老年病人經(jīng)驗(yàn)性抗真治療病例分享ppt課件

1、老年病人閱歷性抗真菌治療病例分老年病人閱歷性抗真菌治療病例分享享病例一病例一女性，女性，8686歲，患者因咳嗽、咯痰歲，患者因咳嗽、咯痰2 2周，加重伴喘憋周，加重伴喘憋5 5小小時(shí)于時(shí)于20212021年年2 2月月2121日再次入院。患者兩周前因咳嗽、咯日再次入院?；颊邇芍芮耙蚩人?、咯痰伴發(fā)熱入院，診斷為痰伴發(fā)熱入院，診斷為CAPCAP，入院后給予抗炎對(duì)癥等，入院后給予抗炎對(duì)癥等治療，病情平穩(wěn)后出院。治療，病情平穩(wěn)后出院。既往病史既往病史 高血壓高血壓3535年年 冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全 糖耐量異常糖耐量異常4 4年年 根底體溫偏低根底體溫偏低 此次入院時(shí)痰為黃色膿痰，體溫此

2、次入院時(shí)痰為黃色膿痰，體溫37.5，脈搏，脈搏80次次/分分，血壓，血壓126/65mmHg,神志清，不能平臥，雙肺底可聞神志清，不能平臥，雙肺底可聞及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；血常規(guī)示：及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；血常規(guī)示：WBC 9.37 109/L，N78.2%；胸部；胸部CT示右下肺炎癥，右側(cè)包裹示右下肺炎癥，右側(cè)包裹性胸腔積液。性胸腔積液。 入院診斷：入院診斷：1右下肺炎；右下肺炎；2冠心病，房顫，左心衰；冠心病，房顫，左心衰；3高高血壓血壓2級(jí)極高危；級(jí)極高危；4子宮癌。子宮癌。 思索患者出院思索患者出院1周后再次出現(xiàn)肺部感染，周后再次出現(xiàn)肺部感染，HAP的能夠性的能夠性大，病情較

3、重，予亞胺培南抗感染及擴(kuò)管、利尿等抗大，病情較重，予亞胺培南抗感染及擴(kuò)管、利尿等抗心衰治療心衰治療 2月月23日喘憋、氣促等病癥改善，體溫日喘憋、氣促等病癥改善，體溫36.2 痰培育為肺炎克雷白桿菌痰培育為肺炎克雷白桿菌(ESBL)，及白色念珠菌，后，及白色念珠菌，后延續(xù)培育均為白色念珠菌延續(xù)培育均為白色念珠菌 2 2月月2525日日 患者痰液呈白色粘稠拉絲狀，根據(jù)患者痰培育患者痰液呈白色粘稠拉絲狀，根據(jù)患者痰培育結(jié)果及痰的性狀，思索合并真菌感染，加用氟康唑結(jié)果及痰的性狀，思索合并真菌感染，加用氟康唑200mg/d200mg/d靜點(diǎn)靜點(diǎn)5 5天，將亞胺培南改為哌拉西林鈉舒巴坦天，將亞胺培南改為

4、哌拉西林鈉舒巴坦鈉鈉 痰培育檢出嗜麥芽假單胞菌，換用哌拉西林痰培育檢出嗜麥芽假單胞菌，換用哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3 3月月6 6日改為伏立康唑口服，日改為伏立康唑口服，200mg/d200mg/d 3月月11日，患者又出現(xiàn)低日，患者又出現(xiàn)低熱、喘憋加重，體溫?zé)?、喘憋加重，體溫37.2，聽診雙肺呼吸，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及音粗，可聞及濕羅音及哮鳴音，胸片示：雙肺哮鳴音，胸片示：雙肺炎癥，右側(cè)明顯；痰培炎癥，右側(cè)明顯；痰培育示：嗜麥芽窄食單胞育示：嗜麥芽窄食單胞菌菌40%，真菌，真菌60% 3月月11日經(jīng)外院專家會(huì)診意見，以為除白色念珠菌外，日經(jīng)外院專家會(huì)診意見，以為除白色念珠菌

5、外，不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑類抗真菌治不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑類抗真菌治療療1周余，效果不佳，建議用卡泊芬凈治療，故予卡泊周余，效果不佳，建議用卡泊芬凈治療，故予卡泊芬凈首劑芬凈首劑70mg/d，繼以，繼以50mg/d靜點(diǎn)，共靜點(diǎn)，共14天天 3月月16日卡泊芬凈治療日卡泊芬凈治療5天后，痰量減少，白色稀薄易天后，痰量減少，白色稀薄易咳出，可平臥，無明顯喘憋，體溫咳出，可平臥，無明顯喘憋，體溫35.8 ，雙肺哮鳴，雙肺哮鳴音消逝，雙肺底仍有少許濕羅音，雙下肢無水腫。音消逝，雙肺底仍有少許濕羅音，雙下肢無水腫。 3 3月月2525日復(fù)查胸片示：兩日復(fù)查胸片示：兩下肺炎癥較

6、前明顯吸收下肺炎癥較前明顯吸收，反復(fù)復(fù)查痰培育無真，反復(fù)復(fù)查痰培育無真菌生長(zhǎng)。故治療改為伏菌生長(zhǎng)。故治療改為伏立康唑口服立康唑口服200mg/d200mg/d，于，于4 4月月2929日出院。日出院。 病例二病例二女性，女性，89歲，患者因咳嗽、咯痰伴低熱歲，患者因咳嗽、咯痰伴低熱2天并伴認(rèn)識(shí)不清天并伴認(rèn)識(shí)不清4小時(shí)于小時(shí)于2021年年2月月17日入院。日入院。入院時(shí)體溫入院時(shí)體溫37.3，心率，心率50次次/分，左側(cè)可聞及干鳴音；血常規(guī)示：分，左側(cè)可聞及干鳴音；血常規(guī)示：WBC 5.2109/L，N86.2%，血糖，血糖2.07mmol/L，胸片示左下肺片狀高密度影，胸片示左下肺片狀高密度影

7、 。診斷為診斷為 1低血糖昏迷；低血糖昏迷； 2肺部感染；肺部感染； 3心律失常，心律失常，型型 房室傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯； 4慢性支氣管炎；慢性支氣管炎； 5高血壓高血壓2級(jí)。級(jí)。 入院后先后給予頭孢替安、頭孢曲松鈉靜點(diǎn)抗感染、入院后先后給予頭孢替安、頭孢曲松鈉靜點(diǎn)抗感染、平喘、祛痰及糾正低血糖等對(duì)癥治療平喘、祛痰及糾正低血糖等對(duì)癥治療治療治療7 7天后，體溫降至正常，神志清楚，咳嗽病癥無緩天后，體溫降至正常，神志清楚，咳嗽病癥無緩解，并出現(xiàn)喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌解，并出現(xiàn)喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌生長(zhǎng)。生長(zhǎng)。 即加用氟康唑靜點(diǎn)抗真菌治療，用藥即加用氟康唑靜點(diǎn)抗真菌

8、治療，用藥5天病癥未減輕，天病癥未減輕，并出現(xiàn)呼吸困難，少尿，體溫并出現(xiàn)呼吸困難，少尿，體溫38.0，呼吸，呼吸30次次/分，分，患者呈嗜睡形狀，口唇紫紺，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴患者呈嗜睡形狀，口唇紫紺，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴音，胸片示右上肺及左下肺炎癥，較前有進(jìn)展，血?dú)庖?，胸片示右上肺及左下肺炎癥，較前有進(jìn)展，血?dú)夥治觯悍治觯篜H7.15，PCO278mmHg，PO248mmHg，患，患者出現(xiàn)者出現(xiàn)2型呼衰，即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，加型呼衰，即予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)吸痰等措施，患者病情危重強(qiáng)吸痰等措施，患者病情危重 。經(jīng)院外專家會(huì)診，思索為細(xì)菌及真菌混合感染，真菌經(jīng)院外專家會(huì)診，

9、思索為細(xì)菌及真菌混合感染，真菌感染擬診為過敏性支氣管肺曲菌病，改用卡泊芬凈首感染擬診為過敏性支氣管肺曲菌病，改用卡泊芬凈首劑劑70mg/d70mg/d，繼以，繼以50mg/d50mg/d靜點(diǎn)，甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，甲強(qiáng)龍40mg/d40mg/d靜點(diǎn)，同時(shí)靜點(diǎn)，同時(shí)給予亞胺培南抗細(xì)菌感染給予亞胺培南抗細(xì)菌感染治療治療3 3天病癥明顯好轉(zhuǎn)，雙肺哮鳴音消逝，停甲強(qiáng)龍靜天病癥明顯好轉(zhuǎn)，雙肺哮鳴音消逝，停甲強(qiáng)龍靜點(diǎn)，第點(diǎn)，第5 5天延續(xù)脫機(jī)，血?dú)庹：笸：粑鼨C(jī)輔助呼吸，天延續(xù)脫機(jī)，血?dú)庹：笸：粑鼨C(jī)輔助呼吸，拔除氣管插管拔除氣管插管 卡泊芬凈及亞胺培南靜點(diǎn)共卡泊芬凈及亞胺培南靜點(diǎn)共7 7天，因患者經(jīng)濟(jì)天，因患者經(jīng)

10、濟(jì)條件有限，故改為伏立康唑條件有限，故改為伏立康唑200mg/d 200mg/d 口服，共口服，共2 2周，舒普深靜點(diǎn)周，舒普深靜點(diǎn)1010天，繼之伊曲康唑天，繼之伊曲康唑200mg/d200mg/d口服口服2020天，延續(xù)天，延續(xù)3 3次痰培育未見真菌，胸片根次痰培育未見真菌，胸片根本正常，臨床治愈，于本正常，臨床治愈，于4 4月月2 2日出院。日出院。病例三病例三 男性，男性，8181歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰2 2年余，加重伴發(fā)熱年余，加重伴發(fā)熱2 2天于天于20212021年年4 4月月1313日入院。日入院。 患者為腦堵塞后遺癥病人，經(jīng)常飲水嗆咳，患者為腦堵塞后遺癥

11、病人，經(jīng)常飲水嗆咳，2 2年年前因重癥肺炎入院搶救，行氣管切開術(shù)，氣管置管，前因重癥肺炎入院搶救，行氣管切開術(shù)，氣管置管，氣道開放至今，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，反復(fù)痰培育均為氣道開放至今，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，反復(fù)痰培育均為銅綠假單胞菌，患者銅綠假單胞菌，患者2 2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前加重，痰為白色，痰量較多，粘稠不易咳出，伴胸悶；加重，痰為白色，痰量較多，粘稠不易咳出，伴胸悶；查體：體溫查體：體溫3838，雙肺聽診呼吸音粗，兩肺底可聞及，雙肺聽診呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕性羅音，無胸膜摩擦音。少量濕性羅音，無胸膜摩擦音。 胸片示：右下肺炎，右胸片示：右下肺炎，右側(cè)

12、胸腔積液。側(cè)胸腔積液。 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WCB5.5WCB5.5109/L 109/L ，N80.4%,Hb86g/LN80.4%,Hb86g/L，PLT272PLT272109/L109/L。BUN30.5mmol/L,BUN30.5mmol/L, Cr467umol/L Cr467umol/L，Glu15.5mmol/LGlu15.5mmol/L，CA457.3umol/LCA457.3umol/L， 血鉀血鉀5.8mmol/L5.8mmol/L， C-RP51.3mg/L C-RP51.3mg/L。 初步診斷：初步診斷： 1、右下肺炎，右側(cè)胸腔積液；、右下肺炎，右側(cè)胸腔積液； 2、冠

13、心病、心功能、冠心病、心功能級(jí)；級(jí)； 3、高血壓、高血壓3級(jí)極高危；級(jí)極高危； 4、2型糖尿??；型糖尿?。?5、腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血；、腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血； 6、直腸癌術(shù)后；、直腸癌術(shù)后； 7、腦堵塞后遺癥。、腦堵塞后遺癥。 入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，祛痰治療及擴(kuò)管利尿等抗心衰治療，反復(fù)查痰培育及痰找霉菌。 4月16日，患者體溫降至正常，但仍不能平臥，喘憋、胸悶，心率100次/分，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，雙下肢水腫。給予積極擴(kuò)管利尿等抗心衰治療； 復(fù)查胸片示右下肺可見大片狀陰影，密度均，邊境不清；左側(cè)肺紋理粗重，右側(cè)肋膈角顯示不清，與前片對(duì)比有加重。血常規(guī)示：WC

14、B7.4109/L ，N90.4%，Hb82g/L，PLT272109/L 痰培育結(jié)果示銅綠假單胞菌，對(duì)亞胺培南敏感 ；故治療改用美平抗感染。 4月17日患者周圍血氧下降至85%，血?dú)夥治鍪?pH7.36，PCO235.2mmHg，PO227mmHg，SO248%，診斷為型呼衰，故予呼吸機(jī)輔助呼吸，缺氧得到改善。 4月21日患者病情再次加重，痰多較粘稠，呈白色拉絲狀，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴音；復(fù)查胸片示雙肺炎癥，右中肺肺不張；氣管深部吸痰涂片及培育均可見真菌 ; 請(qǐng)外院專家會(huì)診以為：患者抗感染治療過程中出現(xiàn)氣道痙攣明顯加重，又是長(zhǎng)期開放氣道，感染能夠由各種致病菌所致，肺不張為痰液堵塞支氣管所致，

15、根據(jù)痰液性狀及痰培育結(jié)果，思索合并真菌感染，曲霉菌感染的能夠性大，雙肺哮鳴音思索合并ABPA過敏性支氣管肺曲菌病所致，由于病人病情及條件所限未能進(jìn)一步檢查血中嗜酸細(xì)胞、總IgE及GM實(shí)驗(yàn)等，建議結(jié)合運(yùn)用抗真菌藥物及激素，思索患者腎功能不全，應(yīng)選用相對(duì)平安的藥物，建議用卡泊芬凈治療 故治療加用甲強(qiáng)龍40mg1次/d，共3天，卡泊芬凈首劑70mg/d，繼以50mg/d靜點(diǎn)，同時(shí)給予丙種球蛋白靜點(diǎn)添加機(jī)體免疫力，白蛋白及洗滌紅細(xì)胞等支持治療，加強(qiáng)霧化及氣管沖洗，降階梯抗細(xì)菌治療，改為頭孢哌酮舒巴坦鈉 1周后病癥明顯好轉(zhuǎn)，延續(xù)脫機(jī)，血氧正常，白細(xì)胞7.6109/L ，N76%，Hb90g/L，延續(xù)痰培

16、育無真菌生長(zhǎng)，卡泊芬凈靜點(diǎn)15天 。 1515天后，改為伏立康唑天后，改為伏立康唑200mg/d200mg/d口服，服用口服，服用8 8天，患者天，患者出現(xiàn)食欲降低，雙下肢水腫進(jìn)一步加重，出現(xiàn)食欲降低，雙下肢水腫進(jìn)一步加重，BUN35mmol/LBUN35mmol/L，Cr520umol/LCr520umol/L，CA530umol/LCA530umol/L，血鉀，血鉀3.8mmol/L3.8mmol/L。 思索能否為藥物副作用，故又改為卡泊芬凈抗真菌治思索能否為藥物副作用，故又改為卡泊芬凈抗真菌治療，水腫消除，復(fù)查胸片肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。療，水腫消除，復(fù)查胸片肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。 后因腎功能進(jìn)一

17、步惡化，轉(zhuǎn)后因腎功能進(jìn)一步惡化，轉(zhuǎn)ICUICU行血濾治療。行血濾治療。 總結(jié)總結(jié)侵襲性真菌性肺炎，在老年人中發(fā)病呈上升趨勢(shì)，病情危重，進(jìn)侵襲性真菌性肺炎，在老年人中發(fā)病呈上升趨勢(shì)，病情危重，進(jìn)展快速；因此，早期診斷和及時(shí)采用平安有效的抗真菌藥物是高展快速；因此，早期診斷和及時(shí)采用平安有效的抗真菌藥物是高危重癥患者救治勝利的關(guān)鍵。危重癥患者救治勝利的關(guān)鍵。1 1、3 3例患者均為高齡老人，根底病較多，如心腦血管疾病等，存例患者均為高齡老人，根底病較多，如心腦血管疾病等，存在易致真菌感染的高危要素，如：年齡、腫瘤、糖尿病、在易致真菌感染的高危要素，如：年齡、腫瘤、糖尿病、COPDCOPD、反復(fù)運(yùn)用

18、廣譜抗生素、氣管切開、氣管插管、長(zhǎng)期住院及長(zhǎng)期臥反復(fù)運(yùn)用廣譜抗生素、氣管切開、氣管插管、長(zhǎng)期住院及長(zhǎng)期臥床等。床等。2 2、患者抵抗力低，對(duì)感染的全身反響愚鈍，常表現(xiàn)為體溫及血、患者抵抗力低，對(duì)感染的全身反響愚鈍，常表現(xiàn)為體溫及血象無明顯增高，象無明顯增高，X-X-線不典型，線不典型，3 3例雖然均培育出真菌，但我院實(shí)例雖然均培育出真菌，但我院實(shí)驗(yàn)室條件有限，不能做詳細(xì)分型，不能為治療提供有力根據(jù)，治驗(yàn)室條件有限，不能做詳細(xì)分型，不能為治療提供有力根據(jù)，治療多采用閱歷性治療，在抗菌素治療無效的情況下，要思索到真療多采用閱歷性治療，在抗菌素治療無效的情況下，要思索到真菌感染的能夠性。菌感染的能夠

19、性。 3 3、因患者年齡大，腎小球?yàn)V過率低，多器官功能降低、因患者年齡大，腎小球?yàn)V過率低，多器官功能降低，選擇療效好及平安性高的藥物尤為重要。，選擇療效好及平安性高的藥物尤為重要。 卡泊芬凈以真菌細(xì)胞壁為靶位，特異性抑制細(xì)胞壁卡泊芬凈以真菌細(xì)胞壁為靶位，特異性抑制細(xì)胞壁1-31-3-D-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完好性，葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完好性，使真菌細(xì)胞內(nèi)浸透壓不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致真菌細(xì)胞溶解使真菌細(xì)胞內(nèi)浸透壓不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致真菌細(xì)胞溶解。具有廣譜抗真菌活性，對(duì)白色念珠菌、非白念、曲。具有廣譜抗真菌活性，對(duì)白色念珠菌、非白念、曲菌屬的真菌均有很好的抗真菌療效；對(duì)人體正常細(xì)胞菌

20、屬的真菌均有很好的抗真菌療效；對(duì)人體正常細(xì)胞影響不大。影響不大。 伏立康唑、伊曲康唑是三唑類抗真菌藥，其作用機(jī)制伏立康唑、伊曲康唑是三唑類抗真菌藥，其作用機(jī)制是特異性抑制真菌中由細(xì)胞色素是特異性抑制真菌中由細(xì)胞色素P-450P-450介導(dǎo)的介導(dǎo)的14-14- -固固醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，具有廣醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，具有廣譜抗真菌作用，對(duì)念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的譜抗真菌作用，對(duì)念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的抗菌活力均較強(qiáng)。但伏立康唑、伊曲康唑?qū)π呐K具有抗菌活力均較強(qiáng)。但伏立康唑、伊曲康唑?qū)π呐K具有一定的負(fù)性肌力作用，在心功不全患者應(yīng)慎用。一定的負(fù)性肌力作

21、用，在心功不全患者應(yīng)慎用。3 3例患例患者中，者中，2 2例序貫治療效果稱心，但例序貫治療效果稱心，但1 1例出現(xiàn)水腫加重的例出現(xiàn)水腫加重的副作用。副作用。 4 4、3 3例患者在治療過程中，均出現(xiàn)血鉀下降，及時(shí)補(bǔ)例患者在治療過程中，均出現(xiàn)血鉀下降，及時(shí)補(bǔ)鉀及停藥后恢復(fù)正常。治療過程中血小板、肝功能無鉀及停藥后恢復(fù)正常。治療過程中血小板、肝功能無異常變化。異常變化。真菌感染診斷的根本思緒真菌感染診斷的根本思緒 流行病學(xué)史：有真菌感染的危險(xiǎn)要素 臨床特征：病癥及體征 實(shí)驗(yàn)室檢查：組織病理學(xué)，微生物檢查，血清學(xué)，PCR等 診斷的級(jí)別：確診，臨床診斷，擬診IFI的診斷診斷級(jí)別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)

22、組織病理學(xué)組織病理學(xué)確診(Proven)+-+-+*+臨床診斷(Probable)+-擬診(Possible)+-*正常無菌部位獲得的標(biāo)本培育陽(yáng)性，如血液、組織、胸腔積液等EORTCMSG European Organization for Research and Treatment of Cancer Mycoses Study Group真菌感染診斷困難真菌感染診斷困難 由于真菌感染沒有特異的臨床病癥和體征，目由于真菌感染沒有特異的臨床病癥和體征，目前實(shí)驗(yàn)室的診斷方法不完善，各種檢測(cè)方法的前實(shí)驗(yàn)室的診斷方法不完善，各種檢測(cè)方法的特異性和敏感性還存在問題，因此，明確真菌特異性和敏感性還存在問題，因此，明確真菌感染的診斷很困難。感染的診斷很困難。 等待確診后再治療是危險(xiǎn)的！等待確診后再治療是危險(xiǎn)的！不同指南對(duì)閱歷性治療的引薦不同指南對(duì)閱歷性治療的引薦 閱歷性抗真菌治療被閱歷性抗真菌治療被ECIL評(píng)為評(píng)為“BII級(jí)，被級(jí)，被IDSA評(píng)為評(píng)為“AI級(jí)級(jí) Clin Infect Dis.2019;46;327-360. EJC.2019;Suppl 5;32-42. 閱歷性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個(gè)閱歷性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個(gè)長(zhǎng)期的、有效的戰(zhàn)略長(zhǎng)期的、有效的戰(zhàn)略 34th Annual Meeting of the European Gr