如何做好病歷質(zhì)控

1、如何做好病歷質(zhì)控病歷由醫(yī)療文件和護(hù)理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。護(hù)理病案是即護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，都是進(jìn)行臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。護(hù)理病案質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中的一個(gè)重要組成部分，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A型；一般病例-凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。

2、B型：一般急癥病例-凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。C型：凝難重癥病例-凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型：危重病例凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。醫(yī)療缺陷的分級(jí)：1級(jí)：(優(yōu))0-5輕度缺陷。2級(jí)：(良)1個(gè)中度缺陷，或6-9個(gè)輕度缺陷。3級(jí)：(中)2個(gè)中度缺陷，或10-15個(gè)輕度缺陷。4級(jí)：(低)3個(gè)中度缺陷。5級(jí)：(劣)一個(gè)重度缺陷。護(hù)理病例缺陷：輕度缺陷：(1)三測(cè)單：點(diǎn)線不分明，大小粗細(xì)顏色深淺不一，書寫方法不正確。(2)黏貼單：黏貼不規(guī)范。(3)病例排列：排列不規(guī)范，不正確。中度缺陷：(

3、1)三測(cè)單：病人有藥物過敏史，而三測(cè)單中無記錄者。(2)人院評(píng)估：書寫不準(zhǔn)確，不完整，不及時(shí)，不真實(shí)(3)醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者。(4)各種護(hù)理記錄單：記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不真實(shí)，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要點(diǎn)，出人院指導(dǎo)不具體。(5)各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。(6)黏貼單：黏貼錯(cuò)誤張冠李戴。重度缺陷：(1)、各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報(bào)，而又給患者進(jìn)行了注射者。(2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。(3)、各種護(hù)理記錄單不真實(shí)弄虛作假造成嚴(yán)重后果者。進(jìn)行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。在架并案質(zhì)量

4、控制。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。依據(jù)排列順序逐項(xiàng)檢查，(完全病例，化驗(yàn)單，護(hù)理單，三測(cè)單，各種協(xié)議書)。對(duì)完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護(hù)理記錄相一致，對(duì)檢查化驗(yàn)單的要求排列是否按時(shí)間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。對(duì)護(hù)理單的要求記錄是否真實(shí)，客觀，及時(shí)，準(zhǔn)確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點(diǎn)，出人院指導(dǎo)是否具體。對(duì)醫(yī)囑的要求：各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報(bào)，執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者：對(duì)三測(cè)單的要求：病人有藥物過敏史，而三測(cè)單有無而三測(cè)單有無記錄，書寫是否準(zhǔn)確，完整，及時(shí)，真實(shí)，有無漏項(xiàng)是否與病情相付。各種

5、協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。當(dāng)我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來就是一份合格的病例了。在架病案的質(zhì)量控制。質(zhì)量要求是一樣的，不同點(diǎn)就是排列順序不一樣。常見的問題有以下幾方面：1、部分病歷排列紊亂2、書寫中存在不足：1)、部分死亡病歷死亡討論無護(hù)士長、護(hù)理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學(xué)生書寫護(hù)理記錄并代簽帶教老師名；個(gè)別病歷入院告知書部分缺項(xiàng)。2)、患者入院護(hù)理評(píng)估單存在如下問題：(1)部分漏項(xiàng)；部分評(píng)估異常未進(jìn)一步描述，如肢體活動(dòng)障礙未進(jìn)一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進(jìn)一步描述；評(píng)估患者有帶管情況未進(jìn)一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；(2)部分

6、?？魄闆r且有護(hù)理需求的護(hù)理評(píng)估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；(3)部分評(píng)估內(nèi)容與實(shí)際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護(hù)理評(píng)估小便正常；腦梗死患者視物模糊護(hù)理評(píng)估視力正常；患者有既往病史未予評(píng)估；患者因腹瀉入院，大便評(píng)估正常；患者持續(xù)腹痛3-4天，護(hù)理評(píng)估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等；3)、護(hù)志存在缺陷：(1)部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SPQ等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個(gè)

7、記錄；部分缺入院當(dāng)天晚夜班護(hù)志；(2)部分護(hù)理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測(cè)單示五天未解大便，而護(hù)志卻記錄“患者大小便正常”；一患者因腹痛臨時(shí)醫(yī)囑予肌注曲馬多，護(hù)志所記錄時(shí)間與處理時(shí)間相距甚遠(yuǎn)；一患者護(hù)理評(píng)估平車入院，入院護(hù)志卻記錄步行入院；一患者護(hù)理評(píng)估單記錄患者32歲，于16:40步行入院，而入院護(hù)志卻記錄患者20歲，于17:00步行入院？部分護(hù)志記錄患者離院與當(dāng)天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時(shí)間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護(hù)理評(píng)估單評(píng)估患者心理狀況“正?！?，而入院護(hù)志卻記錄“予心理護(hù)理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時(shí)間生命體征欄填寫SPO289%護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血

8、氧飽和度測(cè)不到"？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19:00時(shí)醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg,而服用毛地黃記錄單提示17:00即予執(zhí)行，而17:00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？(3)護(hù)理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，無重點(diǎn)、要點(diǎn)：部分病歷專科宣教不到位，只套話記錄“入院、出院宣教已做”或“已予?？浦R(shí)宣教”，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識(shí)未予告知；部分晚夜班護(hù)志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護(hù)理問題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護(hù)志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護(hù)理問題均未提及；部分留置管道患者，護(hù)志只記錄“各管道通

9、暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導(dǎo)尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護(hù)及加強(qiáng)安全防護(hù)相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時(shí)，未記錄是否給相應(yīng)的護(hù)理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護(hù)志一直無皮膚交接及翻身等預(yù)防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？(4)交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護(hù)理問題，后面班次無延續(xù)，護(hù)志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、

10、性狀無描述，而患者之前護(hù)志記錄患者曾一度有血尿；護(hù)志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應(yīng)護(hù)理措施，破損處是否愈合未提及；轉(zhuǎn)科患者或手術(shù)患者兩科之間時(shí)間銜接不好：要么間隔1-2小時(shí)，要么時(shí)間一致，無時(shí)間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術(shù)后回房時(shí)間接收科室所記錄時(shí)間在術(shù)后轉(zhuǎn)出時(shí)間前；術(shù)后帶導(dǎo)尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術(shù)后護(hù)志未記錄各管道情況，各班對(duì)管道交接不予重視，管道護(hù)理不到位，何時(shí)拔管都無法體現(xiàn)。(5)部分護(hù)理記錄描述欠準(zhǔn)確、不科學(xué)或令人質(zhì)疑：如一死亡病歷護(hù)理記錄“帶入壓瘡”，護(hù)理評(píng)估單及護(hù)志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護(hù)志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動(dòng)脈夾層瘤患

11、者護(hù)志記錄“患者囑絕對(duì)臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HRRt勻?yàn)椤?”，血壓記錄為68-110/40-70mmhg,SPO260-80疥等？一既往死亡病歷記錄HR3砍/分，R10次/分，SPO291%部分護(hù)志出現(xiàn)隨意簡(jiǎn)寫，如將“復(fù)方氨基比林”簡(jiǎn)寫為“復(fù)方氨基"，將“地塞米松”簡(jiǎn)寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡(jiǎn)寫為“硝甘”，將“精神差”簡(jiǎn)寫成“神差”，讓人不知所云？4)、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：(1)缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對(duì)者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對(duì)者同一人；(2)無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護(hù)士予以執(zhí)行或護(hù)士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；(3)醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格或錯(cuò)誤：部分間

12、隔時(shí)間不規(guī)范；實(shí)際滴數(shù)與間隔時(shí)間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“西地蘭0.2力D5%GS20mt脈推注”；臨時(shí)醫(yī)囑單STM亍醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑時(shí)間前；(4)長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對(duì)者未簽全名，簽工號(hào)；(5)長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時(shí)醫(yī)囑單Q6HQ8H$多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項(xiàng)治療或護(hù)理中。5)、三測(cè)單部分缺三測(cè)、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R;一般飲食患者(未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì))超過5天無大便無

13、相應(yīng)處理措施；6)、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109:00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時(shí)醫(yī)囑單TA該試時(shí)間與肌注時(shí)間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑單不一致護(hù)理評(píng)估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評(píng)估患者右下肢活動(dòng)障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學(xué)生評(píng)估簽代教老師名；患者入院告知書、護(hù)理評(píng)估單、入院護(hù)志均由學(xué)生書寫簽代教老師名；評(píng)估單

14、記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動(dòng)評(píng)估“右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙”，入院護(hù)志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限4年”與患者實(shí)際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1年余不符長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時(shí)；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時(shí)醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時(shí)同一人執(zhí)行。胸外（1個(gè)）：三測(cè)單死亡時(shí)間與醫(yī)囑、護(hù)志均不一致護(hù)志缺BP、P、R神志、瞳孔記錄；臨時(shí)醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護(hù)志22:55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhgSPO260%多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99:0張期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt,24/9長期

15、醫(yī)囑執(zhí)行卡示10:10仍予執(zhí)行9:00醫(yī)囑予口服地高辛0.125mg,而服用毛地黃記錄單提示17:00即予執(zhí)行，而17:00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學(xué)生代簽名臨時(shí)醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名護(hù)志缺8次神志、瞳孔記錄；臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑予西地蘭0.2加5%GS20葩脈推注護(hù)士予以執(zhí)行（錯(cuò)誤醫(yī)囑）患者房顫護(hù)志生命體征欄應(yīng)注明HR/p8/1010:42-10:45患者心跳停止，BZ己錄為68-110/40-72mmhg,16:10生命體征欄填寫SPO289%護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測(cè)不到"？臨時(shí)醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無執(zhí)行，29/9百多

16、邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒噪局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護(hù)理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項(xiàng)，完整及時(shí)真實(shí)地填寫。如何提高病例質(zhì)量呢，1、強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、維權(quán)意識(shí)：通過組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，中華人民共和國護(hù)士管理辦法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量的零缺陷意識(shí)，增加責(zé)任心，讓每個(gè)護(hù)理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀(jì)守法，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。2、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學(xué)習(xí)護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)和湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定、我院編寫的護(hù)理質(zhì)量缺陷管理以及學(xué)習(xí)各?？瞥Ｒ娂膊〖拔Ｖ夭∪说淖o(hù)理常規(guī)；加強(qiáng)工作責(zé)任心，護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，收集更為完整、真實(shí)的病人資料，實(shí)事求是地記錄；注意加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通與交流，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄不一致時(shí)，應(yīng)再詳細(xì)了解病情，并與醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致，而使病歷記錄的真實(shí)性大打折扣。3、加強(qiáng)核心制度的落實(shí)：尤其三查八對(duì)制度，交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度以及危重病人護(hù)理制度的落實(shí)。規(guī)范護(hù)理工作流程，護(hù)理文書中所寫的即所做的。4、本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進(jìn)行了有效溝通，并給予指導(dǎo)，督促進(jìn)一步完善病