多重耐藥菌感染的臨床治療

1、多重耐藥菌感染的臨床治療一、產(chǎn)超廣譜3f酰胺酶（ESBLS超廣譜3-內(nèi)酰胺酶（extended2spectrum32lactamases,ESBL般腸桿菌科細菌對3-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制之一，其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)生需要面對的重要問題。ESBL革蘭陰性桿菌主要見于大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌，應(yīng)引起足夠重視，注意做好ESBL的檢出工作。產(chǎn)ESBL細菌主要在醫(yī)院內(nèi)引起感染和流行，其中60%發(fā)生在大型醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院。產(chǎn)ESBLS田菌不僅引起院內(nèi)暴發(fā)流行，還可以向院外傳播，使流行范圍擴大。研究顯示，重癥監(jiān)護病房、住院日延長（R7d）、機械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置、

2、嚴重疾病狀態(tài)（如器官移植）、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭抱菌素、年齡R60歲等都是導(dǎo)致產(chǎn)esbls田菌感染的危險因素.因此，應(yīng)加強抗菌藥物的管理，臨床醫(yī)生要關(guān)注細菌的耐藥現(xiàn)狀，預(yù)測細菌耐藥變遷。（一）產(chǎn)ESBLs®菌感染的治療原則1、去除產(chǎn)ESBL細菌產(chǎn)生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等，同時應(yīng)防止產(chǎn)ebsls田菌的醫(yī)院內(nèi)擴散。2、產(chǎn)ESBL細菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等，也可以根據(jù)藥敏試驗和病情選擇氨基糖甘類抗菌藥物、氟唾諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合

3、治療。具體用藥時應(yīng)關(guān)注到如下因素：（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見；（2）已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn)；（3）本院流行細菌耐藥性的流行情況；（4）減低耐藥性出現(xiàn)的策略；（5）抗菌藥物的價格。3、超廣譜3一內(nèi)酰胺酶：細菌在持續(xù)的各種3-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的選擇壓力下，被誘導(dǎo)產(chǎn)生活躍的及不斷變異的3內(nèi)酰胺酶，擴展了其耐受頭抱他咤、頭抱曝的、頭抱咄曲等第3代及第4代頭抱菌素，以及氨曲南等單環(huán)3內(nèi)酰胺類抗菌藥物的能力。當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBLS",即使體外試驗對某些青霉素類、頭抱菌素及氨曲南類抗生素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。4、應(yīng)該注意

4、到，產(chǎn)ESBLs田菌可以在治療過程中發(fā)展而來.對最初分離敏感的細菌，經(jīng)（34）d三代頭抱菌素的治療后，有可能發(fā)展為耐藥，因此對重復(fù)分離菌株應(yīng)重復(fù)進行藥敏試驗。（二）治療產(chǎn)ESBL隹田菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1、碳青霉烯類：碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs®菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青霉烯類抗菌藥物.對可能的產(chǎn)ESBLs®菌的社區(qū)感染、院內(nèi)感染如重癥監(jiān)護室的呼吸機相關(guān)肺炎，均可經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，

5、可用于產(chǎn)ESBLs細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。我院目前有亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南。目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨應(yīng)用，但大多臨床醫(yī)生傾向于運用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖昔類治療產(chǎn)ESBLs®菌引起的嚴重感染。2、內(nèi)酰胺類/3衲酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑：產(chǎn)ESBLs®菌對伊內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他吵巴坦的復(fù)方制劑較為敏感.此類藥物可首選用于產(chǎn)ESBL隹田菌所致的輕度至中度感染，但由于3f酰月類/3衲酰胺酶抑制劑復(fù)方對產(chǎn)ESBLs細菌的臨床療效不夠理想，對產(chǎn)ESBLs細菌嚴重感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市

6、的3內(nèi)酰胺類/3+酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭抱哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他吵巴坦的抗菌作用較強.應(yīng)該注意，當(dāng)細菌產(chǎn)生大量3小酰胺酶或同時伴有外膜蛋白丟失時，3內(nèi)酰胺類/&內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的抗菌活性也會降低。3、頭霉素類：體外研究顯示，頭霉素類抗菌藥物對于產(chǎn)ESBL隹田菌具有良好的抗菌作用，可以作為產(chǎn)ESBL隹田菌的次選藥物，也可以與氨基糖甘類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭抱米諾和頭抱西丁.需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶（AmpC酶），從而出現(xiàn)耐藥.如果細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭霉素類耐藥。4、其他抗菌藥物：氨基糖甘類抗菌藥物可作為產(chǎn)esbls田菌嚴重感染時的

7、聯(lián)合用藥之一。唾諾酮類抗菌藥物可用于治療產(chǎn)ESBLs田菌引起的輕、中度感染（如尿路感染），但產(chǎn)ESBL細菌對唯諾酮類的耐藥性不斷增加，限制了唯諾酮類藥物在產(chǎn)ESBL細菌感染中的應(yīng)用。研究顯示，替加環(huán)素對產(chǎn)EBSLs田菌有較好療效，磷霉素（我院新修訂的抗菌藥物供應(yīng)目錄中已收錄該藥）對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染有效率可達93.8%,味喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。藥師提示：不同型別esbls寸三代頭抱菌素的水解能力各不相同，體外實驗也可能顯示產(chǎn)esblsb菌對第三代頭抱菌素敏感，但臨床上使用三代頭抱菌素治療產(chǎn)ESBLSffl菌感染的療效很差。第四

8、代頭抱菌素對ESBLs的穩(wěn)定性高于第三代頭抱菌素，但仍能為ESBL環(huán)同程度的水解，因此，不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLSffl菌均應(yīng)視為對第三、四代頭抱菌素耐藥。（三）產(chǎn)ESBL物桿菌科細菌的抗菌藥物治療的推薦方案產(chǎn)ESBL隹田菌感染的研究中，對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產(chǎn)ESBL浮也最高。應(yīng)結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和臨床表現(xiàn)嚴重性，確定抗菌藥物治療方案。對輕至中度感染患者，首選復(fù)方3內(nèi)酰胺類/3一內(nèi)酰胺酶抑制劑（藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芳西林/舒巴坦、哌拉西林/他吵巴坦、替卡西林/克拉維酸等）.次選氨基糖甘類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療（藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭抱

9、西丁、頭抱美吵等）。治療效果不佳者，換用碳青霉烯類抗菌藥物（藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南）。對嚴重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染，以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案。（四）產(chǎn)ESBL隹田菌感染的預(yù)防ESBLs引起的細菌耐藥性可導(dǎo)致患者的住院時間延長，治療費用增加，病死率升高。產(chǎn)ESBLs細菌感染的流行也引起醫(yī)院感染的增多及傳播，增加了臨床治療的難度.因此，產(chǎn)ESBL隹田菌的預(yù)防非常重要.1、加強檢測：產(chǎn)ESBLs細菌的流行和感染的防治，首先要加強對產(chǎn)ESBLs細菌的檢測.實驗室檢測有助于明確產(chǎn)ESBLs細菌感染，便于采取消毒隔離措施

10、。住院患者中常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)ESBL隹田菌定植，可能有助于產(chǎn)ESBLs腸桿菌科的預(yù)防和管理.肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的ESBLsT以造成新生兒病房的耐藥率增高。實驗者每月收集病房內(nèi)空氣培養(yǎng)、早產(chǎn)兒保育箱內(nèi)培養(yǎng)、藥車及洗滌槽的培養(yǎng)，以及醫(yī)護人員的手培養(yǎng)均可以發(fā)現(xiàn)耐藥菌的存在2、合理使用抗菌藥物：有證據(jù)表明，不適當(dāng)?shù)目咕委熓钱a(chǎn)ESBL隹田菌的獨立預(yù)測因素，包括不必要的延長抗菌藥物治療、不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量、不合理的給藥劑型、錯誤的給藥時間以及不適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療等.第三代頭抱菌素經(jīng)驗性用藥可導(dǎo)致更多產(chǎn)ESBL隹田菌出現(xiàn)，從而引起產(chǎn)ESBLs細菌的流行。由于編碼ESBLs勺質(zhì)粒往往同時還攜帶其它的耐藥基因，因此氨基糖

11、昔類等其它抗菌藥物也需控制使用?？咕幬锟刂撇呗员仨殢娭茍?zhí)行以減少細菌的耐藥.具體措施包括嚴格抗菌藥物的使用指征，盡量少用第三代頭抱菌素類及青霉素類抗菌藥物。一項NICU中產(chǎn)ESBLs細菌感染的經(jīng)驗性治療表明，從頭抱曝的聯(lián)合萬古霉素轉(zhuǎn)變?yōu)橥撞济顾芈?lián)合萬古霉素可降低產(chǎn)ESBL隹田菌感染.3.加強隔離和消毒：對產(chǎn)ebsls田菌感染者應(yīng)隔離治療。醫(yī)院患者和工作人員的皮膚可以有耐藥菌寄居，這些菌可在院內(nèi)傳播，也可傳播到社區(qū)。為控制耐藥菌的發(fā)生和傳播，醫(yī)護人員應(yīng)多使用一次性手套和加強洗手，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染；住院患者應(yīng)盡量縮短住院時間，減少侵襲性操作以及加強醫(yī)療器械的消毒滅菌二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

12、（MRSA）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）除對甲氧西林耐藥外，對其它所有與甲氧西林相同結(jié)構(gòu)的伊內(nèi)酰胺類和頭抱類抗生素均耐藥，MRSA還可通過改變抗生素作用靶位，產(chǎn)生修飾酶，降低膜通透性產(chǎn)生大量PABA等不同機制，對氨基糖昔類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟唾喏酮類、磺胺類、利福平均產(chǎn)生不同程度的耐藥，唯對萬古霉素敏感.MRSA常見感染的治療：在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。在我院最常見的肺部MRSA感染上，萬古

13、霉素一直被認為是MRSA肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40%以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在（1520）mg/L以上.萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖甘類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對照研究證實。利奈吵胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感染的療效相當(dāng)，但利奈吵胺（我院新修訂的抗菌藥物供應(yīng)目錄中已收錄該藥）治療MRSA引起的呼吸機相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。我們應(yīng)加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。（一）MRSA常見感染的治療由于醫(yī)院獲得性MRSA的分離率高，幾乎都是多重耐藥，尤其在ICU和燒傷科等。MRSA感染的病情嚴重程度和病死率，均

14、高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）O推薦1:在MRSA高度流行的醫(yī)院或科室，對疑似重度MRSA感染患者，首先經(jīng)驗性選擇抗MRSA藥物治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整到相應(yīng)敏感的藥物。不同器官的MRSA感染，疾病的嚴重程度不同，選擇的藥物、劑量、療程、給藥途徑有較大差異。1、皮膚及軟組織感染（1）皮膚感染：金黃色葡萄球菌是膿皰病和疳的主要病原菌，大多來自社區(qū)感染.社區(qū)獲得性皮膚感染分離的MRSA對夫西地酸、莫匹羅星敏感，但對青霉素及紅霉素耐藥率在90%以上，夫西地酸和莫匹羅星治療MRSA所致膿皰病有效。近年國內(nèi)已有少數(shù)莫匹羅星耐藥現(xiàn)象，需要注意監(jiān)測。有證據(jù)顯示小的疳腫不必要應(yīng)用抗菌藥物，直徑小

15、于5cm的病變進行引流即可。推薦2:社區(qū)獲得性MRSA所致的膿皰病，建議局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星進行治療周圍無蜂窩組織炎的小膿腫在切開引流后一般不需要抗菌藥物治療。（2）皮膚潰瘍并感染推薦3:皮膚MRSA定植較感染更為常見，單純的皮膚潰瘍只需局部應(yīng)用夫西地酸或莫匹羅星治療.并發(fā)蜂窩組織炎、鄰近部位骨髓炎或菌血癥的患者，或糖尿病患者足部潰瘍部位有MRSA定植的患者，應(yīng)考慮針對MRSA進行全身治療。（3）蜂窩組織炎/外科傷口感染：多西環(huán)素及復(fù)方新諾明治療門診患者及社區(qū)MRSA所致的皮膚軟組織感染的有效且兩者療效相當(dāng)。利耐詠胺在MRSA的皮膚軟組織感染亞組中顯示出臨床及微生物學(xué)上的微弱優(yōu)勢，后序治

16、療可用口服劑型。達托霉素和替加環(huán)素可用于皮膚感染的治療.體外試3顯示，利耐唾胺或克林霉素可降低葡萄球菌PVL的表達。國內(nèi)MRSA對紅霉素高度耐藥，應(yīng)用克林霉素前應(yīng)常規(guī)進行D試驗評價其是否耐藥，而不是單用克林霉素平板。推薦4:輕癥感染建議應(yīng)用多西環(huán)素和克林霉素治療。多西環(huán)素和克林霉素耐藥菌株的感染，應(yīng)選擇糖肽類或利耐口坐胺，無磺胺過敏者也可選擇復(fù)方新諾明。對于較嚴重的感染或者有菌血癥高度風(fēng)險的患者，建議應(yīng)用靜脈輸注糖肽類、利耐唾胺或達托霉素治療。如果考慮存在?!合感染（例如糖尿病足感染），且MRSA為主要病原體，可以考慮單獨應(yīng)用替加環(huán)素治療。有關(guān)聯(lián)合治療的臨床試驗極少，且聯(lián)合治療有增加藥物毒性的

17、風(fēng)險，不建議任何聯(lián)合治療方案。利福平聯(lián)合夫西地酸治療皮膚軟組織感染的不良反應(yīng)明顯，不建議這種聯(lián)合（4）插管部位的感染推薦5:對伴有明顯硬結(jié)、蜂窩組織炎或菌血癥的靜脈輸注部位的嚴重感染，推薦靜脈應(yīng)用糖肽類或利耐唾胺治療，輕癥感染可以口服藥物治療。2、泌尿系感染推薦6:對于單純的泌尿系感染，建議根據(jù)體外藥敏結(jié)果來選用味喃妥因、甲氧芳胺喀咤、復(fù)方新諾明等口服藥物?a療.對于復(fù)雜的泌尿系感染，建議應(yīng)用糖肽類或達托霉素治療。3、骨、關(guān)節(jié)感染骨和關(guān)節(jié)感染需要復(fù)雜的外科綜合治療，抗菌藥物療程較長，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果并結(jié)合外科措施來調(diào)整。利耐哇胺治療人工關(guān)節(jié)感染和慢性骨髓炎有效，但療程超過4周后的不良反應(yīng)發(fā)生

18、率增加，主要為嚴重的貧血和周圍神經(jīng)病長期應(yīng)用利耐唾胺的不良反應(yīng)較多，需要監(jiān)測肝功能、血常規(guī)和凝血功能.少量臨床和動物實驗顯示達托霉素治療骨和關(guān)節(jié)感染有效，在骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯混合物）中有較好分布。動物實驗顯示替加環(huán)素單獨應(yīng)用或與利福平聯(lián)合應(yīng)用對骨和關(guān)節(jié)感染治療有效。推薦7:MRSA骨和關(guān)節(jié)感染應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。建議靜脈應(yīng)用糖肽類單獨治療或聯(lián)合經(jīng)靜脈應(yīng)用利福平或夫西地酸鈉作為首選方案。急性假體MRSA感染，早期（癥狀出現(xiàn)2d內(nèi)）手術(shù)對保存假體很重要。對于慢性假體感染，應(yīng)進行外科清創(chuàng)、取出假體。沒有證據(jù)表明任何單藥或聯(lián)合用藥更具優(yōu)勢。4、菌血癥和心內(nèi)膜炎推薦8:建議應(yīng)用糖肽類或利耐明按

19、治療MRSAS血癥療程至少14do并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎或具有發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高危因素者應(yīng)延長療程至6周。經(jīng)食道超聲心動圖檢查對于評估病情有重要意義。利耐吵胺療程一般不超過4周，如需延長療程需注意其不良反應(yīng)。達托霉素可以作為萬古霉素的替代選擇。5、呼吸道感染萬古霉素一直被認為是MRSA肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療，但其臨床治療失敗率在40%以上?；仡櫺匝芯匡@示，萬古霉素治療失敗與劑量不足有關(guān)，建議血清谷濃度要在（15-20）mg/L以上。萬古霉素聯(lián)合利福平或氨基糖昔類抗菌藥物的作用，未經(jīng)對照研究證實。去甲萬古霉素與萬古霉素療效相當(dāng).奎奴普丁/達福普汀的療效較萬古霉素差。利耐睫胺與萬古霉素在治療呼吸道MRSA感

20、染的療效相當(dāng)，但利耐吵胺治療MRSA引起的呼吸機相關(guān)肺炎療效優(yōu)于萬古霉素。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了新型利耐唾胺耐藥MRSA株、表皮葡萄球菌和腸球菌，并且這與過度使用利耐唾胺有關(guān)，值得關(guān)注。非對照研究提示，抗MRSA治療對支氣管擴張、COPD合并肺炎有一定意義，但尚缺乏對照研究。糖肽類在痰液的滲透性較差，替加環(huán)素尚未批準(zhǔn)用于呼吸道感染。社區(qū)獲得性MRSA感染，如果為紅霉素敏感株，也可選用克林霉素。應(yīng)加強對呼吸道MRSA感染與定植的鑒別，減少抗MRSA藥物過度使用。推薦9:建議應(yīng)用糖肽類或利耐唾胺治療MRSA引起的肺部感染。不伴肺炎的慢性化膿性肺病或支氣管擴張癥患者，抗MRSA治療的臨床意義尚不明確；利耐唾胺有

21、良好肺組織穿透力，可用于此類患者的治療。6、眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染利耐唾胺可以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSAM染,但研究較少。動物實驗顯示利耐唾胺在眼部的滲透性好，并且較酸性的萬古霉素對眼部組織的毒性相對更小。推薦10:對MRS聞I起的深部眼睛感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議應(yīng)用萬古霉素單獨或聯(lián)合利福平治療，根據(jù)藥敏也可選用利耐唾胺或復(fù)方新諾明。對靜脈治療無效的MRSA腦膜炎，可以考慮萬古霉素鞘內(nèi)注射。慶大霉素、夫西地酸鈉或氯霉素可以用于敏感細菌引起的眼睛淺部感染7、外科手術(shù)感染的預(yù)防性用藥推薦11：對有MRSA定植史或感染史且未清除者，或有MRSAt菌的高危風(fēng)險者，在接受外科手術(shù)時需接受糖肽類預(yù)防感染

22、.如估計患者有重新出現(xiàn)MRSA帶菌的可能或患者來自MRSA高流行的機構(gòu)，建議使用糖肽類治療。對無RSA1植的患者，建議應(yīng)用氨基糖昔類預(yù)防葡萄球菌感染。（二）預(yù)防MRSA發(fā)生和傳播定植和感染的患者是醫(yī)院內(nèi)MRSA的最重要的宿主。在長期護理機構(gòu)、脊柱科、燒傷科、ICU等，MRSAt植率較高。前鼻孔拭子可以篩查出80%的MRSA®帶者，結(jié)合其它部位的拭子可以將敏感性提高到92%.沒有明顯感染征象MRSA菌者，是重要的傳染源，可以把MRSA專播給其他患者或醫(yī)護人員。1、建議對ICU、擬行血管外科或心臟外科手術(shù)的患者、透析患者和老年患者，入院前應(yīng)該進行鼻拭子篩查MRSA.2、醫(yī)護人員中的鼻部M

23、RSA菌者也是一個MRSA勺來源，有將MRSA專播給患者的風(fēng)險.建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物或嚴格遵守消毒隔離制度（口罩、手套、洗手或手消毒等）。接觸MRSA1植或感染患者的醫(yī)護人員，應(yīng)篩查是否帶有MRSAt株。3、去定植治療，不建議口服萬古霉素用于預(yù)防MRSAM染或清除局部定植。對于軟組織病變，清除MRSMZ選擇有全身活性的口服制劑或胃腸外制劑，并聯(lián)合使用有效的鼻軟膏（如莫匹羅星）。已經(jīng)出現(xiàn)莫匹羅星耐藥MRSA侏，因此應(yīng)密切監(jiān)測當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r。4、隔離病房及屏蔽程序：建議將MRSA定植或感染患者在單間病房收治，有條件者應(yīng)收治在負壓病房進行單獨隔離。對MRSA患者進行診療時，醫(yī)護人員應(yīng)該穿著隔離衣

24、并且?guī)б淮涡允痔缀涂谡帧?、洗手和手消毒：在處理MRSA患者時，應(yīng)戴一次性手套，并在戴手套前及脫手套后進行洗手和手消毒。洗手時，建議使用含有乙醇的手消液。二、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）（一）MDRPA的防治策略1、消除感染危險因素要盡量避免或減少入住ICLk機械通氣、高齡、使用多種抗生素等危險因素。由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDRPA菌株感染的流行，因此強調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴散。主動監(jiān)測并隔離MDR-PA感染的患者，實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴散。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少侵

25、入機會。強調(diào)對菌株分型及按不同類型進行嚴格隔離，切斷傳播途徑，以防止發(fā)生多重耐藥菌株交叉感染。2、抗生素治療合理使用抗生素是預(yù)防MDR-PA的重要手段。要爭取區(qū)分定植PA和感染PA有條件者要先取標(biāo)本進行細菌學(xué)檢測及藥物敏感試驗。目前對PA有效的藥物主要有第三代頭抱菌素類、氟唾諾酮類藥和32內(nèi)酰胺類等。在取得感染病原學(xué)證據(jù)之前，經(jīng)驗治療如果使用藥物不當(dāng)，會導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此對輕、中度感染盡可能采用窄譜抗生素，對于嚴重感染患者的經(jīng)驗治療則往往需用廣譜抗生素，調(diào)整用藥時應(yīng)盡可能采用較窄譜的抗菌藥。不適當(dāng)抗生素療程也是導(dǎo)致MDRPA的危險因素。ICU患者長期使用抗生素是產(chǎn)生耐藥菌定植和感染的重要危

26、險因素.抗菌藥物控制各種感染后要及時停藥，防止逐漸減量停藥。目前認為在一段時間內(nèi)采用單一品種輪換使用的方法即抗生素的輪替作用有限，結(jié)果往往是對第1種抗生素的耐藥菌雖可能減少，但對第2種抗生素的耐藥菌有明顯增加.對產(chǎn)ESBLsi同綠假單抱菌的抗菌藥物治療，可以選擇復(fù)方3-內(nèi)酰胺類/3一內(nèi)酰胺酶抑制劑治療（推薦藥物為哌拉西林/他吵巴坦、替卡西林/克拉維酸卜氨基糖昔類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭抱西丁、頭抱美口坐等），或碳青霉烯類抗菌畚物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）。臨床上治療多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA修需要選用幾種有效抗生素，單藥使用往往效果不佳.對MD

27、R-PA感染，可首選頭抱哌酮/舒巴坦與阿米卡星或環(huán)丙沙星聯(lián)用.如果效果不佳可采取三聯(lián)用藥，在頭抱哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯(lián)用基礎(chǔ)上再加用哌拉西林或頭抱他咤，或頭抱哌酮/舒巴坦與環(huán)丙沙星聯(lián)用基石上再加用哌拉西林/他口坐巴坦;其次阿米卡星分別與頭抱他咤、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林/他吵巴坦聯(lián)用，環(huán)丙沙星與哌拉西林/他吵巴坦聯(lián)用.另外，磷霉素聯(lián)合頭抱哌酮/舒巴坦為治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染提供了一條新的方法。MDR-PA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體抵抗力等。由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸

28、道內(nèi)細菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。3、綜合治療MDR-PA治療需要重視基礎(chǔ)病的治療，包括營養(yǎng)支持、器官功能支持、充分引流排痰、增強患者機體抵抗力等.由于腸道是多重耐藥菌的重要貯存庫，因此選擇性消化道凈化措施如采用口服腸道不吸收抗生素抑制腸道內(nèi)細菌，對于防止多重耐藥菌傳播中可能有一定的作用。四、耐萬古霉素腸球菌（VRE）在我國，耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，VRE已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，它的產(chǎn)生對臨床微生物學(xué)和流行病學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染通常發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，我院目前VRE勺檢出率尚低，但仍應(yīng)引起足夠重視，避免耐藥菌株的發(fā)生及擴散。腸

29、球菌與其他臨床上重要的革蘭陽性菌相比，具有更強的天然耐藥性，存在對頭抱菌素類、部分氟唾諾酮類、氨基糖甘類等多種抗菌藥物天然耐藥VRE感染的治療VRE可在腸道內(nèi)定植，嚴重的VRE感染通常發(fā)生在抵抗力低下的患者，且常常有嚴重基礎(chǔ)疾病，其有效的抗菌藥物治療顯得尤為重要。通過檢測細菌對抗菌藥物（如氨芳西林、慶大霉素、萬古霉素、紅霉素、氯霉素、利福平、多西環(huán)素、米諾環(huán)素和唯諾酮類、利奈睫胺等）的敏感度，確定使用何種藥物治療。同時可使用抗菌機理不同的抗生素聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性。對VRE感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測細菌對所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物予以治療

30、。對于不同部位感染VRE綜合抗菌藥物敏感性及抗菌藥物在該組織的聚集濃度，決定使用何種抗菌藥物。具體方案可參考如下：（一）腹腔感染對于腹腔感染的患者，其病情相對較重或者是在大手術(shù)（肝臟移植、腎臟移植）之后。及時有效地抗菌藥物治療，往往是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，我們必須盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。建議治療方案如下：1、對萬古霉素和替考拉寧均耐藥（VanA基因型）：（1）若菌株對青霉素類敏感：大劑量氨芳西林/他吵巴坦（812g/d,間隔46h）;（2）氨芳西林/舒巴坦3g/次，間隔6h+鏈霉素（0。51g/次，間隔12h,或慶大霉素（11.7）mg/（kg。d）,每8小時1次；（3）利

31、耐明按600mg,1次/日或間隔12h。（4）替加環(huán)素首劑100mg，其后50mg,間隔12h。2、對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感或部分敏感（Van磯因型）：（1）替考拉寧0。4/d,給藥2次/d;（2）聯(lián)合用藥：替考拉寧0.4g/d+慶大霉素（11°7）mg/kg;替考拉寧0.4g/d十環(huán)丙沙星（或其他唯諾酮類抗菌藥物）每次（200400）mg間隔12h;（3）利耐吵胺每次600mg,1次/d或間隔12h。（4）替加環(huán)素，首劑100mg,其后50mg,間隔12h.對于器官移植的患者，出現(xiàn)VREE復(fù)腔感染時，在使用抗VR凱菌藥物治療的同時，往往建議使用抗真菌藥物（氟康吵400mg/d

32、）預(yù)防真菌。在使用抗菌藥物治療時，具體停藥時間尚無明確循證醫(yī)學(xué)報道，建議根據(jù)細菌學(xué)轉(zhuǎn)陰情況決定不同患者療程。（二）泌尿系VREt染有研究表明，由于氨芳西林在尿道組織呈高濃度，因而對于VR斯致尿路感染可單獨用氨芳青霉素治療，亦可使用藥物聯(lián)合治療。1、氨芳西林/他哇巴坦3g/次，間隔6h.2、氨芳西林/他口坐巴坦3g/次，間隔6h+慶大霉素（11。7）mg/kg。3、對替考拉寧敏感可考慮替考拉寧0.4g/d+慶大霉素/環(huán)丙沙星。4、利耐吵胺600mg,1次/d或間隔12h。5、味喃妥因100mg,間隔8h,磷霉素（24）g/d,療程24周（只用于泌尿系感染）。在泌尿系抗感染治療中，應(yīng)根據(jù)具體感染部

33、位而決定抗感染療程，建議根據(jù)細菌學(xué)（尿培養(yǎng)）結(jié)果決定治療時間。（三）菌血癥和心內(nèi)膜炎目前無可靠的有效治療，在國外推薦使用奎奴普丁達福普丁或利耐唾胺治療，替考拉寧對部分（VznB）菌種有效。目前國內(nèi)推薦的治療總原則是根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物、及時、足量、足療程。1。替考拉寧400mg,間隔12h,聯(lián)合慶大霉素（11。5）mg/kg間隔8h,療程46周.在這個聯(lián)合治療方案中，慶大霉素起協(xié)同作用，因此應(yīng)將其控制在低血漿濃度，以防止所帶來的不良反應(yīng)（峰濃度不超過4ug/ml）.2、利耐詠胺600mg,間隔12h,療程原則上小于4周。3、達托霉素6mg/（kg/d）。4、奎奴普丁/達福普丁7。5mg

34、/kg,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。5、新納西7.5mg/kg，間隔8h,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管。在留有深靜脈導(dǎo)管的患者，腸球菌往往容易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)性膿毒癥.因此,對于此類患者在考慮抗菌藥物治療的同時，必須首先考慮盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源。雖有報道使用多西環(huán)素及氯霉素治療可取得一定的療效（有效率57%61%），但往往因患者伴有其他多臟器功能的損傷，單一用藥治療效果欠佳。建議盡量避免單一用藥，自療程初期即使用不同抗菌藥物聯(lián)合治療；如替考拉寧與慶大霉素聯(lián)用具有明顯的協(xié)同作用。6、替考拉寧+慶大霉素/環(huán)丙沙星一.7、利耐吵胺600mg,1次/d或間隔12h.8、達托霉素6mg/（kg/

35、d）.9、奎奴普丁/達福普丁7。5mg/kg,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（四）醫(yī)院獲得性肺炎的治療對于肺部感染的患者，痰培養(yǎng)見到VRE,是否予以抗感染治療，目前意見尚未統(tǒng)一。部分專家認為VRES呼吸系統(tǒng)中僅僅為定植，而并非真正意義的感染。因此，在培養(yǎng)出這些細菌時，我們要綜合考慮細菌的致病力和宿主的免疫狀態(tài).當(dāng)患者的臨床癥狀體征不支持感染時，應(yīng)不考慮選用或立即停用不必要的廣譜抗菌藥物。如確切考慮VREW致病有關(guān)，可考慮予以利耐口坐胺（VznA型）和替考拉寧（Vzn理）治療。（五）VRBt植患者的干預(yù)研究表明VR日寸臨床最常見的影響就是腸道內(nèi)的VRB1植，這種定植不引起臨床癥狀，但可持續(xù)存在相當(dāng)長的時期，并可

36、成為VRE專播給其他患者的儲菌庫.某些VRB1植的患者存在發(fā)生VR遨染的危險，包括血液病患者、腫瘤患者、ICU患者、實體器官（尤其是腹部器官）移植受體。VRE勺定卞1在VRE勺感染和傳播的過程中發(fā)揮著非常重要的作用。因此我們建議：定期對醫(yī)護人員，尤其是重點工作部門（ICU、麻醉科、外科）工作人員進行VRB1植的篩查；對于外科醫(yī)生如確定VRBt植，建議暫停其手術(shù)，避免手術(shù)污染；定期對醫(yī)院長期住院患者進行VRB1植的篩查；制定本院VRB1植動態(tài)監(jiān)測體系，觀察變化趨勢。（六）VREgj染控制措施1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間、隔離單位或?qū)⑼惢颊吒綦x于較大的病房；2、告知工作人員和患者有關(guān)注意

37、事項，減少工作人員與患者在病房內(nèi)的傳播，患者醫(yī)療護理物品專用；3、工作人員接觸感染或定植患者后要加強洗手，嚴格按照標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法進行認真洗手，配合速干手消毒劑消毒；4、每天嚴格用含有效氯1000mg/L的消毒劑擦拭物體表面；5、醫(yī)療護理患者時要穿隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護措施；6、VR遭染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標(biāo)示，與醫(yī)療廢物暫存處專職人員專項交接；7、攜帶VR由勺手術(shù)醫(yī)生不彳#進行手術(shù)，直至檢測轉(zhuǎn)為陰性.（七）對于VR遭染的預(yù)防醫(yī)院各相關(guān)部門必須制定一個檢測、預(yù)防、控制VR港染和暴發(fā)流行的詳細計劃，計劃應(yīng)包括以下幾個方面：1、合理掌握

38、萬古霉素使用適應(yīng)證：在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用萬古霉素已確證是VRET生和引起暴發(fā)流行的危險因素.因此，所有醫(yī)院包括從未使用過萬古霉素的醫(yī)院和其它醫(yī)療機構(gòu)，都應(yīng)制訂一個全面的抗菌藥物使用計劃。嚴格掌握萬古霉素和相關(guān)糖肽類抗菌藥物使用的適應(yīng)證。2、對每一位醫(yī)護人員進行VR耕目關(guān)知識培訓(xùn)：醫(yī)院應(yīng)有一個針對全體醫(yī)務(wù)人員（包括進修生、學(xué)生、實驗室人員，藥師等）的繼續(xù)教育計劃，內(nèi)容應(yīng)包含VRE感染流行的有關(guān)概念、VR遨染對患者費用、療效的潛在影響.由于VR遭染的發(fā)現(xiàn)和控制都需要所有醫(yī)務(wù)人員高度警惕和高標(biāo)準(zhǔn)的操作方法，因此相應(yīng)的專業(yè)知識和培訓(xùn)是必要的.3、提高臨床微生物室在檢測、報告和控制VR遨染中白作用：臨床微生物檢

39、驗室是預(yù)防VR遨染在醫(yī)院流行的第一道防線，即時、準(zhǔn)確地鑒定和測定腸球菌對萬古霉素耐藥的能力，對診斷VRB1植和感染、避免問題復(fù)雜化都有極其重要的作用。因此，我們必須做好VR©驗室檢測工作。4、當(dāng)VR田勺定植或感染只發(fā)生在一個病房的某個患者時，要將VREM醫(yī)院徹底根除是很容易實現(xiàn)的，但如果VRE感染已在一個病房發(fā)展成局部性流行或已擴散到了其它病房或社會時，要根除它就變得困難且費用又高。因此必須盡最大努力減少以至消除VRE&患者之間的傳播。耐萬古霉素腸球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，該菌的傳播流行給醫(yī)院感染的控制和預(yù)防帶來極大困難。我國對萬古霉素的臨床應(yīng)用并非十分廣泛，但也出現(xiàn)了

40、耐藥菌株.因此必須嚴格控制萬古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生，積極研究和開發(fā)新的抗VRE勺藥物，應(yīng)對醫(yī)護人員等進行VR遭染流行的宣傳教育及采取感染控制措施。實驗室也應(yīng)做到快速分離和鑒定VRE特別是要建立準(zhǔn)確、快速、容易推廣和普及的檢測方法，以阻止VR遭染的傳播和擴散，避免VREg；染引起嚴重的院內(nèi)感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。藥師提示：一項對490例VREt者的研究顯示，利奈睫胺臨床治療成功率及細菌清除率均達80%以上利奈吵胺治療VR港染通常采用600mg,qd或q12h,建議根據(jù)細菌學(xué)結(jié)果決定治療時間。與萬古霉素等傳統(tǒng)藥物相比，利奈吵胺具有組織穿透性好、治療反應(yīng)率高、不良反應(yīng)少、使用安全與

41、方便等優(yōu)勢。五、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）（一）抗菌治療的藥物主要的抗生素：碳青霉烯類、舒巴坦制劑、多粘菌素和替加環(huán)素1、碳青霉烯類抗菌藥物：主要是指亞胺培南和美羅培南，針對不動桿菌，一般認為亞胺培南稍強于美羅培南。2、多黏菌素類：包括多黏菌素B和多黏菌素E,臨床上使用較多的是多黏菌素E,體外藥物敏感性試驗表明，多黏菌素對不動桿菌表現(xiàn)出良好的抗菌活性。ATS旨南建議多黏菌素應(yīng)該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關(guān)肺炎.目前多黏菌素治療MDR-AEB染的臨床有效率可達25%60%,而腎毒性的發(fā)生率為836%.因而，在使用多黏菌素過程中需要密切監(jiān)測腎功能的變化。3、舒巴坦：舒巴坦

42、是一種3內(nèi)酰胺酶抑制劑，且對不動桿菌具有獨特的殺菌作用，因為它不僅可以抑制多種3-內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜3內(nèi)酰胺酶，而且可以直接不可逆地結(jié)合不動桿菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2.Higgins等報道含舒巴坦的復(fù)合制劑是治療MDRAB染最好的選擇，其中舒巴坦優(yōu)于克拉維酸與三詠巴坦，目前臨床上治療的/舒巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦。根據(jù)衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)20%的藥物只有頭抱哌酮/舒巴坦，對亞胺培南為23%對其他45%以上.，是半合成的米諾環(huán)素的衍生物，美國FDAF2005年6月17日批用于治療18歲及18歲以上復(fù)雜的成人腹內(nèi)感染（CIAI）和復(fù)雜皮舒巴坦多以復(fù)合制劑的形式出現(xiàn)，國內(nèi)有氨芳西林（Mohna

43、rin）顯示：鮑曼不動桿菌對抗生素耐藥率低于抗菌藥物，包括頭抱菌素、氟唾諾酮類等的耐藥率均在4、替加環(huán)素：是一類新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物準(zhǔn)惠氏的替加環(huán)素（Tigecycline,商品名Tygacil）膚及其軟組織感染（cSSSI）,包括復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。與四環(huán)素類抗菌藥物類似，替加環(huán)素通過與細菌核糖體30S亞基Z合，抑制細菌蛋白的合成，其與核糖體結(jié)合位點的親和力是四環(huán)素的5倍，且可以“逃避”常見的導(dǎo)致四環(huán)素耐藥的外排泵。替加環(huán)素治療鮑曼不動桿菌感染的可行性仍處于研究階段，需要有更進一步的臨床研究來證實其有效性。5、治療策略的討論聯(lián)合治療的目的是為了提高抗生素的療效、通過降低藥物劑量減少不良反應(yīng)，以及防止耐藥菌的產(chǎn)生。目前證實有效的聯(lián)合治療有以下幾種：亞胺培南+舒巴坦；亞胺培南+阿米卡星；亞胺培南+