4臨床路徑概述

1、臨床路徑管理的概述臨床路徑管理的概述 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 王敬萍王敬萍 2012 2012年年0303月月2626日日 臨床路徑的起源20世紀(jì)60年代初至80年代末，美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用從80美元到上漲到1710美元，增加了20多倍。美國(guó)政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率，保險(xiǎn)支付由傳統(tǒng)的后付制后付制改為按疾病診斷相關(guān)組按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費(fèi)用支付。這對(duì)參加DRGsPPS的醫(yī)院而言，最明顯的影響是所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下，為了生存，醫(yī)院必須考慮每一項(xiàng)醫(yī)療服

2、務(wù)的成本和每一種治療方案對(duì)病人恢復(fù)健康所得到的實(shí)際效益，并且去探索和研究低于DRGs標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和成本的有效控制。臨床路徑的起源1990年，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRGs中某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計(jì)劃預(yù)定的診療計(jì)劃開(kāi)展診療，既可縮短平均住院天數(shù)、節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果，并證實(shí)成功地降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。此種模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的高度重視，并不斷發(fā)展，逐漸成為既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)COICOI，又能單病種質(zhì)量控制單病種質(zhì)量控制的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。后來(lái)將這種模式稱之為臨床路徑（Clinical pathway ，CP）。診斷相關(guān)組（診斷

3、相關(guān)組（DRGs）概述）概述1976年，美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心經(jīng)過(guò)近十年的研究出一種新型的住院病人方案住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups system ，DRGs）。一種病例組合方式，主要是考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病等。每個(gè)DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格指定價(jià)格，病人在診療全過(guò)程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價(jià)格的費(fèi)用。通過(guò)控制DRG的平均住院日和住院費(fèi)用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的積極性，促使

4、醫(yī)院挖掘潛力，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。北京目前試點(diǎn)DRGs工作，以便進(jìn)一步推廣。臨床路徑發(fā)展的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀臨床路徑發(fā)展的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀1996年在北京、天津、浙江等一些城市最早引入臨床路徑管理，并開(kāi)展了部分研究和試點(diǎn)工作，取得了不同程度的成績(jī)，但遠(yuǎn)沒(méi)有形成規(guī)模。2009年隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，衛(wèi)生部將實(shí)施臨床路徑臨床路徑作為公立醫(yī)院改革的核心工作和突破口。衛(wèi)生部頒布了臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案，并制定了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，在全國(guó)50家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作。截止年底累計(jì)制定了多個(gè)病種；目前至少又增加了3個(gè)結(jié)核病臨床路徑。單病種質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理的醫(yī)療護(hù)理

5、服務(wù)新模式：按病種設(shè)計(jì)最佳醫(yī)療和護(hù)理方案、提供高質(zhì)量高效率的服務(wù)；診療行為規(guī)范診療行為規(guī)范：縮短平均住院日、合理控制醫(yī)療費(fèi)用； 醫(yī)療費(fèi)用的控制：醫(yī)療費(fèi)用的控制：滿足了醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)三方面的要求；增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力；是應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)“按例計(jì)費(fèi)”DRGsDRGs的必然選擇。實(shí)行臨床路徑現(xiàn)實(shí)意義實(shí)行臨床路徑現(xiàn)實(shí)意義 醫(yī)療改革的指標(biāo)衛(wèi)生部出臺(tái)的“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”文件，要求將臨床路徑管理臨床路徑管理覆蓋范圍擴(kuò)大，每個(gè)綜合醫(yī)院至少開(kāi)展10個(gè)病種臨床路徑管理，?？漆t(yī)院不少于5個(gè)病種。對(duì)符合臨床路徑管理的病種，患者入徑率不低于50%，完成率不低于70%”。2011年8月1日北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)

6、改委聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于開(kāi)展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知，啟動(dòng)了按病種分組付費(fèi)改革，在單病種收費(fèi)的基礎(chǔ)上又邁出一步。北京六家醫(yī)院、108個(gè)病種試點(diǎn)按病種分組付費(fèi)（按病種分組付費(fèi)（DRGsDRGs）的醫(yī)保支付模式。臨床路徑的概念臨床路徑的概念臨床路徑(clinical pathway, CP)是一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃。核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指

7、導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸通過(guò)制定臨床路徑表為患者提供有時(shí)間的、有序的、有效的多學(xué)科臨床照護(hù)，使之在預(yù)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)臨床路徑單、患者滿意度調(diào)查、變異記錄單醫(yī)師和患者兩個(gè)版本-臨床路徑住院流程臨床路徑臨床路徑內(nèi)容內(nèi)容 10時(shí)間住院第1-3天住院第3-10天主要診療工作詢問(wèn)病史及進(jìn)行體格檢查初步評(píng)估病情完成病歷書(shū)寫完善必要檢查根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書(shū)，開(kāi)始抗結(jié)核治療全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書(shū)寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)

8、囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) 二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)心電圖、胸片既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療進(jìn)行其他相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級(jí)護(hù)理普食抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥對(duì)癥治療抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查 初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表單（醫(yī)師版）初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對(duì)象：第一診斷第一診斷為初治菌陽(yáng)肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）?；颊?/p>

9、姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天 11主要護(hù)理工作病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成指導(dǎo)留痰靜脈取血入院健康宣教心理護(hù)理通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食完成護(hù)理記錄書(shū)寫執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)觀察患者一般情況及病情變化檢驗(yàn)、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施觀察治療效果及藥品反應(yīng)護(hù)理安全措施到位給予正確的飲食指導(dǎo)了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名初治菌陽(yáng)肺結(jié)核臨床路徑表醫(yī)師版單初治菌陽(yáng)肺

10、結(jié)核臨床路徑表醫(yī)師版單患者入院患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實(shí)施小組實(shí)施小組修修 訂訂CP指導(dǎo)小組指導(dǎo)小組信息反饋信息反饋不入不入CP進(jìn)入進(jìn)入CP按按CP流流程實(shí)施診程實(shí)施診療計(jì)劃療計(jì)劃變異分析變異分析退出退出CP繼續(xù)繼續(xù)CP出院出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程日期入院第1-7日入院第8-14日 醫(yī)生的工作1.您的主管醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)您的病史并為您做身體檢查。請(qǐng)您將以往就診記錄和資料準(zhǔn)備好，以便查詢。如果您患有糖尿病、肝炎等疾病，請(qǐng)務(wù)必告訴主管醫(yī)師。2.主管醫(yī)生會(huì)給您預(yù)約診治所需的各項(xiàng)檢查。如果您對(duì)檢查有不明白之處，醫(yī)生會(huì)向您解釋。1.您的主管醫(yī)生進(jìn)行查房，記錄您住院后的情況和化驗(yàn)

11、檢查結(jié)果。2.將病情向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)回報(bào)的檢查結(jié)果決定是否需要預(yù)約新的檢查。3.3.完成入院相關(guān)檢查后，三級(jí)醫(yī)師查房后確定治療方案。4.4.主管醫(yī)生向您和家屬交代病情，治療方案及治療的注意事項(xiàng)，可能的風(fēng)險(xiǎn)。5.5.開(kāi)出結(jié)核藥物醫(yī)囑及相關(guān)醫(yī)囑。6.6.觀察您的病情變化。 護(hù)士的工作1.責(zé)任護(hù)士自我介紹并安排好您的床位；向您介紹主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任、本科室的環(huán)境和住院期間的注意事項(xiàng)及病房的各項(xiàng)管理制度。2.進(jìn)行護(hù)理入院評(píng)估。為您測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓和身高等指標(biāo)。3.指導(dǎo)您戒煙、戒酒、合理飲食及運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息時(shí)間等。4.指導(dǎo)您辦理入院后相關(guān)手續(xù)，如辦理飯卡，更衣柜鑰匙等

12、。5.護(hù)士會(huì)指導(dǎo)您正確留取各項(xiàng)化驗(yàn)標(biāo)本及相關(guān)注意事項(xiàng)。6.為您完成相關(guān)的健康教育。1.指導(dǎo)您到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的、方法和注意事項(xiàng)。2.對(duì)您進(jìn)行相關(guān)疾病的健康教育。3.根據(jù)實(shí)際需要，幫助您選擇適當(dāng)?shù)妮斠悍绞健?.根據(jù)醫(yī)囑為您用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。5.指導(dǎo)您正確用藥及飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等生活方式。6.了解各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并采取相關(guān)的護(hù)理措施。7.了解患者心理及社會(huì)支持狀態(tài)。8.根據(jù)護(hù)理級(jí)別不同，幫助、協(xié)助及指導(dǎo)您完成各項(xiàng)生活護(hù)理。9.完成其它治療護(hù)理工作?；颊呒凹覍俚墓ぷ?.填寫住院知情同意書(shū)、辦理相關(guān)入院手續(xù)。2.購(gòu)買醫(yī)院訂餐卡并訂餐。3.配合醫(yī)生、護(hù)士完成入

13、院評(píng)估及檢查。4.了解及遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。5.5.請(qǐng)您在檢查治療期間不要自行離開(kāi)病房。1.配合醫(yī)生護(hù)士完成各項(xiàng)檢查。2.有些檢查需禁食水，醫(yī)護(hù)人員會(huì)在檢查前通知，請(qǐng)您配合。3.有些檢查需要簽署同意書(shū)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)在檢查前請(qǐng)病人及家屬簽字。4.遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。5.當(dāng)您有需要或意見(jiàn)及建議時(shí)，及時(shí)與您的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)溝通。初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者版臨床路徑單初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者版臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷為 初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天日期住院第13-20日出院前1日醫(yī)生的工作1

14、.主管醫(yī)師查房，觀察結(jié)核藥物治療后的反應(yīng)，并給予及時(shí)處理。2.上級(jí)醫(yī)師查房：觀察治療方案的效果。3.完成查房記錄。1.上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者是否可以出院。完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等2.提前一天開(kāi)出出院醫(yī)囑3.向患者交待出院后注意事項(xiàng)。如：返院復(fù)診的時(shí)間、院外復(fù)查血常規(guī)及肝功時(shí)間等，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等4.出院帶藥的用法及注意事項(xiàng)。護(hù)士的工作1.觀察患者病情變化及藥物副反應(yīng)2.做好心理護(hù)理與生活指導(dǎo)3.指導(dǎo)患者正確飲食、運(yùn)動(dòng)、休息，及應(yīng)對(duì)藥物副反應(yīng)4.及時(shí)了解患者血象變化及做好相關(guān)健康教育5.遵醫(yī)囑給藥及觀察藥物副反應(yīng)6.完成其它治療護(hù)理工作1.接到出院醫(yī)囑后，完成出院病例檢查及賬務(wù)

15、核對(duì)工作2.根據(jù)醫(yī)囑為患者領(lǐng)取出院帶藥3.指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)4.指導(dǎo)出院后注意事項(xiàng)5.完成其它治療護(hù)理工作6.將出院病人送出病房?；颊呒凹覍俚墓ぷ?.合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2.請(qǐng)家屬自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，特別是陪住及探視制度。3.當(dāng)您有需要或意見(jiàn)及建議時(shí)，及時(shí)與您的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)溝通。1.與主管醫(yī)生確定出院時(shí)間，了解出院帶藥、院外注意事項(xiàng)及復(fù)診要求及時(shí)間等。2.辦理出院手續(xù)及取出院帶藥辦理出院手續(xù)。3.將蓋好章的出院通知單送回病房，取出院帶藥。4.填寫出院意見(jiàn)調(diào)查表。臨床路徑變異記錄單臨床路徑變異記錄單初治菌陽(yáng)肺結(jié)核初治菌陽(yáng)肺結(jié)核（ICDICD1010：A15.00A15.00

16、）入院日期 出院日期 醫(yī)師 I.變異項(xiàng)目：A.病人家屬因素A1病情變化(含并發(fā)癥)A2入院即伴發(fā)其它疾病A3要求其他治療A4無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5 患者無(wú)法按時(shí)出院A6其他_B.醫(yī)護(hù)因素B1主治醫(yī)師決定B2醫(yī)護(hù)間溝通B3醫(yī)囑延遲B4執(zhí)行醫(yī)囑延遲B5會(huì)診延遲B6其他_C.系統(tǒng)因素C1缺乏設(shè)備C2設(shè)備故障C3安排的檢查延遲C4檢查報(bào)告延遲C5部門間溝通不良C6手術(shù)室安排C7 休假C8 其他_ II.進(jìn)入臨床路徑情形：II1 一入院即進(jìn)入臨床路徑II2 住院期間中途進(jìn)入臨床路徑II3 住院期間中途退出路徑 您好您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果，結(jié)合，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過(guò)程及結(jié)果，

17、結(jié)合您的感受，填寫本問(wèn)卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！您的感受，填寫本問(wèn)卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！患者滿意度調(diào)查表患者滿意度調(diào)查表序號(hào)患者住院前的期望請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃不好可以好非常好不確定未接觸1在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識(shí)和信息的清晰程度 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃錯(cuò)后一樣提前不確定未接觸2您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃住院時(shí)間相比（等待住院時(shí)間） 實(shí)行臨床路徑管理的思路是通過(guò)規(guī)范醫(yī)療過(guò)程，減少同一病種的不同患者、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，降低醫(yī)療成本為目的。 臨床路徑把病情和診療過(guò)程以圖示方式直觀呈現(xiàn)，以使醫(yī)務(wù)人員一目了然獲取病情和治療的總體情況。 臨床路徑運(yùn)用于醫(yī)院管理所體現(xiàn)

18、出的特點(diǎn)在于：完整性、時(shí)效性、標(biāo)準(zhǔn)性、效益性。臨床路徑特征臨床路徑特征1.對(duì)象對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或操作特定診斷或操作，一般是以診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs）的一組，也可以是某個(gè)ICD碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)等。2.制定制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理，甚至包括法律、倫理等。3.設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)要依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合預(yù)期的治療效果，規(guī)定檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限等制定。4.結(jié)果結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本和提高質(zhì)量的作用。臨床路徑的四項(xiàng)要素臨床路徑的四

19、項(xiàng)要素臨床路徑病種的選擇：臨床路徑病種的選擇： 所選病種既有診治水平的代表性，有較大的覆蓋率；又治療護(hù)理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保付費(fèi)的疾病或手術(shù)。 初診菌陽(yáng)肺結(jié)核 復(fù)治肺結(jié)核 晚期非細(xì)胞肺癌 結(jié)核性胸膜炎 臨床路徑與診療規(guī)范區(qū)別臨床路徑與診療規(guī)范區(qū)別診療規(guī)范是公認(rèn)的聲明，是被系統(tǒng)地制訂出來(lái)，其內(nèi)容要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的驗(yàn)證，用以幫助醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者管理進(jìn)行的決策。角度宏觀，范圍廣。而臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療的過(guò)程細(xì)化醫(yī)療的過(guò)程，關(guān)注過(guò)程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對(duì)過(guò)程中無(wú)效行為的控制。診療規(guī)范是制訂臨床路徑的基礎(chǔ)，臨床路徑是執(zhí)行診療規(guī)范的具體化、時(shí)效性。1.醫(yī)療付費(fèi)制度（醫(yī)療付費(fèi)制

20、度（DRGsDRGs）改革是臨床路徑實(shí)施的外在動(dòng)力外在動(dòng)力；2.醫(yī)院提高質(zhì)量效益管理質(zhì)量效益管理的需求是實(shí)施臨床路徑的內(nèi)因內(nèi)因；3.立足本單位實(shí)際和特點(diǎn)制定路徑是實(shí)施臨床路徑的前提前提；4.轉(zhuǎn)變服務(wù)理念, 各科室、各專業(yè)的協(xié)調(diào)與合作是實(shí)施臨床路徑的重要保證；5.過(guò)程質(zhì)量控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是實(shí)施臨床路徑的核心核心。6.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的一項(xiàng)指標(biāo)。7.醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行等檢查的一項(xiàng)指標(biāo)。實(shí)施臨床路徑的必要因素實(shí)施臨床路徑的必要因素改變醫(yī)療模式-用戶忠誠(chéng)度上升，帶來(lái)直接效益改善醫(yī)療品質(zhì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)損失控制醫(yī)療費(fèi)用按例計(jì)費(fèi)的必然選擇改善協(xié)作關(guān)系-全面提升醫(yī)護(hù)素質(zhì) -臨床路徑的效益分析臨床路徑的效益

21、分析正確對(duì)待變異的產(chǎn)生正確對(duì)待變異的產(chǎn)生-CQI-CQI 1.變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過(guò)程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期決定相比有所變化的稱為變異。 2.變異的分類：負(fù)變異負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒(méi)有進(jìn)行，或推遲完成，如延遲出院、檢查延遲；正變異正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前完成，如提前出院等。3.變異種類：可分為病人/家庭的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者/服務(wù)提供者的變異。 4.應(yīng)對(duì)措施：收集整理和分析；改進(jìn)完善-CQI。 變異的分類變異的分類2424 臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求病人需求退退 出出系系 統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸疾

22、病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素術(shù)前使用抗生素出現(xiàn)感染推遲出院出現(xiàn)感染推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加化驗(yàn)檢查增加換藥增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院推遲出院提前出院提前出院乙肝表明抗原陽(yáng)性乙肝表明抗原陽(yáng)性結(jié)核菌檢查陽(yáng)性結(jié)核菌檢查陽(yáng)性改變治療方式改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查雙休日不作檢查影像檢查沒(méi)約上影像檢查沒(méi)約上周日不辦理出院周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析臨床路徑管理變異因果分析未開(kāi)放射檢查單未開(kāi)放射檢查單提前安排手術(shù)提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換

23、藥術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書(shū)寫未及時(shí)完成病歷書(shū)寫未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過(guò)三天術(shù)后靜滴抗生素超過(guò)三天變異變異臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中需關(guān)注臨床路徑執(zhí)行過(guò)程中需關(guān)注1.實(shí)施過(guò)程中，充分關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)與標(biāo)準(zhǔn)化的差 異，對(duì)臨床思維和創(chuàng)新能力起到促進(jìn)作用。2.及時(shí)進(jìn)行差異分析與應(yīng)用調(diào)整：以達(dá)到持續(xù)的質(zhì)量提升。3.臨床路徑作為新的管理模式，仍處在不斷完善的階段。4.需要結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行制定，以體現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的特 色與優(yōu)勢(shì)。 1. 1.規(guī)范了診療行為：規(guī)范了診療行為：臨床路徑作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)流程，避免了診療過(guò)程的隨意性及盲目性。2. 2.提高了醫(yī)療質(zhì)量：提高了醫(yī)療