糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用

1、 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素，顧名思義，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)糖皮質(zhì)激素，顧名思義，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。1950年，年，美國(guó)科學(xué)家美國(guó)科學(xué)家亨奇亨奇(Philip S.Hench)和和肯德爾肯德爾(Edward C.Kendall)因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。上的效果而獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。 事實(shí)上，糖皮事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素可以被劃分為質(zhì)激素可以被劃分為內(nèi)源性內(nèi)源性和和外源性外源性兩大類?？傻乃蓛纱箢??？傻?/p>

2、松和氫化可的松屬于前者。外源性糖皮質(zhì)激素是人工合和氫化可的松屬于前者。外源性糖皮質(zhì)激素是人工合成的，如潑尼松、潑尼松龍、倍它米松和地塞米松等成的，如潑尼松、潑尼松龍、倍它米松和地塞米松等等。有些人一聽到等。有些人一聽到激素激素，就會(huì)很，就會(huì)很反感反感，就會(huì)想到，就會(huì)想到副作副作用用；但是；但是“可的松可的松”們竟然是身體分泌的，原來(lái)它們們竟然是身體分泌的，原來(lái)它們竟是我們竟是我們最熟悉的陌生人最熟悉的陌生人。前言前言腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類前言前言： 腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源腎上腺皮質(zhì)激素來(lái)源 天然的腎上腺皮質(zhì)激素天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenoco

3、rtical hormones) 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞利用血中膽固醇合成C C2121甾體甾體 屬于類固醇激素屬于類固醇激素( (甾體激素甾體激素) ) 作為藥物作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物對(duì)天然產(chǎn)物進(jìn)行改構(gòu)的化合物前言前言【皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)】 基本結(jié)構(gòu)為基本結(jié)構(gòu)為類固醇類固醇(甾體甾體，Steroids)，即是由三個(gè)六元環(huán)與，即是由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成，四個(gè)環(huán)分別稱一個(gè)五元環(huán)組成，四個(gè)環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共環(huán)，共21

4、個(gè)個(gè)C原子，原子，C3上的酮基、上的酮基、C4-5的雙鍵及的雙鍵及C20的的碳基是保持生理活性的必需基因。碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，上有羥基，C11上有氧或羥上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。基，如可的松與氫化可的松。前言前言【鹽皮質(zhì)激素和GCS的化學(xué)結(jié)構(gòu)區(qū)別】鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素： C17上無(wú)羥基， C11無(wú)氧（11-去氧皮質(zhì)酮） 或有氧但與C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： C17上有羥基， C11位有酮基或羥基。前言前言腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類按生理功能分類 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid

5、s) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol 考的索考的索), 又稱氫化又稱氫化可的松可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健

6、康成人每天醛固酮分泌量為健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用 前言前言 內(nèi)源性內(nèi)源性 可的松可的松 Cortisone 氫化可的松氫化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 潑尼松潑尼松 Prednisone 潑尼松龍潑尼松龍 Prednisolone 甲潑尼龍甲潑尼龍 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類按來(lái)源分類按來(lái)源分類前言前言腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類 按合成激素的結(jié)構(gòu)分類按合成激素的結(jié)

7、構(gòu)分類人工合成人工合成的的類似天然類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并人工合成并改變結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松可的松(cortisone, 考的松考的松,皮質(zhì)素皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松強(qiáng)的松) 潑尼松龍潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍甲

8、強(qiáng)龍) 曲安西龍曲安西龍(triamcinolone,去炎松去炎松) 曲安奈德曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松曲安縮松) 地塞米松地塞米松(dexamethasone, 氟美松氟美松) 倍他米松倍他米松(betamethasone) 帕拉米松帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松氟輕松, 膚輕松膚輕松)等等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)倍他米松、地塞米松分別較氫

9、化可的松強(qiáng)2、5、7倍倍前言前言腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺皮質(zhì)激素分類 人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素 醋酸氟氫可的松醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate) (deoxycortone acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無(wú)明顯糖皮質(zhì)激常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無(wú)明顯糖皮質(zhì)激 素作用素作用 抗炎作用為氫化可的松的抗炎作用為氫化可的松的1515倍倍 水

10、鹽代謝作用為氫化可的松的水鹽代謝作用為氫化可的松的100100- -125125倍倍前言前言腎上腺糖皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時(shí)間分類按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí)小時(shí) 中效藥物中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為作用時(shí)間為12-36小時(shí)小時(shí) 長(zhǎng)效藥物長(zhǎng)效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí)小時(shí)按給藥途徑分類按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用前言前言前言前言糖皮質(zhì)激素類藥物使用

11、禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, , 影響糖、蛋白質(zhì)、影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能脂肪、水、電解質(zhì)等

12、物質(zhì)代謝過(guò)程及多種組織器官的功能糖代謝糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：（升高血糖的機(jī)制：（開源開源、節(jié)流節(jié)流） 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, , 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素

13、的生理作用 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長(zhǎng)期過(guò)量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長(zhǎng) 脂肪代謝脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi)升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理

14、作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝水和電解質(zhì)代謝 生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用用腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng),使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎

15、上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則61. 允許作用 (permissive action) GCS對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件； 如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用； 增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用 抗炎作用：對(duì)抗各種炎癥（理化、生物、免疫等）減輕炎癥初期的滲出;減輕炎癥后期肉芽生成，防止瘢痕2.同時(shí)可降低機(jī)體的防御功能大劑量大劑量或或高濃度高濃度時(shí)產(chǎn)生如下時(shí)產(chǎn)生如下藥理藥理作用。作用。 （相對(duì)生理

16、作用劑量）（相對(duì)生理作用劑量）3 .免疫抑制作用（裁軍）（裁軍） 抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用 調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化 干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別 阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面 抑制炎癥因子的生成 抑制抗體反應(yīng) 治療量-抑制細(xì)胞免疫；大劑量-抑制體液免疫。4. 抗過(guò)敏作用 免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過(guò)敏物的釋放。5. 抗毒、抗休克作用 擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加; 抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性擴(kuò)管，改善微循環(huán); 穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成; MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮 提高機(jī)

17、體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。6. 退熱作用退熱作用 穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放、抑制體穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、7. 7. 血液與造血系統(tǒng)血液與造血系統(tǒng) 紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；紅細(xì)胞、血紅蛋白增加； 血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間； 提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降； LCLC、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少8. 8. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：減少腦中減少腦中GABAGABA的濃度，提高中樞興奮的濃度，提高中樞興奮性性;

18、 ;9. 9. 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化消化 HD-GCSHD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍可誘發(fā)或加重潰瘍10. 10. 骨骼：骨骼：骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原

19、則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6 替代療法： 急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（腎上腺危象） 腦垂體前葉機(jī)能減退癥 腎上腺次全切除 嚴(yán)重感染或炎癥（合用足量抗生素） 嚴(yán)重急性感染，伴毒血癥； 防止某些炎癥后遺癥。 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證 自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病： 風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病 其他自身免疫性疾病 血清熱 血管神經(jīng)性水腫 過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘 過(guò)敏性休克等過(guò)敏性疾病 抗休克治療： 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短時(shí)、 大劑量突擊治療； 過(guò)敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用； 心源性休克，須結(jié)合病因治療； 低血容量性休克，補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)

20、等效果不佳時(shí)，合用 超大劑量皮質(zhì)激素 血液?。ㄑ嚎瞥Ｓ盟帲?急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過(guò)敏性紫癜等 局部應(yīng)用 皮膚?。浩ぱ住裾?，肛門瘙癢等 眼部疾?。航Y(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎【用法與用量】LD0.2-0.5 mg/kg.d 強(qiáng)的松強(qiáng)的松/甲潑尼龍甲潑尼龍 維持維持/替代治療替代治療MD 0.5-1.0mg/kg.d 強(qiáng)的松強(qiáng)的松/甲潑尼龍甲潑尼龍 序貫序貫HD 1.0-2.0mg/kg.d 強(qiáng)的松強(qiáng)的松/甲潑尼龍甲潑尼龍 疾病活動(dòng)期疾病活動(dòng)期IVMP 7.5-30mg/kg.d 甲潑尼龍甲潑尼龍 病情危重病情危重IVMP適用于：神經(jīng)精神狼瘡、難治和危重的風(fēng)濕性疾病、適用于：神經(jīng)

21、精神狼瘡、難治和危重的風(fēng)濕性疾病、 肺出血、嚴(yán)重血液病、肺出血、嚴(yán)重血液病、 心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等 【用法與用量】l每日分次服每日分次服l晨頓服；晨頓服；l隔日服；隔日服；正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及

22、處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用慎用慎用 庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用不良患者及手術(shù)后患者不宜使用 肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用 感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥血脂譜

23、異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過(guò)少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用血酶原過(guò)少癥以及妊娠、哺乳期婦女應(yīng)慎用 感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用患者慎用 長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌禁忌 對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過(guò)敏者 既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消

24、化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。 如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)

25、激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6GCs副作用的受累器官副作用的受累器官 腎上腺腎上腺萎縮萎縮 代謝代謝糖尿病，糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓高血壓 、血栓形成、血管炎、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化性

26、潰瘍，消化道出血，胰腺炎消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長(zhǎng)停滯生長(zhǎng)停滯 腎臟腎臟排鉀、保鈉排鉀、保鈉 皮膚皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲愈合延遲 眼眼青光眼，白內(nèi)障青光眼，白內(nèi)障GCs副作用嚴(yán)重程度的分類副作用嚴(yán)重程度的分類輕度輕度器官受損器官受損危及生命危及生命皮膚皮膚骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染

27、Cushings綜合征綜合征高血壓高血壓消化道出血消化道出血精神癥狀精神癥狀糖尿病糖尿病青光眼青光眼抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(1)骨骼改變骨骼改變GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶和兒茶酚胺反應(yīng)增加酚胺反應(yīng)增加高血壓高血壓GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病糖尿病促進(jìn)肝糖異生促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)

28、與脂肪分解蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(4) 免疫抑制免疫抑制淋巴細(xì)胞具有淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體高親和力受體GR, GC與與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶，結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細(xì)胞溶解斷裂，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡嗜酸細(xì)胞凋亡GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理主要副作用的發(fā)生機(jī)理(5)消化道出血消化道出血GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重加重;GCs 促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造促進(jìn)胃酸和蛋白酶分泌形成新

29、的潰瘍，可造成大出血成大出血GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系引起的副作用與服用劑量的關(guān)系 Pinar Ce等於等於2006年觀察了年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者，例多發(fā)性硬化的患者，他們?cè)趦赡曛蟹昧怂麄冊(cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲潑尼龍，以上的甲潑尼龍，5例例（15.5%）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受）發(fā)生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的的27例例MS患者無(wú)一例發(fā)生骨壞死?；颊邿o(wú)一例發(fā)生骨壞死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61)GCs引起的副作用與服用劑量的關(guān)系引起的副作用與服用劑量的關(guān)系據(jù)英國(guó)據(jù)英國(guó)Panoulas等報(bào)告：在等報(bào)告：在400例例RA患

30、者中患者中,有高血壓者有高血壓者282例，占例，占70.5%. 其中：其中： 281例未曾服用或服用例未曾服用或服用GC少于少于3個(gè)月者，個(gè)月者，189例（例（67.3%）患有高血壓。）患有高血壓。 58例例 每日服用每日服用 Prednisolone 1.5mg 同樣會(huì)出現(xiàn)全身副同樣會(huì)出現(xiàn)全身副作用作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素

31、的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)證，正確 選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類 通過(guò)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得通過(guò)對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成人工合成的腎的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類

32、藥物。 腎上腺腎上腺糖糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用； 腎上腺腎上腺鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。響水、鹽代謝。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則 應(yīng)按不同治療目的選擇生理性應(yīng)按不同治療目的選擇生理性 或藥理性的不同劑量或藥理性的不同劑量 生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝

33、及多種組織器官的功能有重要影響； 藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬. 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑 全身用藥全身用藥( (口服、注射口服、注射) ) 局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，等疾病， 應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑給藥途徑 根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎

34、上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng) 應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)；應(yīng)； 應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。用藥種類、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。 應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用注意事項(xiàng) 劑量從足量開始劑量從足量開始 長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量長(zhǎng)期使用后撤、停時(shí)逐漸減量 長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適

35、合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理 密切監(jiān)測(cè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不密切監(jiān)測(cè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)良反應(yīng)避免避免GCs副作用的原則副作用的原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥 患者已存在與患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊的利弊 在保證療效的前提下，盡量減少在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間的用量與使用時(shí)間 采用預(yù)防采用預(yù)防GCs副作用的措施副作用的措施l注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽l抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑l合理膳食合理

36、膳食l避免與肝素、避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用類藥同時(shí)應(yīng)用l戒煙、酒戒煙、酒 一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項(xiàng)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用的注意事項(xiàng) 因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意 用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)注意定期行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X X線片線片檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行檢查及骨密度測(cè)定，必要時(shí)行MRIMRI檢查以便早期發(fā)現(xiàn)檢查以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松股骨頭壞死及骨質(zhì)疏松 如需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素如需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補(bǔ)充