糖尿病腎病的透析

1、糖尿病腎病的透析特點糖尿病腎病的透析特點及應對策略及應對策略王麗王麗山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院 血透室血透室內(nèi)容內(nèi)容n概述概述n糖尿病腎病開始透析治療的時機糖尿病腎病開始透析治療的時機n透析方式的選擇透析方式的選擇n糖尿病腎病血液透析特點糖尿病腎病血液透析特點n糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措施施埃及埃及墨西哥墨西哥巴西巴西巴基斯坦巴基斯坦日本日本德國德國俄羅斯俄羅斯美國美國中國中國印度印度成人糖尿?。喊偃f成人糖尿病：百萬中國是糖尿病大國中國是糖尿病大國n中國在糖尿病人口絕對數(shù)上一直是全球之冠。中國在糖尿病人口絕對數(shù)上一直是全球之冠。200

2、72007年年中國糖尿病的發(fā)病率是中國糖尿病的發(fā)病率是9.7%9.7%，雖然近幾年中國群眾健，雖然近幾年中國群眾健康意識有所增強，但糖尿病患者人數(shù)快速增加這一趨康意識有所增強，但糖尿病患者人數(shù)快速增加這一趨勢并未得到根本性的改變。勢并未得到根本性的改變。n由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會前任主任委員、上海交大由中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會前任主任委員、上海交大附屬瑞金醫(yī)院寧光教授與中國疾控中心趙文華帶領的附屬瑞金醫(yī)院寧光教授與中國疾控中心趙文華帶領的團隊的長期隨訪調(diào)查顯示，團隊的長期隨訪調(diào)查顯示，我國我國1818歲及以上成人樣本歲及以上成人樣本中，根據(jù)國際最新臨床診斷標準進行診斷的糖尿病估中，根據(jù)國際最新臨

3、床診斷標準進行診斷的糖尿病估測測患病率為患病率為11.611.6，約，約1.1391.139億人億人。新數(shù)據(jù)進一步說明。新數(shù)據(jù)進一步說明了糖尿病已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，了糖尿病已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，“東亞東亞病夫病夫”的噩夢似乎再次降臨。的噩夢似乎再次降臨。令人震驚：中國糖尿病發(fā)病率超令人震驚：中國糖尿病發(fā)病率超11%n本次研究是我國首次應用國際最新臨床診斷標準本次研究是我國首次應用國際最新臨床診斷標準( (糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 6.5%)6.5%)，在全國范圍內(nèi)完成的，在全國范圍內(nèi)完成的2 2型糖尿病調(diào)查。相關研究論文在型糖尿病調(diào)查。相關研究論文在線發(fā)表于國際頂級醫(yī)學刊

4、物線發(fā)表于國際頂級醫(yī)學刊物美國醫(yī)學會雜志美國醫(yī)學會雜志。n本次研究隨訪了本次研究隨訪了9865898658名成年人，并由上海市內(nèi)分泌代謝病研究名成年人，并由上海市內(nèi)分泌代謝病研究所實驗室統(tǒng)一檢測糖化血紅蛋白。結(jié)果顯示，所實驗室統(tǒng)一檢測糖化血紅蛋白。結(jié)果顯示，20102010年中國成人糖年中國成人糖尿病患病率男性為尿病患病率男性為12.1%12.1%，女性為，女性為11.%11.%；城市居民患病率為；城市居民患病率為14.3%14.3%，農(nóng)村居民為農(nóng)村居民為10.3%10.3%。n按照之前國際糖尿病聯(lián)合會估計，現(xiàn)在全球共有超過按照之前國際糖尿病聯(lián)合會估計，現(xiàn)在全球共有超過3 3億的糖尿億的糖尿病

5、患者，新發(fā)布的中國糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)意味著全球三分之一的病患者，新發(fā)布的中國糖尿病發(fā)病率數(shù)據(jù)意味著全球三分之一的糖尿病人來自中國。而這一數(shù)字與糖尿病人來自中國。而這一數(shù)字與20072007年相比短短年相比短短3 3年中國就增年中國就增加了加了22002200萬名糖尿病人，幾乎相當于澳大利亞全國人口總和。萬名糖尿病人，幾乎相當于澳大利亞全國人口總和。n密切關注：中國成年人一半是糖尿病密切關注：中國成年人一半是糖尿病后備軍后備軍n中國成年人群中糖尿病前期（中國成年人群中糖尿病前期（IGTIGT）患病率為）患病率為50.1%50.1%。糖尿病前期。糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，是糖尿

6、病的預警信號。是介于糖尿病和正常血糖之間的一種狀態(tài)，是糖尿病的預警信號。是餐后血糖在是餐后血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L到到11.1mmol/L11.1mmol/L之間（即糖耐量減弱），之間（即糖耐量減弱），或空腹血糖在或空腹血糖在6.1mmol/L6.1mmol/L到到7.0mmol/L7.0mmol/L之間（即空腹血糖受損）的之間（即空腹血糖受損）的狀態(tài)。狀態(tài)。 n中國人中國人BMIBMI遠低于美國人的情況下出現(xiàn)這種代謝疾病意味著經(jīng)濟遠低于美國人的情況下出現(xiàn)這種代謝疾病意味著經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們飲食習慣的改變和身體活動減少，導致與肥胖的迅速發(fā)展，人們飲食習慣的改變和身體活動減少

7、，導致與肥胖相關疾病提前出現(xiàn)。相關疾病提前出現(xiàn)。40%40%的的18-2918-29歲的青年人為糖尿病潛在人群，歲的青年人為糖尿病潛在人群，這些人罹患這些人罹患中風、心臟病和腎功能衰竭中風、心臟病和腎功能衰竭的風險增加。的風險增加。n中國大約三分之二的糖尿病患者沒有進行足夠的血糖控制。中國中國大約三分之二的糖尿病患者沒有進行足夠的血糖控制。中國糖尿病發(fā)病率屬于亞洲最高的國家之一，絕對數(shù)是全世界最大。糖尿病發(fā)病率屬于亞洲最高的國家之一，絕對數(shù)是全世界最大?！吧鐣l(fā)展太快，胚胎和童年營養(yǎng)不良、后期營養(yǎng)過剩、運動不社會發(fā)展太快，胚胎和童年營養(yǎng)不良、后期營養(yǎng)過剩、運動不足相結(jié)合，造成糖尿病加速蔓延。足

8、相結(jié)合，造成糖尿病加速蔓延?！毖苄约膊∈翘悄虿≈饕l(fā)癥血管性疾病是糖尿病主要并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病腎病發(fā)病率發(fā)病率n 1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%n 約約30%DMDKDn 占占ESRDESRD的的1/3-1/21/3-1/2 糖尿病腎病病因和發(fā)病機制糖尿病腎病病因和發(fā)病機制多因素參與，一定的遺傳背景及部分危險因素的共同作用。多因素參與，一定的遺傳背景及部分危險因素的共同作用。1 1遺傳因素遺傳因素 男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性高；非洲男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性高；非洲及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎??；某些家族易患糖尿及墨西哥裔較白人易發(fā)生糖尿病腎病

9、；某些家族易患糖尿病腎病。病腎病。1 1型糖尿病中型糖尿病中40%40%50%50%發(fā)生微量白蛋白尿，發(fā)生微量白蛋白尿，2 2型糖型糖尿病在觀察期間也僅有尿病在觀察期間也僅有20%20%30%30%發(fā)生糖尿病腎病，提示遺發(fā)生糖尿病腎病，提示遺傳因素。傳因素。2 2腎臟血流動力學異常腎臟血流動力學異常 糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過血流動力學異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過, ,腎血流腎血流量和腎小球濾過率（量和腎小球濾過率（GFRGFR）升高，且增加蛋白攝入后升高）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。的程度更顯著。3 3高

10、血糖造成的代謝異常高血糖造成的代謝異常4 4高血壓高血壓 幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓。幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓。5 5血管活性物質(zhì)代謝異常血管活性物質(zhì)代謝異常 糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常?？捎卸喾N血管活性物質(zhì)的代謝異常。RASRAS，內(nèi)皮素、前列，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。腺素族和生長因子等代謝異常。糖尿病腎病分期糖尿病腎病分期 （ Mogensen ）I期期II期期III期期V期期IV期期腎小球高濾腎小球高濾過和腎臟肥過和腎臟肥大期大期GFR約約150ml/min無明顯組織無明顯組織病理學損害病理學損害正常白蛋白

11、尿正常白蛋白尿期期, UAER 20 g/min或或 30mg/24hGFR增高或正增高或正常約常約130150 ml/minGBM開始增厚開始增厚和系膜基質(zhì)增和系膜基質(zhì)增加加早期早期DN, 微量微量白蛋白尿期白蛋白尿期, UAER20g/ min30mg/24hGFR大致正常大致正常約約130ml/minGBM增厚和系增厚和系膜基質(zhì)增加明膜基質(zhì)增加明顯顯, 部分小球結(jié)部分小球結(jié)節(jié)性硬化節(jié)性硬化臨床臨床DN, 大量大量白蛋白尿期白蛋白尿期, UAER200g/min 或或0.5g/24hGFR明顯下降明顯下降約約60130 ml/min結(jié)節(jié)性腎小球結(jié)節(jié)性腎小球硬化硬化, 毛細血毛細血管腔閉塞管

12、腔閉塞, 腎腎小動脈硬化、小動脈硬化、玻璃樣變玻璃樣變, 腎腎小球部分毀損ESRD期期（尿（尿毒癥期）毒癥期）GFR呈進行呈進行性下降，晚性下降，晚期期800umol/L800umol/L442umol/L442umol/L內(nèi)容內(nèi)容n概述概述n糖尿病腎病開始透析治療的時機糖尿病腎病開始透析治療的時機n透析方式的選擇透析方式的選擇n糖尿病腎病血液透析特點糖尿病腎病血液透析特點n糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措施施DKDDKD腎臟替代治療方式的選擇腎臟替代治療方式的選擇n腹膜透析腹膜透析 n血液透析、血液濾過血液透析、血液濾過n腎移植或胰腎聯(lián)合移植腎

13、移植或胰腎聯(lián)合移植 DN 患者腹透好還是血透好？患者腹透好還是血透好？腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析心血管穩(wěn)定性好，小分子毒素清除欠佳，心血管穩(wěn)定性好，小分子毒素清除欠佳，中分子較好中分子較好心血管穩(wěn)定性差，小分子清心血管穩(wěn)定性差，小分子清除效率高除效率高可能被迫停止（腹膜炎、導管等）可能被迫停止（腹膜炎、導管等）長期治療方式長期治療方式操作簡單，基層家中可操作，失明求人操作簡單，基層家中可操作，失明求人 來院就診，交流，壓力小來院就診，交流，壓力小不用肝素，減少出血風險不用肝素，減少出血風險需要肝素需要肝素透析液丟蛋白透析液丟蛋白無蛋白丟失無蛋白丟失不需不需AVF AVF 血管差，血管差，

14、AVF AVF 困難困難胰島素用量胰島素用量，少低血糖，高滲昏迷，少低血糖，高滲昏迷易低血糖，低血壓易低血糖，低血壓腹內(nèi)壓增加，并發(fā)疝，漏液腹內(nèi)壓增加，并發(fā)疝，漏液腹膜炎，隧道，出口感染腹膜炎，隧道，出口感染腹膜透析方法腹膜透析方法n早透析早透析n控制血糖控制血糖n無菌操作無菌操作n處方：處方： 1.5%-4.25%PD液液 2L 日交換日交換4次，根據(jù)需要應用胰島素或氯化鉀次，根據(jù)需要應用胰島素或氯化鉀 。并發(fā)癥并發(fā)癥n體位性低血壓體位性低血壓n高血糖、血脂異常高血糖、血脂異常n感染感染n營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良n超濾或毒素清除差超濾或毒素清除差內(nèi)容內(nèi)容n概述概述n糖尿病腎病開始透析治療的時機糖尿病

15、腎病開始透析治療的時機n透析方式的選擇透析方式的選擇n糖尿病腎病血液透析特點糖尿病腎病血液透析特點n糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措施施糖尿病腎病血液透析特點n南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院DKD MHDDKD MHD患者患者 8383例（例（1998-20091998-2009） 中位數(shù)中位數(shù)n年齡年齡 6262歲（歲（42.342.3）nDM 12DM 12年年nDNESRD 2.5DNESRD 2.5年年n心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥 53%53%n長期管：長期管：1313例；例；2323例多次內(nèi)瘺手術例多次內(nèi)瘺手術n1 1年、年、3 3年、年、5

16、5年、年、1010年年 存活分別存活分別85%85%、68%68%、46%46%和和33%33%n非非DN MHD DN MHD 分別分別90%90%、86%86%、73%73%、61%61%n近期死亡多為心腦血管并發(fā)癥，遠期死亡為感染及腫瘤近期死亡多為心腦血管并發(fā)癥，遠期死亡為感染及腫瘤糖尿病腎病血液透析特點n中日友好醫(yī)院中日友好醫(yī)院7575例例DKD MHDDKD MHD患者患者n并發(fā)癥并發(fā)癥 例例n心血管事件：心血管事件： 37 37 （心衰（心衰3434例，心臟猝死例，心臟猝死3 3例）例）n腦血管事件：腦血管事件： 7 7 （腦出血（腦出血3 3例，腦梗死例，腦梗死4 4例）例）n糖

17、尿病足壞死：糖尿病足壞死： 6 6 n營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良： 3 3n高血鉀：高血鉀： 3 3n視網(wǎng)膜病變失明：視網(wǎng)膜病變失明： 2020DKD血液透析特點nDKD MHDDKD MHD患者患者5 5年生存率年生存率n美國美國USRDUSRD數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)2008 2008 ：25-27%25-27%（42-44%42-44%）n澳大利亞：澳大利亞： 42%42%n日本日本: 47%: 47%DKD血液透析特點-血管通路血管通路n終末期終末期DKDDKD多為高齡、常合并高血壓、動脈粥樣硬化和多為高齡、常合并高血壓、動脈粥樣硬化和脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂, ,血管通路問題突出血管通路問題突出n1.1.內(nèi)

18、瘺成熟慢，應該早做瘺，等待成熟內(nèi)瘺成熟慢，應該早做瘺，等待成熟n2.2.動動- -靜脈瘺：可能失敗或無法使用靜脈瘺：可能失敗或無法使用n3.3.移植血管壽命短移植血管壽命短n4.4.動脈盜血綜合征：手術側(cè)遠端肢體疼痛、壞疽、疼動脈盜血綜合征：手術側(cè)遠端肢體疼痛、壞疽、疼痛性潰瘍和感染痛性潰瘍和感染n5.5.長期留置導管：感染、血栓形成長期留置導管：感染、血栓形成 DKD血液透析特點-抗凝劑 DNDN患者多合并高脂血癥、高血糖、高黏血癥，多數(shù)患者患者多合并高脂血癥、高血糖、高黏血癥，多數(shù)患者抗凝劑的用量較大抗凝劑的用量較大n肝素首劑肝素首劑2500U, 2500U, 維持量維持量1250 U/h

19、1250 U/h，根據(jù)透析后透，根據(jù)透析后透析器凝血情況或監(jiān)測凝血狀況及時調(diào)整肝素用量析器凝血情況或監(jiān)測凝血狀況及時調(diào)整肝素用量n低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性給予低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性給予4000 U4000 U，并酌情追加，并酌情追加內(nèi)容內(nèi)容n概述概述n糖尿病腎病開始透析治療的時機糖尿病腎病開始透析治療的時機n透析方式的選擇透析方式的選擇n糖尿病腎病血液透析特點糖尿病腎病血液透析特點n糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措糖尿病腎病透析過程中常見的并發(fā)癥及應對措施施并發(fā)癥之一 -低血壓低血壓低血壓心肌收縮力下降心肌收縮力下降貧血、低蛋白貧血、低蛋白自主神經(jīng)病變

20、自主神經(jīng)病變脫水量大于血管再灌脫水量大于血管再灌注注減慢超濾減慢超濾透前不用降壓藥低溫、高低溫、高鈉、碳酸鈉、碳酸鹽透析鹽透析改善貧血、改善貧血、吸氧、血管吸氧、血管活性藥活性藥透析前胰島透析前胰島素調(diào)整素調(diào)整并發(fā)癥之二-高血壓容量負荷增加容量負荷增加 腎素分泌增多腎素分泌增多 高血壓高血壓交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮 EPO EPO副反應副反應 血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮功能紊亂功能紊亂 控制干體控制干體重重多種降壓藥多種降壓藥物聯(lián)合物聯(lián)合并發(fā)癥之三-心臟病變心絞痛、心衰、心律失常心絞痛、心衰、心律失常血糖、血容量、血糖、血容量、鈣磷、甲旁亢鈣磷、甲旁亢血壓異常血壓異常貧血、酸中毒貧血、酸中毒RAAS激活激活 交感興奮交感興奮控制血糖、血壓、電解質(zhì)控制血糖、