科室院感管理手冊醫(yī)生版資料

1、目錄1、醫(yī)院感染管理小組12、科室醫(yī)院感染管理手冊使用說明 23、醫(yī)院感染管理小組制度34、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 45、科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé) 56、護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé) 57、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)58、感控醫(yī)生職責(zé)69、感控護(hù)士職責(zé)610、科室院感管理自查記錄811、抗菌藥物使用登記 1012、院感病例會診記錄1113、醫(yī)院感染病例登記 1714、多重耐藥菌登記 2115、傳染病疫情登記243016 、常德市第四人民醫(yī)院院感管理質(zhì)量督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)科室醫(yī)院感染管理小組依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則的要求，建立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長以

2、 及兼職感控醫(yī)師、兼職感控控護(hù)士組成，具體名單如下：組 長： 畐g組長： 感控醫(yī)生：感控護(hù)士:科室醫(yī)院感染管理手冊（醫(yī)生版）使用說明1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi) 容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長或副組長（科主任或護(hù)士長）妥 善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、填寫內(nèi)容包括：科室感染管理小組名單、科室感染病例 登記表、多重耐藥菌病例登記表、抗菌藥物使用登記、傳染病疫 情登記表以及科室院感病例會診記錄表。4、本手冊由科室感控醫(yī)生填寫，傳染病疫情由疫情上報(bào)責(zé) 任人填寫。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。6、本手冊按年度編印，每年一冊（分醫(yī)、護(hù)版

3、）。每科室一冊，每年初更換新冊，舊冊由科室保存 3 年以上。備注說明：科室感控小組會議、季度分析會議、科室院感培訓(xùn)應(yīng)全科參與，均記錄在護(hù)理版的科室院感管理手冊上醫(yī)院感染管理小組制度一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作， 督促本科 醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控， 積極采取措施控制本 科醫(yī)院感染發(fā)病率。三、發(fā)現(xiàn)感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)， 督促經(jīng)管 醫(yī)生于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，遵守抗菌藥物的合理 使用原則，做好病原微生物檢測工作。五、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒

4、隔離制 度。定期對本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查，針對科 室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀召開專題會議，進(jìn)行分析、總結(jié)、整改并記錄六、定期組織本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué) 習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染知識與實(shí)踐技能的帶 教。七、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，做好陪護(hù)、探視人員 手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識的宣教。八、做好職業(yè)防護(hù)登記、上報(bào)與追蹤工作。科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、負(fù)責(zé)制訂本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2、監(jiān)督檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，按照醫(yī)院感 染的危險(xiǎn)因素， 并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素， 實(shí)施預(yù)防與控制措 施。3、對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登

5、記報(bào)告；對暴發(fā)、流行病例應(yīng) 立即報(bào)告。分析感染源、感染途徑，采取有效的處理控制措施，積極 救治患者。4、按要求對疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。5、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。6、組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。7、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育，監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好對 陪護(hù)、探視及保潔人員的醫(yī)院感染知識宣教與管理工作。8、有針對性地進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī) 院感染發(fā)生率。9、加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)，提高科內(nèi)工作人員的職業(yè)防護(hù)意 識。科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定本科感染防控計(jì)劃并組織實(shí)施。2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)生填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)

6、告卡”和及時(shí)采樣 送檢。3 、負(fù)責(zé)對本科人員進(jìn)行感染防控及其職責(zé)的教育與培訓(xùn)。4 、負(fù)責(zé)本科抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理。5、全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、解決感染隱患和感 染問題，提出改進(jìn)意見和建議，經(jīng)常與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。6、督促本科室傳染病疫情的及時(shí)上報(bào)。護(hù)士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的工作職責(zé)1管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施。2督促并支持監(jiān)控護(hù)士做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作。3對護(hù)理人員進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)的培訓(xùn)與考核。4發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感染管理辦公 室匯報(bào)。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1 、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各種規(guī)章制度、 技術(shù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。2、掌握抗菌

7、藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理應(yīng)用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（疑似病例）及 時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)和藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積 極治療病人， 如實(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡； 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢 時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科， 并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病， 按傳 染病防治法的規(guī)定報(bào)告。4、參加醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)。5 、掌握自我防護(hù)知識， 正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作， 預(yù)防銳器刺傷。感控醫(yī)生職責(zé)1、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染病例監(jiān)測。2 、定期分析感染危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感染防控措施。3、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染（疑似醫(yī)院感染）病例管理，督促住院醫(yī) 生進(jìn)行病原學(xué)診斷、藥敏實(shí)驗(yàn)和填報(bào)“醫(yī)院感

8、染病例報(bào)告卡” 、“細(xì)菌 耐藥個(gè)案登記表”。4 、負(fù)責(zé)督導(dǎo)本科醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管 理的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)。5、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工 作。6、協(xié)助科主任進(jìn)行傳染病疫情管理與上報(bào)。7、對進(jìn)修實(shí)習(xí)生做好院感防控的帶教工作感控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染防控計(jì)劃的貫徹執(zhí)行。2、負(fù)責(zé)管理本科室的清潔、消毒、滅菌、隔離工作及環(huán)境衛(wèi)生 學(xué)、消毒滅菌效果檢測； 協(xié)助和督促醫(yī)生填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和 送檢標(biāo)本。3、督導(dǎo)本科人員正確、合理使用消毒劑和消毒器械，指導(dǎo)護(hù)士 正確配制抗菌藥物。4、負(fù)責(zé)本科內(nèi)醫(yī)療廢物的管理工作。5、負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染管理

9、、自我防護(hù)知識的宣傳教育和培訓(xùn)工 作。6、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工 作?？剖裔t(yī)院感染管理自查記錄日期存在的冋題整改措施記錄人科室醫(yī)院感染管理自查記錄日期存在的冋題整改措施記錄人抗菌藥物使用登記月份病人住院總床日抗菌藥物 使用日數(shù)抗菌藥物 使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：會診意見：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：

10、會診意見： 科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：科室院感病例會診記錄科室：患者姓名：入院日期：入院診斷：感染日期：病原菌名稱：感染診斷：患者基本病情：申請醫(yī)生：參與會診人員簽名：醫(yī)院感染病例登記（季度）患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險(xiǎn)

11、因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果一季度出院人數(shù)感染率（10% ）:一季度無困手術(shù)數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5%）：患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險(xiǎn)因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果二季度出院人數(shù)感染率（10% ）:二季度無困手術(shù)數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5%）：患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險(xiǎn)因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果三季度出院人數(shù)感染率（10% ）:三季度無困手術(shù)數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5%）：患者姓名住院號原發(fā)病診斷院感診斷感染日期危險(xiǎn)因素手術(shù)名稱病原體結(jié)果治療結(jié)果四季度出院人數(shù)感染率（10% ）:四季度無菌手術(shù)數(shù)無菌手術(shù)感染率（1.5%）：多重耐藥菌登記日期科別患者姓名床號住

12、院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實(shí)情況醫(yī)院感染記錄人多重耐藥菌登記日期科別患者姓名床號住院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實(shí)情況醫(yī)院感染記錄人多重耐藥菌登記日期科別患者姓名床號住院號標(biāo)本種類耐藥菌名稱控制措施落實(shí)情況醫(yī)院感染記錄人傳染病疫情登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)傳染病疫情登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)傳染病疫情登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住

13、址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)傳染病疫情登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)傳染病疫情患者登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)傳染病疫情登記病名申卄 患、者姓名性別年齡職業(yè)詳細(xì)住址（單位名稱）聯(lián)系電話發(fā)病日期門診日期住院日期診斷日期報(bào)告日期收卡日期診斷依據(jù)診斷醫(yī)院登報(bào)簽名收卡人臨床化驗(yàn)常德市第

14、四人民醫(yī)院院感管理質(zhì)量督導(dǎo)考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目督導(dǎo)考核要點(diǎn)和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況一、科室醫(yī)院感染管理 的組織體系（10分）1、各臨床、醫(yī)技科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任護(hù)士長及相關(guān)人員組 成），職責(zé)明確，制度健全；2、科級感控組織開展日常院感管理工作，定期召開會議，分析查找本科室 院感管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施并督促改進(jìn)落實(shí)。3、科室感控小組成員對科室進(jìn)行院感自查，并及時(shí)完善科室院感管理手 冊相關(guān)內(nèi)容，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施與記錄。1、提冋并抽查科室醫(yī)院 感染管理小組工作記錄本 及其他相關(guān)資料。2、3、查閱科室各種會 議記錄與資料。二、醫(yī)院感染防控知識 的培訓(xùn)與教育（10分）

15、1、各科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等， 每月1次，并有記錄及知曉內(nèi)容。2、感控小組組織科內(nèi)人員進(jìn)行院感專題培訓(xùn)，如醫(yī)院感染的診斷與鑒別診斷、日常監(jiān)測（病例報(bào)告、目標(biāo)性監(jiān)測及記錄）；新進(jìn)人員需院感培訓(xùn)后上崗。3、科室醫(yī)務(wù)人員對科內(nèi)院感培訓(xùn)內(nèi)容知曉。查閱資料，提冋。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測 （10 分）1、 臨床醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫病例監(jiān)測表 格、數(shù)據(jù)，并做好登記。2、醫(yī)院感染病歷中感染相關(guān)情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉(zhuǎn)歸等 記錄詳實(shí)完整；3、 醫(yī)院感染病例細(xì)菌培養(yǎng)送檢率>50%;4、按醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范要求報(bào)告處置醫(yī)院

16、感染暴發(fā)事件，在規(guī)定 時(shí)限內(nèi)上報(bào)院感科。1、2、3查閱資料與病歷；4、查發(fā)生院感聚集性發(fā) 生、暴發(fā)等事件的資料， 無事件發(fā)生考察處理能 力?？己隧?xiàng)目督導(dǎo)考核要點(diǎn)和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況四、消毒滅菌管理（10 分）1、落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握與其承擔(dān)工作相關(guān)的消毒、 滅菌的概念，正確使用清潔消毒物品；2、正確配制、使用消毒劑，各類消毒齊吐勻在有效范圍內(nèi)使用；3、 使用中的消毒劑、火菌劑的監(jiān)測：消毒劑生物監(jiān)測1次/季，含氯消毒制劑有效濃度化學(xué)監(jiān)測 1次/日；戊二醛等滅菌劑生物監(jiān)測1次/月，有效濃度化學(xué)監(jiān)測用于口腔、內(nèi)鏡 1次/日，其他1次/周；紫外線燈監(jiān)測：使用日期、場 所、

17、時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、使用人簽名等登記項(xiàng)目齊全；輻照強(qiáng)度監(jiān)測1次/半年，新燈管須進(jìn)行輻照強(qiáng)度檢測；4、有小型滅菌器的管理制度與流程，滅菌器類型與滅菌物品、時(shí)間、程序選 擇匹配正確，有效果監(jiān)測。1、2、3、抽查普通臨床 科室查看使用、監(jiān)測情況 和記錄、報(bào)告單。4、抽查1個(gè)小型火菌器 使用科室工作情況與記錄 資料。五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（5分）1、重點(diǎn)部門、科室（如：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、介入導(dǎo)管室、口腔科、供應(yīng)室、母嬰同室、消毒供應(yīng)中心等） 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手）1次/季度。（2、懷疑感染暴發(fā)及感染與環(huán)境有關(guān)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)環(huán)境監(jiān)測。查科室的監(jiān)測資料及

18、環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)檢查能力，以及質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)。六、手衛(wèi)生規(guī)范（10 分）1、配備規(guī)范和便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，應(yīng)配備洗手設(shè)施、干手裝置、速干手消 毒劑，張貼七步洗手圖示，重點(diǎn)部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗 手；2、在科室開展對醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、病陪人員手衛(wèi)生的宣傳教育與培訓(xùn)；3、 醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，操作正確和依從性達(dá) 50%以上并 有持續(xù)改進(jìn)；1、抽查各臨床科室。2、查相關(guān)資料。3、每個(gè)科室隨機(jī)抽查考 核1名醫(yī)生與1名護(hù)士?？己隧?xiàng)目督導(dǎo)考核要點(diǎn)和分值督導(dǎo)考核方法督查扣分情況七、隔離技術(shù)、職業(yè)防 護(hù)與無菌技術(shù)操作管 理（10分）1、有符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的基本隔離設(shè)施與具體措施，

19、隔離標(biāo)識清 楚；2、 在相應(yīng)的地點(diǎn)備有適宜的防護(hù)用品，包括手套、外科口罩和N95 口罩、 帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時(shí)配備眼罩、防護(hù)面罩等，防護(hù)用品符合國家標(biāo)準(zhǔn)；3、醫(yī)務(wù)人員正確落實(shí)醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范中的隔離、防護(hù)要求與無菌技 術(shù)操作規(guī)范。4、各種侵入性操作均應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作的原則。1、2、抽查相關(guān)科室的 設(shè)施、標(biāo)識、相關(guān)用品等 配備。3、 4、現(xiàn)場考查執(zhí)行情 況并提冋。八、感染性職業(yè) 暴露處理（5分）1、科室內(nèi)根據(jù)防護(hù)需要備齊必需的個(gè)人防護(hù)用品并正確使用；2、工作人員了解職業(yè)暴露處理方法和規(guī)定；3、 熟練掌握職業(yè)暴露處理、報(bào)告程序，發(fā)生暴露后及時(shí)正確進(jìn)行局部處置； 科室內(nèi)做好職業(yè)暴露后的結(jié)果追蹤登記。1、抽查相關(guān)科室防護(hù) 設(shè)備配備情況；2、查閱有職業(yè)暴露的 科室登記與追蹤情況。3、抽查醫(yī)務(wù)人員職業(yè) 暴露處理掌握程度。九、積極參與抗菌藥物 臨床應(yīng)用與多重耐藥 菌管理（5分）1、做好圍手術(shù)期抗菌藥物管理