腫瘤病人PICC置管后并發(fā)深靜脈血栓的原因分析及護(hù)理

1、腫瘤病人置管后并發(fā)深靜脈血栓的原因分析及護(hù)理李蓉梅袁玲南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心近年來，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（,）置管術(shù)在腫瘤的化療中應(yīng)用越來越廣泛。因其避免了患者反復(fù)外周靜脈穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥低、留置時(shí)間長(zhǎng)、安全性能較高，一定程度上提高了病人治療的耐受性。在腫瘤科的化療中得到廣泛的應(yīng)用。在許多置管護(hù)理的文章中已經(jīng)提到許多關(guān)于機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥相關(guān)的內(nèi)容，但關(guān)于深靜脈血栓的報(bào)道還很少。我科在2002年5月至2005年5月期間共置管544例，材料選擇為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管151例，型號(hào)為4導(dǎo)管,長(zhǎng)度60;美國(guó)公司穿刺包393例,型號(hào)為4

2、導(dǎo)管,長(zhǎng)度55。觀察到3例患者置管后深靜脈血栓形成?，F(xiàn)將原因分析如下：1. 臨床資料1.1. 一般資料，病歷1：男，48歲，轉(zhuǎn)移性肝癌。伴多發(fā)性骨、腦轉(zhuǎn)移?；熐靶兄霉?，選擇左上肢貴要靜脈?；煼桨笧榉桨?，1個(gè)療程，置管后六天，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、上臂肌肉酸脹、紫紺、肢體感覺功能障礙、皮溫高，行血管B超檢查證實(shí)鎖骨下靜脈血栓形成。病歷2：女，42歲，乳腺癌?；熐靶兄霉埽x擇左肘正中靜脈?；?個(gè)療程，前4個(gè)療程方案，第5個(gè)療程方案。置管后152天，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛、肢體感覺功能障礙、皮溫高，行血管B超檢查證實(shí)肱靜脈血栓形成。病歷3：男，53歲，肺癌。入院第三天行置管準(zhǔn)備化療，選擇左肘正中靜脈。

3、置管后三天，未進(jìn)行化療，出現(xiàn)肢體腫脹疼痛，肢體感覺功能障礙、皮溫高，行血管B超檢查證實(shí)腋靜脈血栓形成。1.2. 治療及護(hù)理方法1.2.1.治療(一)一般治療1、抬高患肢2、患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如有節(jié)律的肌肉收縮(二)藥物治療1、溶栓(1)尿激酶：主要針對(duì)凝血酶，對(duì)發(fā)病在35天內(nèi)的新鮮血栓效果較好。25萬U100快速靜滴，,用2周。當(dāng)延長(zhǎng)超過5秒時(shí)停用。(2)巴曲酶：主要針對(duì)纖維蛋白，對(duì)陳舊性血栓效果較好。首劑10100，緩慢；而后隔日用一次，每次5。巴曲酶共使用3次，使用期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白原，一般3天測(cè)一次，當(dāng)血0.51，停藥。（1）低分子肝素：急性期使用，如克賽0.44000U,腹壁皮下注

4、射，X7D（2）華法林：3,使用進(jìn)口劑型，一般在停用克賽前兩天就開始口服，長(zhǎng)期口服，用前一定監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)，當(dāng)延長(zhǎng)超過5秒時(shí)，改半量口服?？诜陂g注意監(jiān)測(cè)凝血三項(xiàng)，一般3天5天測(cè)一次。3、祛聚（1）腸溶阿斯匹林：100，長(zhǎng)期口服。（2）低分子右旋糖酐：500，,一般使用兩周。（3）丹參注射液：20。（4）脈絡(luò)寧：20。1.2.2. 護(hù)理方法所有患者確診后，其導(dǎo)管均以拔除。心理支持護(hù)理：病人患有惡性腫瘤后，再出現(xiàn)此并發(fā)癥，導(dǎo)致思想負(fù)擔(dān)加重，產(chǎn)生緊張恐懼心理，甚至對(duì)治療失去信心，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交流，講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性，安全性以及注意事項(xiàng)，使病人對(duì)治療心里有數(shù)，保持良好的心境

5、，積極配合治療和護(hù)理。患肢的護(hù)理急性期患者絕對(duì)臥床休息714天，抬高患肢2030度，以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，室溫保持在25C左右，不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落1?；贾苿?dòng)，以免造成栓子脫落，引起肺栓塞。每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂3/9圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，作好記錄及時(shí)判斷效果。嚴(yán)禁冷熱敷，由于熱敷促進(jìn)組織代謝，增加氧耗量，對(duì)患者無益，冷敷會(huì)引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)2。同時(shí)避免患肢輸液和靜脈注射。由于患肢血液循環(huán)差，再加上制動(dòng)，容易引起褥瘡，故應(yīng)保持床單的整潔，防止患肢褥瘡的發(fā)生。注意出血傾向監(jiān)測(cè)病人血常規(guī)、血小板、

6、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿液分析、大便常規(guī)加隱血。特別應(yīng)注意以下部位的出血：皮膚及粘膜出血；牙齦、鼻腔出血；肉眼血尿，糞便是否帶血，有無咯血；女性病人有無陰道出血；穿刺時(shí)針孔滲血；血壓袖帶綁扎處有無出血點(diǎn)。用藥期間嚴(yán)格臥床，停藥后7天下床活動(dòng)。預(yù)防肺栓塞：本身并不致病，但可引起致命的肺栓塞。美國(guó)每年有60萬人因而住院，每年有二十萬人死于肺栓塞，占常見死因的第三位3。我國(guó)雖無具體統(tǒng)計(jì)資料，但及肺栓塞并不少見。后1周2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。脫落的栓子可隨靜脈回流入心而進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以對(duì)病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應(yīng)臥

7、床1周2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。1.3.結(jié)果3例患者經(jīng)拔出導(dǎo)管及溶栓和抗凝治療后2-7天后，癥狀逐漸緩解。B超檢查提示血栓消失。3例患者經(jīng)過密切觀察和精心護(hù)理，沒有發(fā)生肺栓塞和出血，情況穩(wěn)定。2病因分析1946年，提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大要素4。2.1 血栓形成與留置管有關(guān)。管雖然是醫(yī)用高等級(jí)硅膠管與人體組織相容性較好，但畢竟對(duì)于靜脈是異物。導(dǎo)管管壁不可避免的對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥，損傷

8、血管內(nèi)皮，誘發(fā)血栓形成。沒有嚴(yán)格遵守置管操作過程，無菌操作不規(guī)范，也可能促進(jìn)血栓形成。由于留置管,在其周圍形成纖維蛋白隧道,成為血栓形成的原因,還可引起血栓性靜脈炎。纖維蛋白隧道和少量的血栓形成,可無癥狀5。導(dǎo)管置入后,體表創(chuàng)面被血漿、組織蛋白包裹,纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積。細(xì)菌可以附著其上,并迅速被生物膜包裹,免受機(jī)體吞噬,由此形成血栓6。2.2 血栓形成與血液高凝狀態(tài)有關(guān)。惡性腫瘤病人體內(nèi)血小板增多,血小板聚集功能增加7。腫瘤的惡性程度越高,轉(zhuǎn)移傾向越明顯,腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)的血小板聚集能力越強(qiáng),血小板形成的機(jī)率愈高。三例病例中一例轉(zhuǎn)移性肝癌伴多發(fā)性骨、腦轉(zhuǎn)移，血小板276X10/L正常范圍內(nèi)偏咼

9、,是血栓形成的原因之一一o所有患者治療期間因胃腸道反應(yīng)重和疲乏無力等原因，大部分時(shí)間臥床，自主活動(dòng)較少，同時(shí)擔(dān)心導(dǎo)管會(huì)滑出，置管側(cè)手臂隨意性的自主活動(dòng)受限制，使血液流動(dòng)緩慢，致血液淤滯。基于以上原因，也增加了血栓形成的機(jī)會(huì)。2.3血栓形成與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)?？拱┧幬锒酁榛瘜W(xué)制劑或生物堿制劑,作用于細(xì)胞代謝周期的各個(gè)階段，影響和蛋白的合成,使血管內(nèi)上皮細(xì)胞壞死9，三例患者采用的化療藥物如長(zhǎng)春新堿、蓋諾、阿霉素類、環(huán)磷酰胺、順鉑、5等均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致血栓形成。3.預(yù)防措施3.1護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格掌握的適應(yīng)癥和禁忌癥。乳腺癌患者手術(shù)側(cè)的肢體、上腔靜脈綜合癥及上腔靜脈

10、有靜脈血栓的患者禁忌行，尤其要注意后兩者的隱匿性。3.2 嚴(yán)格遵守置管操作規(guī)程，操作時(shí)使用無粉手套，如是滑石粉的手套，一定要沖凈滑石粉，操作中動(dòng)作輕柔，手套盡量不要直接接觸管壁。3.3 護(hù)士對(duì)血管解剖要有很深的了解，盡量一次成功避免反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷。盡可能選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少；不宜選擇頭靜脈，因頭靜脈走向凹凸不平，容易出現(xiàn)導(dǎo)管送入困難，致導(dǎo)管不到位而引起并發(fā)癥10o3.4 置管后對(duì)患者的指導(dǎo)。（1）囑患者置管側(cè)肢體適度活動(dòng)，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。置管后3到4天每天在穿刺點(diǎn)上方10處進(jìn)行濕熱敷

11、，每天3-4次，每次10-15分鐘。（2）在輸液及睡眠時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動(dòng)緩慢11。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理。3.5 置管后的觀察。（1）觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛等靜脈炎的癥狀，如有上述癥狀給予康惠爾透明貼外貼或用喜療妥外涂。（2）仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視。123.6 腫瘤患者化療常是聯(lián)合用藥，在輸液時(shí)應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，防止發(fā)生藥物渾濁、沉淀致導(dǎo)管栓塞。每次輸液前后用

12、25肝素液正壓封管，接頭選用可來福012000型無針密閉輸液接頭。4. 體會(huì)通過3例置管致靜脈血栓患者的護(hù)理。我們體會(huì)到，對(duì)于腫瘤化療患者置管，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。置管前要對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，置管中要嚴(yán)格無菌操作，置管后詳細(xì)告知注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的預(yù)防；置管后的患者護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈血栓的警惕性。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，初次置管靜脈血栓的發(fā)生率為23.3%，多次的發(fā)生率為38.0%13與本文報(bào)道的發(fā)生率有一定的差別,一方面與我們對(duì)導(dǎo)管的選擇,積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防護(hù)理措施有關(guān);另一方面可能與我們對(duì)置管后出現(xiàn)一些隱匿癥狀的患者未及時(shí)行血管彩超檢查有關(guān)。雖然置管后血栓形成的發(fā)生幾率不高，但對(duì)患者造成的痛苦以及對(duì)治療造

13、成的負(fù)面影響很大，應(yīng)盡可能減少此并發(fā)癥對(duì)患者造成的危害，使置管術(shù)能更好的應(yīng)用于腫瘤病人的治療。參考文獻(xiàn)：1 梁添玉，張振香.下肢深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)理研究，2005,19(1):165-166.2 辛蘭芬，武明。下肢深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(增刊):73.3 V.J,1996,6(5):50.4 吳在德.外科學(xué)(第5版).北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:689.5 徐歸燕，計(jì)惠民.經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)法的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999,18(9):403.6 楊宏宇.中央靜脈導(dǎo)管的護(hù)理.國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999,18(3):103.7 潘月龍.惡性腫瘤病人凝血功能的研究.齊魯腫瘤雜志，1997,4(2):98.8 賈玉瓊