。篩檢的目的1.確定高危人群，從病因?qū)W的角度采取措施，預(yù)防或延緩疾病的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)一級(jí)預(yù)防2.在外表健康的人群中發(fā)現(xiàn)可能患有某病的個(gè)體，并進(jìn)一步進(jìn)行確診和早期治療，實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防（主要目的）3.識(shí)別疾病的早期階段，幫助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。篩檢的分類按篩檢對(duì)象的范圍分為整群篩檢（普查）和選擇性篩檢。按項(xiàng)目多少分為單項(xiàng)和多項(xiàng)。診斷試驗(yàn)指應(yīng)用物理、生物化學(xué)、血清免疫學(xué)及臨床檢查和特殊醫(yī)療器械檢查，對(duì)疾病和健康狀況作出判定的試驗(yàn)。篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的分別對(duì)象：前者為健康人或無(wú)癥狀的病人。后者為病人。目的：前者為發(fā)現(xiàn)可疑病人。后者為對(duì)病人進(jìn)行確診。要求：前者為快速、簡(jiǎn)

36、便、安全，高靈敏度 。后者復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高。 費(fèi)用：前者為經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)。后者花費(fèi)較高。 處理：前者為用診斷試驗(yàn)確診 。后者嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療。篩檢的原則和條件：1、應(yīng)針對(duì)危害嚴(yán)重的疾病或缺陷 2、對(duì)所篩檢的疾病應(yīng)有進(jìn)一步確診的方法和有效的治 療手段3、該病的自然史明確：指篩檢發(fā)現(xiàn)疾病人的時(shí)間距離出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)的時(shí)間較長(zhǎng)，有足夠的領(lǐng)先時(shí)間 4、有適宜的篩檢試驗(yàn)方法：該方法簡(jiǎn)便、快速、靈敏度與特異度較高，無(wú)嚴(yán)重創(chuàng)傷或疼痛、價(jià)廉等。不適宜篩檢的條件：1、造成巨大衛(wèi)生資源的浪費(fèi)2、給病人或高危人群帶來(lái)很大的精神壓力 3、對(duì)社會(huì)造成一定壓力。篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)的概念和具體過(guò)程篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)就是將待評(píng)價(jià)

37、的篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法即“金標(biāo)準(zhǔn)”(gold standard)進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值 。具體過(guò)程：1、確定金標(biāo)準(zhǔn)；2、選擇受試對(duì)象，用金標(biāo)準(zhǔn)來(lái)劃分“有病”與“無(wú)病”；3、用待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)同步來(lái)測(cè)定這些研究對(duì)象。將獲得的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較，并應(yīng)用某些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)該試驗(yàn)的診斷價(jià)值。為了減少偏倚，整個(gè)過(guò)程應(yīng)遵循盲法原則。篩檢的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）真實(shí)性1、靈敏度（sensitivity）和假陽(yáng)性率（false negative proportion）靈敏度又稱敏感度，是指篩檢方法能將實(shí)際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實(shí)際有病的人錯(cuò)判為

38、非患者的比例。靈敏度=1-假陰性率2特異度（specificity）和假陽(yáng)性率或誤診率（false positive proportion）特異度是指一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判定為非患者的能力；假陽(yáng)性率指全部非病人中篩檢陽(yáng)性者所占的比例。特異度=1-假陽(yáng)性率3正確指數(shù)或約登指數(shù)（Youdens index）約登指數(shù)是靈敏度與特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人的總能力。指數(shù)越大真實(shí)性越高。4.似然比（LR）：屬于同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病者得出這一概率的比值。分為陰性似然比（LR）和陽(yáng)性(+LR)+LR=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)

39、性率=靈敏度/（1特異度） 比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大。LR=假陽(yáng)性率/真陽(yáng)性率=（1靈敏度）/特異度 比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的概率越大。（二）可靠性可靠性（reliability）又稱信度，指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。符合率（一致率）：是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。符合率=（A+D）/(A+B+C+D)影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素實(shí)驗(yàn)儀器、試劑、及實(shí)驗(yàn)條件的變異；觀察者的變異（同一觀察者；不同觀察者）；受試對(duì)象的生物學(xué)變異（四）預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值（predictive value）亦是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的另

40、一種指標(biāo)。預(yù)測(cè)值包括陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是指篩檢陽(yáng)性中患該病的可能性。陰性預(yù)測(cè)值是指在篩檢陰性中未患該病的可能性。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，指篩檢陽(yáng)性者中患該病的可能性。A / (AB)陰性預(yù)測(cè)值，指篩檢陰性者中真正為非患者的可能性。D / (CD)試驗(yàn)的靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值就越高。試驗(yàn)的特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值就越高試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上升，則陰性預(yù)測(cè)值下降。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨現(xiàn)患率（患病率）的增加而升高。當(dāng)靈敏度與特異度一定，疾病患病率降低時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值降低，陰性升高；當(dāng)患病率不變，降低靈敏度，特異度將提高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性下降。篩檢效果評(píng)價(jià)收益即收獲量（yield），指經(jīng)篩檢后能使多少原來(lái)未發(fā)現(xiàn)

41、的病人能得到診斷和治療。與篩檢有關(guān)的因素如下：1人群中某病的患病率越高，篩檢出的病例數(shù)就越多。2篩檢試驗(yàn)的靈敏度3以前篩檢的次數(shù)提高篩檢收益的方法 1、選擇患病率高的人群，即高危人群：可提高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，進(jìn)一步增加篩檢收益。2、選用高靈敏度的試驗(yàn)3、采用聯(lián)合試驗(yàn)：（1）串聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。可以提高特異度，但使靈敏度降低。（2）并聯(lián)：全部篩檢試驗(yàn)中，任何一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性就可定為陽(yáng)性。可以提高靈敏度，卻降低了特異度。領(lǐng)先時(shí)間：通過(guò)篩檢試驗(yàn)，在慢性病自然史的早期階段，提前作出診斷，從而贏得提前治療疾病的時(shí)間。第九章 偏倚及其控制1研究結(jié)果的變異性：研究結(jié)果包括描述性和分析性

42、數(shù)據(jù)（指標(biāo)）的變動(dòng)或波動(dòng)2研究的真實(shí)性：指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度。內(nèi)部真實(shí)性：指研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度外部真實(shí)性：指研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度3偏倚：研究誤差中的系統(tǒng)誤差部分。指從研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、數(shù)據(jù)處理和分析的各個(gè)環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差，以及結(jié)果解釋、推論中的片面性，導(dǎo)致 研究結(jié)果與真實(shí)值之間出現(xiàn)傾向性的差異，從而錯(cuò)誤地描述暴露與疾病之間的聯(lián)系。選擇偏倚：在研究對(duì)象的選取過(guò)程中，由于選取方式不當(dāng)，導(dǎo)致入選對(duì)象與未入選對(duì)象之間存在系統(tǒng)差異。包括：入院率偏倚、存活病例偏倚、檢出癥候偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚等。信息偏倚（測(cè)量偏倚或觀察偏倚、錯(cuò)分偏倚

43、），是來(lái)自于測(cè)量或資料收集方法的問(wèn)題，使得獲取的資料存在系統(tǒng)誤差。包括：回憶偏倚、報(bào)告偏倚、診斷懷疑偏倚、暴露懷疑偏倚等?；祀s偏倚：指暴露因素與疾病發(fā)生的相關(guān)（關(guān)聯(lián)）程度受到其他因素的歪曲或干擾。偏倚的控制 ：（一）設(shè)計(jì)階段（ 主要預(yù)防選擇性偏倚和某些混雜偏倚）1.設(shè)計(jì)方案的選擇2. 研究對(duì)象的選擇（二）資料收集階段-主要是控制信息偏倚（三） 資料分析階段-主要是控制混雜偏倚（標(biāo)準(zhǔn)化，分層分析 ， 多因素分析 ，配比分析 ） 標(biāo)化死亡比是根據(jù)觀察死亡數(shù)除以一般人群的年齡、性別專率所計(jì)算出來(lái)的預(yù)期死亡數(shù)得到的。若該標(biāo)化死亡率小于1，則說(shuō)明一般人群的健康狀況還不如被標(biāo)化人群。用甲人群做標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙人

44、群進(jìn)行標(biāo)化，標(biāo)準(zhǔn)化死亡比的計(jì)算公式是：乙人群實(shí)際死亡數(shù) / 甲人群死亡專率 × 乙人群的觀察人數(shù)選擇現(xiàn)患病例為病例對(duì)照研究的對(duì)象易發(fā)生：存活病例偏倚。前瞻性隊(duì)列研究中，易發(fā)生：失訪偏倚。通過(guò)電話或信函調(diào)查，易發(fā)生：無(wú)應(yīng)答偏倚。病例對(duì)照研究中，在調(diào)查既往的暴露史時(shí)，易發(fā)生：回憶偏倚。第十章 病因與因果推斷一、病因的定義 概率論的因果觀（廣義因果律）認(rèn)為：病因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。根據(jù)廣義因果律，Lilienfeld認(rèn)為：那些使人群發(fā)病概率升高的因素就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)人群疾病頻率就會(huì)下降。MacMahon認(rèn)為因果關(guān)聯(lián)可

45、定義為：事件或特征類別之間的一種關(guān)聯(lián)，改變某一類別(X)的頻率或特性，就會(huì)引起另一類別(Y)的頻率或特性的改變，這樣X就是Y的原因。二、病因模型 病因模型是用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來(lái)表達(dá)因果關(guān)系，它給我們提供因果關(guān)系的思維框架、涉及的各個(gè)方面或因果關(guān)系的路徑。由于對(duì)因果關(guān)系的理解不同，有多種病因模型。目前具有代表性的因果模型有三種：1生態(tài)學(xué)模型 常見的有流行病學(xué)三角，以及輪狀模型。2疾病因素模型 該模型將因素分為兩個(gè)層次：外圍的遠(yuǎn)因和致病機(jī)制的近因。遠(yuǎn)因包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保健因素。流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要指外圍的遠(yuǎn)因。3病因網(wǎng)絡(luò)(web of causation)模型 根據(jù)生態(tài)學(xué)模型

46、或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時(shí)間先后聯(lián)接起來(lái)就構(gòu)成一條病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。它提供因果關(guān)系的完整路徑。要對(duì)病因做系統(tǒng)探索，就必須建立病因網(wǎng)絡(luò)，才能進(jìn)行全面地探討。充分病因是指有該病因存在，必定(概率為100)導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定(概率為100%)有該病因存在。據(jù)此，病因可以分為以下四類：充分而且必要病因；必要但不充分病因；充分但不必要病因；不充分又不必要病因。三、因果推斷的邏輯方法1假設(shè)演繹法 假設(shè)演繹法是對(duì)描述和分析流行病學(xué)研究起銜接作用的邏輯方法。假設(shè)演繹法的推理形式為：得

47、到假設(shè)H，并且如果H則證據(jù)E；所以推出證據(jù)E。獲得證據(jù)E，并且如果H則證據(jù)E；所以假設(shè)H成立。假設(shè)演義法的整個(gè)推論過(guò)程為：從假設(shè)演義地導(dǎo)出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒?yàn)檢驗(yàn)這個(gè)證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可成立。2Mill準(zhǔn)則 Mill準(zhǔn)則有求同法、差異法、同異并用法、共變法和剩余法。Mill準(zhǔn)則原本是用于能控制干擾條件的實(shí)驗(yàn)研究類型，以及假定原因?yàn)榇_定的必要或充分條件，而對(duì)于流行病學(xué)的觀察性研究，控制干擾的條件較差。對(duì)于非確定性條件即危險(xiǎn)因素，需要作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，從而對(duì)可能病因的必要性或充分性作出估計(jì)。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)1統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 狹義的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是指分類資料的相關(guān)，這主要針對(duì)流行病學(xué)中

48、分類資料較多而言；廣義的關(guān)聯(lián)即是有關(guān)聯(lián)?？赡懿∫?暴露)E與疾病D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，只說(shuō)明E與D的關(guān)聯(lián)排除了偶然性(隨機(jī)誤差)的干擾，并不一定存在因果關(guān)聯(lián)。要確定因果關(guān)聯(lián)，還得排除選擇偏倚、測(cè)量偏倚和混雜偏倚這些系統(tǒng)誤差的干擾，以及確定暴露E與疾病D的時(shí)間先后關(guān)系。在排除或控制了這些偏倚的干擾后，如果還有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，就說(shuō)明存在真實(shí)的關(guān)聯(lián)，可以用因果判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出一定可信度的因果關(guān)系結(jié)論，包括判斷有無(wú)因果關(guān)系或存在因果關(guān)系的可能性。2因果關(guān)聯(lián) 根據(jù)概率論因果觀，因果關(guān)系是有時(shí)間先后順序的。病因(暴露)組發(fā)病率顯著高于非暴露組發(fā)病率，就是病因(暴露條件E)與疾病(D)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。因此，

49、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)是判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ)。五、病因判定的標(biāo)準(zhǔn) 1關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序 如果懷疑病因X引起疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前。2關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 一般而言，關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的測(cè)定，根據(jù)資料的性質(zhì)或來(lái)源可以有優(yōu)勢(shì)比0R(病例對(duì)照研究)，相對(duì)危險(xiǎn)度RR等反映分類資料的關(guān)聯(lián)指標(biāo)。3劑量反應(yīng)關(guān)系 即隨著暴露劑量的變化疾病的發(fā)生頻率也發(fā)生變化。針對(duì)等級(jí)或連續(xù)性變量資料，有等級(jí)0R或RR，等級(jí)相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等反映相關(guān)的指標(biāo)。4暴露與疾病的分布一致性 這實(shí)際上是利用集團(tuán)資料反映的生態(tài)學(xué)相關(guān)，即暴露與疾病在各集團(tuán)(人群亞組)間呈共同變動(dòng)關(guān)系。5關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 指關(guān)聯(lián)可以在不同的人

50、群、不同的地區(qū)和不同的時(shí)間重復(fù)觀察到。6關(guān)聯(lián)的合理性 包括兩個(gè)方面：對(duì)于關(guān)聯(lián)的解釋與現(xiàn)有理論知識(shí)不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評(píng)價(jià)。研究者或評(píng)價(jià)者從自身的知識(shí)背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評(píng)價(jià)。7終止效應(yīng) 當(dāng)懷疑病因(暴露)減少或去除，引起疾病發(fā)生率下降，就進(jìn)一步支持因果關(guān)聯(lián)。8關(guān)聯(lián)的“特異性” 特異性的含義其實(shí)就是唯一性，病因特異性就指唯一的病因。第十二章 傳染病流行病學(xué)傳染病流行病學(xué)：主要研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過(guò)程及影響流行過(guò)程的因素，并制定預(yù)防、控制和消滅傳染病的對(duì)策與措施。影響流行過(guò)程的因素(一)社會(huì)因素：主導(dǎo)因素抗生素和殺蟲劑的濫用 使病原體和

51、傳播媒介的耐藥性日益增強(qiáng)；城市化、人口劇增和流動(dòng)人口增加促使了人類傳染病有增無(wú)減；戰(zhàn)爭(zhēng)、動(dòng)亂、難民潮和饑荒促進(jìn)了傳染病的傳播和蔓延；全球旅游業(yè)的急劇發(fā)展，航運(yùn)速度的不斷增快有助于傳染病的全球性蔓延；工業(yè)化進(jìn)程的加快造成環(huán)境污染和生態(tài)環(huán)境的惡化。(二)自然因素：氣候、地理因素、媒介昆蟲和宿主動(dòng)物的特異性棲息習(xí)性流行過(guò)程：是傳染病在人群中發(fā)生、蔓延的過(guò)程。即病原體從感染者排出，經(jīng)過(guò)一定傳播途徑，侵入易感者機(jī)體形成新的感染，并不斷發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程。(一)傳染源 傳染源是指體內(nèi)有病原體生長(zhǎng)、繁殖，并能排出病原體的人和動(dòng)物。包括病人、病原攜帶者和受感染動(dòng)物。1病人作為傳染源 潛伏期指病原體從侵入機(jī)體至臨

52、床癥狀出現(xiàn)的這段時(shí)間。(1)潛伏期病人作為傳染源 潛伏期在流行病學(xué)調(diào)查研究中具有重要意義和用途：根據(jù)潛伏期可判斷患者受感染時(shí)間，以追蹤傳染源，確定傳播途徑。根據(jù)潛伏期長(zhǎng)短，確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)觀察期限，一般以常見潛伏期增加12天為準(zhǔn)，危害嚴(yán)重的傳染病可按最長(zhǎng)潛伏期予以留驗(yàn)?？纱_定接觸者免疫接種時(shí)間。根據(jù)潛伏期評(píng)價(jià)預(yù)防措施效果。潛伏期長(zhǎng)短可影響疾病的流行特征，一般潛伏期短的傳染病來(lái)勢(shì)猛，病例成簇出現(xiàn)，常呈現(xiàn)爆發(fā)，潛伏期長(zhǎng)的傳染病流行持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)。(2)臨床癥狀期病人作為傳染源 此期有些臨床癥狀有利于病原體排出，是傳染性最強(qiáng)時(shí)期。臨床癥狀期病人作為傳染源意義最大。(3)恢復(fù)期病人作為傳

53、染原 此期主要臨床癥狀消失，免疫力開始出現(xiàn)，體內(nèi)病原體被清除，一般不再起傳染源作用。但有些傳染病在恢復(fù)期仍可排出病原體，如乙型肝炎、痢疾、傷寒、白喉等。有些傳染病排出病原體的時(shí)間很長(zhǎng)，甚至終身。病人排出病原體的整個(gè)時(shí)期，稱為傳染期。傳染期是決定傳染病病人隔離期限的重要依據(jù)。2病原攜帶者作為傳染源 病原攜帶者是指沒(méi)有臨床癥狀而能排出病原體的人。根據(jù)攜帶病原體的不同又可分為帶菌者、帶病毒者和帶蟲(原蟲或蠕蟲)者。病原攜帶者一般分為三類：(1)潛伏期病原攜帶者 指在潛伏期內(nèi)攜帶病原體的人。只有少數(shù)傳染病存在著這種病原攜帶者，如麻疹、白喉、痢疾和霍亂等。這類攜帶者多數(shù)在潛伏期末排出病原體。(2)恢復(fù)期

54、病原攜帶者 指臨床癥狀消失后，仍能排出病原體的人。部分傳染病可有這種病原攜帶現(xiàn)象，如傷寒、霍亂、白喉、流行性腦脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡臨床癥狀消失后，三個(gè)月內(nèi)仍有病原體排出的稱為暫時(shí)病原攜帶者，超過(guò)三個(gè)月的稱為慢性病原攜帶者。(3)健康病原攜帶者 指未曾患過(guò)傳染病，但卻能排出病原體的人。有些傳染病如流行性腦脊髓膜炎、脊髓灰質(zhì)炎、流行性乙型腦炎、乙型肝炎等健康病原攜帶者是非常重要的傳染源。病原攜帶者作為傳染源意義大小，不僅取決于攜帶者類型、排出病原體數(shù)量和持續(xù)時(shí)間，更重要的是取決于病原攜帶者的職業(yè)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣及社會(huì)活動(dòng)范圍等。3受感染的動(dòng)物作為傳染源 傳染人畜共患病的動(dòng)物，種類繁多。其中以鼠類

55、等嚙齒類動(dòng)物最為重要，其次是家畜，另有鳥、魚等多類動(dòng)物可作為傳染源。(二)傳播途徑 傳播途徑是指病原體從傳染源排出后，侵入宿主之前，在外環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過(guò)程。病原體停留和轉(zhuǎn)移必須依附于各種生物媒介和非生物媒介物。這種參與傳播病原體的媒介物，稱為傳播媒介或傳播因素。病原體更換宿主的過(guò)程稱為傳播機(jī)制或傳播過(guò)程。其過(guò)程包括排出途徑、傳播途徑和侵入途徑。傳播途徑一般概括為以下幾種：1經(jīng)空氣傳播 空氣傳播的傳染病有以下特點(diǎn):冬春季節(jié)升高；在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病可呈現(xiàn)周期性升高；人口密度與居住條件是影響空氣傳播的主要因素?？諝鈧鞑グㄈN方式：經(jīng)飛沫傳播、飛沫核傳播和塵埃傳播。2經(jīng)水傳播 傳播包括兩種方式