呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷

1、呼吸系統(tǒng)感染的病原菌呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點(diǎn)及診斷特點(diǎn)及診斷中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸內(nèi)科陳燕呼吸系統(tǒng)疾病病原學(xué)檢查作用呼吸系統(tǒng)疾病病原學(xué)檢查作用u1 1 它能確定有無(wú)肺部感染；它能確定有無(wú)肺部感染；u2 2 通過(guò)明確病原體，確立肺部感染診斷；通過(guò)明確病原體，確立肺部感染診斷；u3 3 通過(guò)病原體培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，判斷細(xì)菌的通過(guò)病原體培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)，判斷細(xì)菌的耐藥性，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素；耐藥性，并指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素；u4 4 通過(guò)比較前后病原學(xué)的檢查結(jié)果，判斷抗通過(guò)比較前后病原學(xué)的檢查結(jié)果，判斷抗生素的治療效果。生素的治療效果。一、人體主要的正常菌群一、人體主要的正常菌群 口腔的正

2、常菌群口腔的正常菌群 u 成人口腔有放線菌、擬桿菌、雙歧桿菌成人口腔有放線菌、擬桿菌、雙歧桿菌、卡他布蘭漢氏菌、痰彎曲桿菌、念珠菌、卡他布蘭漢氏菌、痰彎曲桿菌、念珠菌、棒狀桿菌、真桿菌、梭桿菌、嗜血桿菌、乳棒狀桿菌、真桿菌、梭桿菌、嗜血桿菌、乳桿菌、微球菌、口腔微毛菌、支原體、奈瑟桿菌、微球菌、口腔微毛菌、支原體、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、鏈球菌、韋榮氏菌、消化球菌、葡萄球菌、鏈球菌、韋榮氏球菌、螺旋體等。但以草綠色鏈球菌為最氏球菌、螺旋體等。但以草綠色鏈球菌為最多，約占多，約占303060%60%。一些厭氧菌在于齒齦頸部。一些厭氧菌在于齒齦頸部，該處氧濃度低于，該處氧濃度低于0.5%0.

3、5%。 鼻咽腔的正常菌群鼻咽腔的正常菌群u 主要的有不動(dòng)桿菌、擬桿菌、痰彎曲主要的有不動(dòng)桿菌、擬桿菌、痰彎曲桿菌、嗜血桿菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌桿菌、嗜血桿菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、韋榮氏球菌、棒狀桿菌、痤瘡丙酸菌、韋榮氏球菌、棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌。桿菌。 咽喉的正常菌群咽喉的正常菌群 u 主要有放線菌、擬桿菌、彎曲桿菌、念珠菌主要有放線菌、擬桿菌、彎曲桿菌、念珠菌、梭桿菌、棒狀桿菌、支原體、嗜血桿菌、梭桿菌、棒狀桿菌、支原體、嗜血桿菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化鏈球菌、葡萄球奈瑟氏菌、消化球菌、消化鏈球菌、葡萄球菌、草綠色鏈球

4、菌、肺炎鏈球菌、螺旋體、菌、草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、螺旋體、韋榮氏球菌等。韋榮氏球菌等。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u 40405050年代，肺炎致病菌中有年代，肺炎致病菌中有858590%90%為肺為肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感性高。至炎鏈球菌，對(duì)青霉素敏感性高。至6060年代，年代，金葡菌感染的比率增加。近金葡菌感染的比率增加。近3030余年，肺炎鏈余年，肺炎鏈球菌的比例不斷下降，而球菌的比例不斷下降，而G G- -桿菌肺炎顯著增桿菌肺炎顯著增加，加，二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨勢(shì)，如嗜肺新病原體相繼發(fā)現(xiàn)，且有增加趨

5、勢(shì)，如嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見致軍團(tuán)菌、肺炎衣原體，現(xiàn)已成于肺炎常見致病菌。過(guò)去認(rèn)為不致病或很少致病的細(xì)菌如病菌。過(guò)去認(rèn)為不致病或很少致病的細(xì)菌如嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不嗜麥芽假單孢菌、卡它其拉球菌、乙酸鈣不動(dòng)桿菌、無(wú)乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要?jiǎng)訔U菌、無(wú)乳鏈球菌等可以成為肺炎的重要致病原致病原。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u過(guò)去認(rèn)為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感過(guò)去認(rèn)為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢(shì)。器官移植、艾滋病及其他免染呈增加趨勢(shì)。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見病原體感染外疫抑制或免疫

6、缺陷病人除常見病原體感染外，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、巨細(xì)胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過(guò)去僅感染于、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過(guò)去僅感染于動(dòng)物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真動(dòng)物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢(shì)。趨勢(shì)。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學(xué)分布有以下近年來(lái)醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學(xué)分布有以下特點(diǎn)：仍以特點(diǎn)：仍以G G- -桿菌

7、占多數(shù)，約占桿菌占多數(shù)，約占60%60%，并且其，并且其中中-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌占內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌占3/43/4以上，給抗生素以上，給抗生素選用帶來(lái)困難，在選用帶來(lái)困難，在G G+ +菌中，以金葡菌多見，菌中，以金葡菌多見，產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率達(dá)內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率達(dá)90%90%以上，其中以上，其中MRSAMRSA占占5%5%13%13%，腸球菌中產(chǎn)，腸球菌中產(chǎn)-內(nèi)酰胺的菌內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化二、呼吸道感染病原菌的變遷和復(fù)雜化u由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，真菌感染增多，不容忽視的是結(jié)核分支桿，真菌感染

8、增多，不容忽視的是結(jié)核分支桿菌感染又有增多趨勢(shì)；菌感染又有增多趨勢(shì)；u混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%50%以上，對(duì)選用抗以上，對(duì)選用抗生素提出更高要求；生素提出更高要求；u厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；中發(fā)生率高； 三、標(biāo)本采集三、標(biāo)本采集 （一）痰液標(biāo)本采集（一）痰液標(biāo)本采集 u常用方法是收集標(biāo)本前，讓患者用清水或生常用方法是收集標(biāo)本前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%3%的雙氧水漱口一次的雙氧水漱口一次，以便去

9、除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%3%的雙氧水漱的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無(wú)菌容器內(nèi)立者用力咳出深部的痰液，盛于無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢。即送檢?？谔禈?biāo)本的收集口痰標(biāo)本的收集口痰標(biāo)本的收集u作結(jié)核桿菌檢查時(shí)，宜留取作結(jié)核桿菌檢查時(shí)，宜留取12h12h24h24h痰液，痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結(jié)核桿菌培經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)檢查。對(duì)無(wú)痰或少痰患者，可采用氣溶法養(yǎng)檢查。對(duì)無(wú)痰或少痰患者，可采用氣溶法進(jìn)行

10、導(dǎo)痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水進(jìn)行導(dǎo)痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或或15%15%鹽水加鹽水加20%20%丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標(biāo)本的采集液稀釋，易于咳出。另外，痰液標(biāo)本的采集以晨痰為佳，因?yàn)榇藭r(shí)患者咳出的痰液較多以晨痰為佳，因?yàn)榇藭r(shí)患者咳出的痰液較多，其中細(xì)菌含量也較高。，其中細(xì)菌含量也較高。咽拭子取痰 u標(biāo)本采集前數(shù)小時(shí)不得用消毒藥物漱口或涂標(biāo)本采集前數(shù)小時(shí)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標(biāo)抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標(biāo)本時(shí)小心、準(zhǔn)確，避免觸及舌、口腔粘膜和本時(shí)小心、準(zhǔn)確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾

11、液，以防污染。取得標(biāo)本后應(yīng)立即送檢。唾液，以防污染。取得標(biāo)本后應(yīng)立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時(shí)，?？紤]可能有感染存在時(shí)，常考慮可能有感染存在經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰 u方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準(zhǔn)確地反口咽部病原體的污染，因此它可較準(zhǔn)確地反映下呼吸道和肺部感染的真實(shí)情況。該方法映下呼吸道和肺部感染的真

12、實(shí)情況。該方法簡(jiǎn)便實(shí)用，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性率約簡(jiǎn)便實(shí)用，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性率約20%20%，定量，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽(yáng)性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并培養(yǎng)可區(qū)別假陽(yáng)性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴(yán)重。有出血傾向、凝血機(jī)制障極低，且不嚴(yán)重。有出血傾向、凝血機(jī)制障礙者及嚴(yán)重心血管疾病者禁用。礙者及嚴(yán)重心血管疾病者禁用。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本 u主要是通過(guò)對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改主要是通過(guò)對(duì)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進(jìn)，使用具有防污染功能的特殊器具來(lái)采集進(jìn)，使用具有防污染功能的特殊器具來(lái)采集下呼吸道分

13、泌物，并對(duì)樣本加以比較精細(xì)的下呼吸道分泌物，并對(duì)樣本加以比較精細(xì)的實(shí)驗(yàn)室處理，以提高病原學(xué)診斷的敏感性與實(shí)驗(yàn)室處理，以提高病原學(xué)診斷的敏感性與特異性。特異性。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標(biāo)本u保護(hù)性標(biāo)本刷（保護(hù)性標(biāo)本刷（protected specimen brush, protected specimen brush, PSBPSB）。將）。將PSBPSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無(wú)從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無(wú)菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細(xì)菌濃度

14、。用推算原液細(xì)菌濃度。用PSBPSB采樣所得菌量采樣所得菌量10103 3CFU/mlCFU/ml，對(duì)未經(jīng)抗生素治療的患者有病，對(duì)未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學(xué)診斷意義，而原學(xué)診斷意義，而10103 3CFU/mlCFU/ml則可見于混合則可見于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標(biāo)本感染，已用抗生素治療的患者，或者為標(biāo)本污染。污染。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本 u支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（broncho-alveolar broncho-alveolar lavage, BALlavage, BAL）術(shù)是診斷下呼吸道病原學(xué)的敏）術(shù)是診斷下呼吸道病原學(xué)的敏感方

15、法，由于感方法，由于BALBAL可以直達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，它可可以直達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)，它可獲得獲得PSBPSB所不能達(dá)到的肺實(shí)質(zhì)病灶的標(biāo)本，因所不能達(dá)到的肺實(shí)質(zhì)病灶的標(biāo)本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過(guò)上呼吸道時(shí)受到污染，使端在通過(guò)上呼吸道時(shí)受到污染，使BALBAL檢查的檢查的特異性受到影響。特異性受到影響。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本u近年來(lái)有報(bào)道使用采用保護(hù)性支氣管灌洗術(shù)近年來(lái)有報(bào)道使用采用保護(hù)性支氣管灌洗術(shù)（protected broncho-alveolar lavage, protected broncho-a

16、lveolar lavage, PBALPBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達(dá)到感性和特異性分別達(dá)到97%97%和和92%92%。與。與PSBPSB一樣一樣，PBALPBAL標(biāo)本也經(jīng)過(guò)不同濃度的稀釋，再接種標(biāo)本也經(jīng)過(guò)不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本支氣管肺泡灌洗術(shù)收集痰液標(biāo)本uBALBAL的結(jié)果判斷應(yīng)注意：的結(jié)果判斷應(yīng)注意：BALBAL液中發(fā)現(xiàn)寄生液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；蟲可明確診斷；BALBAL液中分離出真菌可診斷液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；為肺

17、部真菌感染；BALBAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；定出病毒可診斷病毒性肺炎；BALBAL液中發(fā)現(xiàn)液中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌或軍團(tuán)菌有病原學(xué)意義；結(jié)核菌或軍團(tuán)菌有病原學(xué)意義；對(duì)細(xì)菌性對(duì)細(xì)菌性肺炎，肺炎，BALBAL液中細(xì)菌量一般液中細(xì)菌量一般10104 4CFU/mlCFU/ml可明可明確診斷，而細(xì)菌量確診斷，而細(xì)菌量10預(yù)期的預(yù)期的50 % 35% - 50% MICAUC MICAUC/MIC單藥VS聯(lián)合 聯(lián)合用藥 增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì) 增加藥物與藥物相互影響 增加藥物副作用 增加費(fèi)用 當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療 單藥利于序貫治療急性鼻竇炎和中耳炎的治療u肺炎鏈球

18、菌占所有細(xì)菌原因的肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的4050u治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度濃度u不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療用于治療u如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中u治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌u一線方案一線方案 大劑量阿莫西林（大劑量阿莫西林（8090mg/kg/d）分）分2次次 中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)

19、時(shí)間中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間MICu替換方案替換方案 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 頭孢地尼頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9對(duì)多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對(duì)多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對(duì)對(duì) - -內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)不增加氣道的炎癥反應(yīng)使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本- -效益考慮效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌

20、 PSSP PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0頭孢克洛頭孢克洛 90 99 94 0頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 95 99 91 0紅霉素紅霉素 57 100 98 75四環(huán)素四環(huán)素 99 100 97 56環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997常用抗生素方案常用抗生素方案u第一線 氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素u第二線 第一、二代口服頭孢菌素u第三線 阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destache et al 發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比，住院少、兩次加重

21、之間的時(shí)間長(zhǎng)對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)常用口服抗生素方案 Gross NJ推薦，2001藥物藥物 劑量劑量氨芐西林氨芐西林 1.0g, qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齊霉素阿齊霉素 0.5g, 第第1天，天，0.25g, 第第25天天頭孢呋辛頭孢呋辛 0.5g, bid頭孢克洛頭孢克洛 0.375 bid環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.5g, bid克拉霉素克拉霉素 0.5g, bid多西環(huán)素多西環(huán)素 0.1g, bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率u

22、評(píng)價(jià)AE-COPD復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素u回顧性隊(duì)列分析u173例患者，362次就診u觀察指標(biāo)：COPD嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率u復(fù)發(fā)定義 14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診Adams SG, Chest, 2000抗生素在抗生素在AE-COPDAE-COPD應(yīng)用應(yīng)用N=154 N=120 N=88抗生素治療的復(fù)發(fā)率抗生素治療的復(fù)發(fā)率uAE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的u口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高u抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇u患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)抗生素可降低抗生素可降低AE-COPDAE-COPD復(fù)

23、發(fā)率復(fù)發(fā)率Adams SG, Chest, 2000抗生素推薦方案抗生素推薦方案u11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究u I 型比其他型用抗生素有好處u療程 3 14天u常用藥物 四環(huán)素 阿莫西林 TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001AECOPD經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案Cunha,2002藥物藥物 口服劑量和療程口服劑量和療程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg, Qd 5d加替沙星加替沙星 400mg, Qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg, Qd 5d多西環(huán)素多西環(huán)素 100mg, Q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd 5d阿齊霉素阿齊霉素 500

24、mg, 第一天第一天 250mg, Qd 4d經(jīng)驗(yàn)性治療(加拿大指南)臨床特征臨床特征病原體病原體抗生素抗生素痰量痰量，膿性，膿性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 50%，副流感嗜血副流感嗜血 多西環(huán)素多西環(huán)素?zé)o附加危險(xiǎn)因素?zé)o附加危險(xiǎn)因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco痰量痰量，膿性，膿性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 50%，老年人，老年人， GNB，并耐藥，并耐藥復(fù)方酶抑制劑復(fù)方酶抑制劑每年惡化每年惡化4次，有重次，有重II/III代頭孢代頭孢要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，新大環(huán)內(nèi)脂類新大環(huán)內(nèi)脂類長(zhǎng)期口服激素長(zhǎng)期口服激素多數(shù)為合并支擴(kuò)，多數(shù)為合并支擴(kuò)，

25、同復(fù)雜型同復(fù)雜型環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽腸桿菌科腸桿菌科其他抗假單其他抗假單綠膿桿菌綠膿桿菌胞菌藥物胞菌藥物AE-CB治療的國(guó)際指南對(duì)比 歐洲 美國(guó) 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV165, 或或 4次發(fā)作次發(fā)作/年年痰分析痰分析對(duì)初始治療反應(yīng)不佳對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生素、住護(hù)理院、或住素、住護(hù)理院、或住院院無(wú)改善或惡化無(wú)改善或惡化主要細(xì)菌主要細(xì)菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥葡萄球菌增加，耐藥性增加性增加鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉

26、氏菌鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加耐藥性增加什么時(shí)候治療什么時(shí)候治療加重時(shí)痰變膿性加重時(shí)痰變膿性痰顏色改變或與加重痰顏色改變或與加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，膿痰、痰增加，膿痰、氣促，氣促，22初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克、頭孢克洛洛氨基青霉素、四環(huán)素氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌廣譜青霉素、

27、頭孢菌素素第二、三代頭孢、阿第二、三代頭孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大環(huán)棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮內(nèi)酯和喹諾酮CAP的經(jīng)驗(yàn)治療u經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體u是否兼顧非典型病原體？ 西班牙研究病原譜沒(méi)有改變 不需要加上覆蓋不常見或外來(lái)的G-需氧菌的抗生素u經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體CAP的經(jīng)驗(yàn)性治療 Cunha, 2001u理想方案 單藥單藥 多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP 左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括PRSPu亞理想方案 單藥 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌 阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25

28、%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用 聯(lián)合 頭孢曲松+紅霉素 頭孢曲松+阿奇霉素IDSA指南2003年12月頒布 （門診病人） CID, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸有基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺疑有吸

29、入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素流感并細(xì)菌感染流感并細(xì)菌感染 - -內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮IDSA指南2003年12月頒布 （住院病人） CID, 2003, 37:1405內(nèi)科病房?jī)?nèi)科病房 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 （有）（有） 新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺或內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用ICUICU 無(wú)假單胞感染無(wú)假單胞感染 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮 無(wú)假單胞對(duì)無(wú)假單胞對(duì) 內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮

30、克林霉素克林霉素 假單胞感染假單胞感染 抗假單胞藥環(huán)丙沙星抗假單胞藥環(huán)丙沙星 抗假單胞藥抗假單胞藥氨糖苷氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯 假單胞對(duì)假單胞對(duì) 內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨糖苷護(hù)理院護(hù)理院 就地治療就地治療 呼吸喹諾酮單用或呼吸喹諾酮單用或 莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯 住院住院 同內(nèi)科病房和同內(nèi)科病房和ICUICU藥物的定義藥物的定義u大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素u呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟

31、沙星，吉米沙呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星星u門診門診 內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛孢丙稀，頭孢呋辛u住院住院 內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，舒巴坦，厄他培南厄他培南u抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟美羅培南，頭孢吡肟u大劑量阿莫西林：大劑量阿莫西林：1.0 tid（PO）u大劑量阿莫西林大劑量阿莫西林/克拉維酸：克拉維酸：2.0 bid（PO）ASCAP

32、2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素平素健康門診患者平素健康門診患者 阿齊霉素阿齊霉素(PO) 莫西沙星莫西沙星(PO)(PO) 或或( (無(wú)中毒癥狀，無(wú)基無(wú)中毒癥狀，無(wú)基 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或礎(chǔ)病，依從性好，礎(chǔ)病，依從性好， 克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭條件許可家庭條件許可) ) 加替沙星加替沙星(PO)(PO)有基礎(chǔ)病門診患者有基礎(chǔ)病門診患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或( (酗酒、糖尿病、腫酗酒、糖尿病、腫 阿齊霉素阿齊霉素(PO) 克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或6060歲歲)

33、) 加替沙星加替沙星(PO)非住非住ICU, 有危險(xiǎn)因有危險(xiǎn)因 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(IV)(IV)或或素或基礎(chǔ)病素或基礎(chǔ)病 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血癥等血癥等) )ASCAP 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素護(hù)理院CAP 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-(G-菌感染增加菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大腸、肺克大腸、肺克) ) 加替沙星加替沙星(IV)CAP護(hù)理院治療護(hù)理院治療 頭孢曲松頭孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-(G-菌感染菌感染) ) 阿齊霉素阿齊霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO) 左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO) 阿莫阿莫/克拉維酸克拉維酸(PO) 阿齊霉素阿齊霉素(