鈣劑的合理選擇

1、鈣劑的合理選擇鈣劑的合理選擇低鈣攝入是全球性營養(yǎng)問題！低鈣攝入是全球性營養(yǎng)問題！ NOF(NOF(美國國家骨質疏松基金會美國國家骨質疏松基金會20002000年）年）：80%女孩和60%男孩鈣攝入不足難以獲得正常骨量；75%成人鈣攝入不足難以維持正常骨量 EFOEFO（歐洲骨質疏松基金會）（歐洲骨質疏松基金會）：絕大多數歐共體成員國存在低鈣攝入問題 中國營養(yǎng)學會中國營養(yǎng)學會：國人膳食鈣攝入量僅為營養(yǎng)學會推薦量的50%以下中國膳食鈣現(xiàn)狀中國膳食鈣現(xiàn)狀資料來源資料來源：1998年2001年北京市60歲以上老年性骨關節(jié)炎患者 2000余人問卷調查中膳食資料分析結果結果：1、老年男性平均日膳食鈣攝入5

2、40mg 老年女性平均日膳食鈣攝入479mg 2、其中奶奶 類類提供膳食鈣的34.5% 蔬菜類蔬菜類 19.5 （深綠色葉菜 8.6%，淺色蔬菜10.9%） 糧谷類糧谷類 14.5% 豆豆 類類 10.9% 3、6075歲人群奶類占40.2% 75歲人群奶類占33.4%結論結論：1、與1993年全國營養(yǎng)調查老年女性日膳食鈣334mg 相比已有明顯提高，但仍只有推薦量的50% 2、深綠色葉菜 攝入偏少 3、高齡人群更重視奶類食品 城市居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（城市居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（RNIRNI）45.7%45.7%，農村居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（農村居民每日膳食鈣攝入占

3、推薦攝入量（RNIRNI）的為的為37.7%37.7%。我國居民鈣的攝入量嚴重不足！我國居民鈣的攝入量嚴重不足！中國預防醫(yī)學科學院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所進行的第三次全國營養(yǎng)調查結果顯示：鈣是目前我國居民最缺乏的營養(yǎng)素，主要是因為我國膳食中含鈣豐富的食物較少，而鈣幾乎參與人體的所有生命活動。3 3、作為骨質疏松、作為骨質疏松預防的基本措施預防的基本措施 治療輔助用藥治療輔助用藥對鈣劑的定位對鈣劑的定位1、鈣是骨質疏松患者維護骨骼健康 最重要的營養(yǎng)素2、鈣是人體礦物質中含量最多的 宏量元素(1)歐盟營養(yǎng)和礦物質指令歐盟營養(yǎng)和礦物質指令 a. a.骨峰值發(fā)育的主要決定因素骨峰值發(fā)育的主要決定因素 b.

4、b.減緩年齡相關的骨丟失減緩年齡相關的骨丟失 （2002/46/EC2002/46/EC） 20032003年公布年公布European Union Directive on vitamins and minerals European Union Directive on vitamins and minerals (2)WHO： 鈣是鈣是預防預防骨質疏松的骨質疏松的基本措施基本措施， 不能單獨不能單獨作為骨質疏松作為骨質疏松治療藥物治療藥物 僅作為僅作為基本的輔助藥物基本的輔助藥物 20032003年骨質疏松藍皮書年骨質疏松藍皮書 WHO Technical report Series 9

5、21, 2003WHO Technical report Series 921, 2003(3)NIH 鈣是提高骨峰值和防治骨質疏松鈣是提高骨峰值和防治骨質疏松 的的重要營養(yǎng)素重要營養(yǎng)素 NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March 27-29， 20002000 JAMA 2001, 285(6):785-795JAMA 2001, 285(6):785-795(4) FDA 作為食品作為食品補充，不作為藥物管理，補充，不作為藥物管理， 推薦與骨松治療藥物同用推薦與骨松治療藥物同用 Osteoporosi

6、s Int.1998,8:Suppl.4 31Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31(5)(5)加拿大加拿大: : 適當的鈣和維生素適當的鈣和維生素D D攝入和補充是攝入和補充是 預防骨質疏松的預防骨質疏松的基本措施基本措施、治療、治療輔助輔助 用藥用藥，不能作為，不能作為單獨單獨治療的藥物治療的藥物 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis on canada（6 6）MHLWMHLW（日本健康、勞工和福利部日本健康、勞工和福利部） 鈣是形

7、成骨和牙所必須的營養(yǎng)物質鈣是形成骨和牙所必須的營養(yǎng)物質補鈣對骨骼的意義1、從幼年開始足夠的鈣攝入 以獲得最佳的峰值骨量2、成年后足夠的鈣攝入 以維持正常骨量鈣的需要量鈣的需要量鈣需要量鈣需要量能使骨折發(fā)生率降到最低的鈣攝入量。適宜攝入量適宜攝入量(AI,Adequate intake)能滿足某一特定人群維持一定營養(yǎng)狀態(tài)時所需的日平均攝入量。即保持最大鈣存量的攝入量。膳食參考攝入量膳食參考攝入量（EAR，Estimated average requirement)是 指滿足某一群中50%個體每日營養(yǎng)素需要的平均量 推薦膳食供給量推薦膳食供給量（RDA)指能滿足某一人群中97%98%個體每日需要的

8、平均攝入量。通常大于AI。 我國營養(yǎng)學會推薦鈣攝入標準我國營養(yǎng)學會推薦鈣攝入標準 6月月 400mg/d 10歲歲 8001200 mg/d 1024歲歲 12001500 mg/d 絕經前婦女絕經前婦女 1000 mg/d 絕經后婦女絕經后婦女 10001500 mg/d 成年男性成年男性 1000 mg/d 中老年男子中老年男子 10001500 mg/d鈣防治骨質疏松的主要機理鈣防治骨質疏松的主要機理降低骨轉換降低骨轉換 細胞外鈣通過與OC膜上的鈣受體（或鈣感受器）發(fā)揮作用，激活后促進細胞內鈣釋放鈣離子，抑制OC的骨吸收。 通過OB膜上鈣受體作用,使OB分化。 一定量的血鈣達到抑制甲狀旁

9、腺主細胞增生的目的。多數老年人繼發(fā)性PTH高主要原因是長期鈣攝入不足。為何骨質疏松應用鈣劑僅僅是輔助用藥？為何骨質疏松應用鈣劑僅僅是輔助用藥？ 只是降低了新的骨重建部位骨轉換，不能改善每一個骨重建中成骨與破骨的不平衡狀態(tài)。 骨密度對鈣劑的反應是非線性的。鈣屬于“閾值”營養(yǎng)素，其調控點是每一個體、每一時期的骨基質礦化過程鈣劑防治骨松的有效性鈣劑防治骨松的有效性 增加骨密度增加骨密度 減少骨折率減少骨折率 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9薈萃分析：嚴格的入選標準薈萃分析：嚴格的入選標準共有共有6666篇文獻篇文獻2323篇篇RCTRCT文獻文獻1616篇篇RC

10、TRCT文獻文獻1515篇篇RCTRCT文獻，含文獻，含18061806例絕經后婦女例絕經后婦女7篇因試驗時間少于篇因試驗時間少于1年或試驗中年或試驗中含有男性患者等原因被剔除含有男性患者等原因被剔除剔除剔除43篇不符合篇不符合RCT研究的文獻研究的文獻一項研究因作者未能補充一項研究因作者未能補充相應資料被排除相應資料被排除 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010. 1110RR:相對危險RR,95% CI薈萃分析結果鈣劑鈣劑VDVD治療治療 降低椎體骨折的危險性

11、降低椎體骨折的危險性有利于安慰劑有利于安慰劑有利于鈣劑有利于鈣劑ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson總體預計值總體預計值1. 1.鈣劑防治的有效性：主要在缺鈣缺鈣劑防治的有效性：主要在缺鈣缺VDVD的老年人的老年人2.2.鈣的持久有益作用：主要在低鈣攝入人群鈣的持久有益作用：主要在低鈣攝入人群3.3.主要作用點：富含松質骨部位主要作用點：富含松質骨部位4.4.鈣的有益作用：在補鈣的最初一年最顯著鈣的有益作用：在補鈣的最初一年最顯著5.5.補鈣一年后對補鈣一年后對BMDBMD約有約有0.25%0.25%的正性

12、作用的正性作用, , 絕經后持續(xù)絕經后持續(xù)3030年則有年則有7.5%7.5%的累積期望效益的累積期望效益, ,6. 12166. 1216歲是鈣劑補充最重要的時期歲是鈣劑補充最重要的時期 盡管盡管BMDBMD增加增加2%,2%,可降低骨折危險度可降低骨折危險度1/31/3 鈣劑防治作用的特點鈣劑防治作用的特點20032003年骨質疏松藍皮書年骨質疏松藍皮書WHO Technical report Series 921, 2003WHO Technical report Series 921, 2003各項大型臨床藥物試驗各項大型臨床藥物試驗都以鈣作為基礎用藥都以鈣作為基礎用藥QUEST QU

13、EST 研究設計研究設計 為期2年、雙盲、隨機、鈣劑對照研究 -200IU鮭魚降鈣素鼻噴劑與安慰劑對照 -所有病人均接受500mg元素鈣/日 91例絕經女性患者 -絕經至少5年以上 -以既往曾發(fā)生1-5次椎體骨折為基線試驗治療試驗治療符合條件的患者隨機接受：l 密蓋息100IU組，200IU組，400IU組l 安慰劑組l 治療時間：5年，或因任何原因而中斷治療（終點、副反 應、自愿退出等）同時每天1000mg鈣劑，400IU VitDPROOFPROOF研究研究Adapted from Neer, ASBMR, 2000. 椎骨及非椎骨骨折的預防試驗 前瞻性，隨機性，雙盲性，多國性試驗 絕經后

14、女性具有一個陳舊性椎骨骨折 安慰劑,或20微克，或 40微克 rhPTH-(1-34)，每天自我 注射一次，共兩年 每天補充鈣劑，1,000毫克 每天補充維生素D 400-1,200 IU實驗設計實驗設計PTH(1-34)PTH(1-34)對絕經后女性骨密度及骨折的作用對絕經后女性骨密度及骨折的作用Pols HA et al. Osteoporosis Int 1999;9:461-468*P 0.001 (ITT 分析分析)3.9%安慰劑安慰劑2.0%福善美福善美47% 減少減少非椎體骨折非椎體骨折（1年）年）5.04.03.02.01.00 3 6912時間時間 (月月)福善美福善美安慰劑

15、安慰劑BMD的平均變化的平均變化 (%) *腰椎腰椎 BMD0FOSIT：3個月BMD明顯增加、1年骨折明顯減少月月Mean Percentage Change from Baseline腰椎 BMD 0612182410-1-2*32髖部BMD 0 6 12 18 2421-1-20*3月月安慰劑組* P P值值0.029 vs25mmol(1000mg)/25mmol(1000mg)/天天 吸收平段開始量吸收平段開始量: : 攝量約攝量約 7.5mmol/(300mg)7.5mmol/(300mg)天天 個體差異大個體差異大: 15-20 mmol/(600-800 : 15-20 mmo

16、l/(600-800 毫克毫克)/ )/天天1 1、在一定范圍內，、在一定范圍內，鈣攝入量低時，吸收率高鈣攝入量低時，吸收率高 （攝入（攝入200mg200mg，吸收率，吸收率75%75%）；）； 鈣攝入量高時，吸收率低鈣攝入量高時，吸收率低 （攝入（攝入800mg800mg，吸收率，吸收率50% 50% 。 吸收平臺期：當攝入量達一定水平（平均吸收平臺期：當攝入量達一定水平（平均8001200mg8001200mg），）， 吸收量不再增加。吸收量不再增加。2 2、每次小劑量攝入時的吸收率明顯高于每次高劑量時的吸收率。、每次小劑量攝入時的吸收率明顯高于每次高劑量時的吸收率。3 3、機體確鈣的程

17、度：鈣為、機體確鈣的程度：鈣為“閾值閾值”營養(yǎng)素營養(yǎng)素，在達到最大鈣儲留量之前，在達到最大鈣儲留量之前 鈣吸收基本呈線形關系，之后吸收減少，排泄增加。鈣吸收基本呈線形關系，之后吸收減少，排泄增加。4 4、年齡：乳兒可吸收膳食鈣的、年齡：乳兒可吸收膳食鈣的60%60%， 成人成人15%20%15%20%， 老年人老年人15%15%5 5、性別：絕經后婦女膳食鈣吸收不及同齡男性、性別：絕經后婦女膳食鈣吸收不及同齡男性影響鈣吸收的因素6 6、膳食成分、膳食成分： （1 1）促進鈣吸收的因素：）促進鈣吸收的因素：1 1）VitVit D D: :促進鈣結合蛋白的形成和激活鈣的促進鈣結合蛋白的形成和激活

18、鈣的ATPATP酶。酶。2 2）乳糖乳糖：* * 乳糖被腸道分解發(fā)酵產酸乳糖被腸道分解發(fā)酵產酸腸道腸道pHpH， * * 與鈣形成可溶性乳酸鈣絡合物，增強與鈣形成可溶性乳酸鈣絡合物，增強CaCa的吸收。的吸收。3 3）氨基酸氨基酸：膳食蛋白質中的賴氨酸、色氨酸、組氨酸、精氨酸、亮氨酸等：膳食蛋白質中的賴氨酸、色氨酸、組氨酸、精氨酸、亮氨酸等 與鈣形成可溶性鈣鹽促進鈣的吸收。與鈣形成可溶性鈣鹽促進鈣的吸收。注意注意 a:a:蛋白質的攝入與尿鈣量呈正相關，長期攝入高蛋白蛋白質的攝入與尿鈣量呈正相關，長期攝入高蛋白 食物可能導致鈣的負平衡（食物可能導致鈣的負平衡（40mg40mg動物蛋白增加動物蛋白

19、增加40mg40mg尿鈣排泄）尿鈣排泄） b:b:磷攝入增加可降低尿鈣排除，攝入磷攝入增加可降低尿鈣排除，攝入1 1克磷時尿鈣排除克磷時尿鈣排除 為為180mg180mg，攝入，攝入2.52.5克時為克時為1.7mg1.7mg。4 4）部分抗生素部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等：青霉素、氯霉素、新霉素等（2 2）干擾鈣吸收因素：）干擾鈣吸收因素：1 1）糧食、蔬菜等含較多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：）糧食、蔬菜等含較多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠菠 菜、香菜、堅果、茶、胡椒菜、香菜、堅果、茶、胡椒2 2）膳食纖維）膳食纖維 醛糖酸殘基與醛糖酸殘基與CaCa結合結合3 3）脂肪消化不良

20、）脂肪消化不良 脂肪酸與脂肪酸與CaCa形成鈣皂形成鈣皂4 4）磷酸鹽：鈣：磷比例不合理的食物（最佳比例）磷酸鹽：鈣：磷比例不合理的食物（最佳比例2 2：1 1）5 5）堿性藥物）堿性藥物 蘇打、黃連素、四環(huán)素等蘇打、黃連素、四環(huán)素等飲食補鈣飲食補鈣全世界人均牛奶占有量在全世界人均牛奶占有量在100100公斤以上，我國不足公斤以上，我國不足6 6公斤公斤 奶及奶制品不僅奶及奶制品不僅CaCa豐富，且含豐富的乳糖，鈣與乳糖形成低豐富，且含豐富的乳糖，鈣與乳糖形成低分子可溶性結合物，有利于鈣的吸收。分子可溶性結合物，有利于鈣的吸收。但亞洲人體內缺乏乳酸酶的人較多，尤其老人，在幼年幾乎但亞洲人體內缺乏乳酸酶的人較多，尤其老人，在幼年幾乎不飲奶，喝奶后易腹瀉不飲奶，喝奶后易腹瀉 多喝奶：每天飲用牛奶！多喝奶：每天飲用牛奶！多選擇高鈣食品多選擇高鈣食品注意養(yǎng)成良好生活習慣注意養(yǎng)成良好生