臂叢神經(jīng)護(hù)理查房

1、 病歷：患者，女病歷：患者，女,53歲，主因車禍外傷后歲，主因車禍外傷后4小時(shí)于小時(shí)于2016年年7月月5日收住新院神日收住新院神經(jīng)外科，入院后診斷：經(jīng)外科，入院后診斷：1閉合性顱腦損傷，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，閉合性顱腦損傷，腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，2胸部閉合性損傷，胸骨骨折，右側(cè)胸部閉合性損傷，胸骨骨折，右側(cè)2 3肋骨骨折，肋骨骨折，3右側(cè)肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷，右側(cè)肱骨干骨折伴橈神經(jīng)損傷，4右側(cè)尺橈骨骨折，右側(cè)尺橈骨骨折，5全身多處軟組織挫傷全身多處軟組織挫傷于于2016年年8月月17日以臂叢神經(jīng)損傷日以臂叢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)根損傷臂叢神經(jīng)根損傷 橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)損傷 尺神經(jīng)損尺神經(jīng)

2、損傷傷 正中神經(jīng)損傷由新院骨二科轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后給予補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，正中神經(jīng)損傷由新院骨二科轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后給予補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血，行功能鍛煉等對(duì)癥治療，擇期邀請(qǐng)外院專家會(huì)診，行專家手術(shù)治療?；钛?，行功能鍛煉等對(duì)癥治療，擇期邀請(qǐng)外院專家會(huì)診，行專家手術(shù)治療。定義定義臂叢神經(jīng)由頸臂叢神經(jīng)由頸C58與與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌，主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神頸深肌，主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正

3、中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷是由工傷、交通事故，或產(chǎn)傷等原因引起的一經(jīng)損傷是由工傷、交通事故，或產(chǎn)傷等原因引起的一種周圍神經(jīng)損傷。受傷后患者上肢功能部分或完全喪種周圍神經(jīng)損傷。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，遺留終生殘疾。失，遺留終生殘疾。病因病因1.牽拉傷牽拉傷如上肢被皮帶卷入致傷。如上肢被皮帶卷入致傷。2.對(duì)撞傷對(duì)撞傷如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷。3.切割傷或槍彈傷切割傷或槍彈傷4.擠壓傷擠壓傷如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。如鎖骨骨折或肩鎖部被

4、擠壓。5.產(chǎn)傷產(chǎn)傷分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。分類分類一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：1.開(kāi)放性臂叢損傷開(kāi)放性臂叢損傷2.閉合（牽拉）性臂叢損傷閉合（牽拉）性臂叢損傷（1）鎖骨上臂叢損傷）鎖骨上臂叢損傷 神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷（節(jié)前損神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷（節(jié)前損傷）；神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷（節(jié)后損傷）。傷）；神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷（節(jié)后損傷）。（2）鎖骨下臂叢損傷）鎖骨下臂叢損傷3.放射性臂叢損傷放射性臂叢損傷4.產(chǎn)癱產(chǎn)癱疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)

5、灼痛灼痛 電擊樣痛電擊樣痛脹痛脹痛 刀割樣痛刀割樣痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.臂叢神經(jīng)根損傷臂叢神經(jīng)根損傷 （1）上臂叢神經(jīng)根（頸）上臂叢神經(jīng)根（頸57）損傷）損傷 腋、肌皮、肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正腋、肌皮、肩胛上神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正中神經(jīng)部分麻痹。肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減中神經(jīng)部分麻痹。肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺(jué)大部分缺失。三角肌、岡上弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺(jué)大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌

6、、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。部分癱瘓。（2）下臂叢神經(jīng)根（頸）下臂叢神經(jīng)根（頸8胸胸1）損傷）損傷 尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)側(cè)常出現(xiàn)Horner征。手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，征。手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，

7、前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失。尺側(cè)腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失。尺側(cè)腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。（3）全臂叢損傷）全臂叢損傷 早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在。上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來(lái)自第由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在。上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來(lái)自第2間間神經(jīng)尚存在外，其余全部

8、喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹。神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹。Horner征陽(yáng)性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤征陽(yáng)性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。2.臂叢神經(jīng)干損傷臂叢神經(jīng)干損傷 （1）上干損傷）上干損傷 其臨床癥狀與體征和其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。上臂叢神經(jīng)根損傷相似。（2）中干損傷）中干損傷 獨(dú)立損傷極少見(jiàn)，但獨(dú)立損傷極少見(jiàn)，但可見(jiàn)于健側(cè)頸可見(jiàn)于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸頸7神經(jīng)根或

9、中干時(shí)。僅有示、中指指神經(jīng)根或中干時(shí)。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周周后逐漸恢復(fù)。后逐漸恢復(fù)。（3）下干損傷）下干損傷 其臨床癥狀與體征和其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。下臂叢神經(jīng)根損傷類同。3.臂叢神經(jīng)束損傷臂叢神經(jīng)束損傷 （1）外側(cè)束損傷）外側(cè)束損傷 肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈能屈（肱橈肌代償）但肱二頭肌麻痹；前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他

10、關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺(jué)缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺(jué)缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。（2）內(nèi)側(cè)束損傷）內(nèi)側(cè)束損傷 尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈指肌尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈指肌全部癱瘓，手指不能屈伸（掌指關(guān)節(jié)能伸直），拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌、對(duì)指，全部癱瘓，手指不能屈伸（掌指關(guān)節(jié)能伸直），拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌、對(duì)指，手無(wú)功能。前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺(jué)消

11、失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功手無(wú)功能。前臂內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺(jué)消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有胸大?。ㄐ乩卟浚⑸窠?jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有胸大?。ㄐ乩卟浚㈦湃^肌、前臂伸肌群麻痹，前者則無(wú)此現(xiàn)象。肱三頭肌、前臂伸肌群麻痹，前者則無(wú)此現(xiàn)象。（3）后束損傷）后束損傷 肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌、大圓?。恍乇成窠?jīng)支配的背闊??；腋神肩胛下神經(jīng)支配的肩胛下肌、大圓肌；胸背神經(jīng)支配的背闊肌；腋神經(jīng)支配的三角肌、小圓肌；橈神經(jīng)支配的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，經(jīng)支配的三角肌、小圓肌；橈神經(jīng)支配

12、的上臂和前臂伸肌群癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺(jué)障礙或喪失。肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺(jué)障礙或喪失。檢查檢查1.臨床診斷臨床診斷2.神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查3.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查診斷診斷臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有

13、的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。步驟如下。1.判斷有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷判斷有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：上肢有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：上肢5神經(jīng)神經(jīng)（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何（腋、肌皮、正中、橈、尺）中任何2支聯(lián)合損傷（非同一平支聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）；手部面的切割傷）；手部3神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何1支合并支合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障

14、礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）；手部肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）；手部3神經(jīng)神經(jīng)（正中、橈、尺）中任何（正中、橈、尺）中任何1支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切支合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。割傷）。2.確定臂叢損傷部位確定臂叢損傷部位臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸，胸大肌胸肋部代表頸8胸胸1。胸大肌鎖骨部萎縮，。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或頸提示上干或頸5、6損傷；背闊肌萎縮，提示中干或損傷；背闊肌萎縮，提示中干或頸頸7神經(jīng)根損傷；胸大肌胸肋部萎縮，提示下干或神經(jīng)根損傷；胸大肌胸肋部萎縮，提示下干或頸頸8胸胸1損傷

15、。損傷。治療治療1.一般治療一般治療對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即對(duì)常見(jiàn)的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（維生素應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（維生素B1、維生素、維生素B6、維生素、維生素B12等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。個(gè)月左右。2.手術(shù)

16、治療手術(shù)治療（1）手術(shù)指征）手術(shù)指征 臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)臂叢神經(jīng)開(kāi)放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過(guò)程中，中關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者