21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)與高等醫(yī)學(xué)教育改革孫寶志

1、21世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)與高等醫(yī)學(xué)教育改革孫寶志1傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)受到最大的挑戰(zhàn)2003年傳染性非典型肺炎(SARS)肆虐流行在全世界30多個國家，這是人類進入21世紀(jì)后經(jīng)歷的第一次嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生危機。我國人民在中央政府的領(lǐng)導(dǎo)下，采取各種果斷應(yīng)急措施，取得了抗擊非典”斗爭的重大勝利，非典”之后中央又采取加強公共衛(wèi)生的計劃，為人民健康建筑銅墻鐵壁。但是，從總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的角度看，在非典”流行之中人們的心理恐慌造成的心理創(chuàng)傷不亞于對社會經(jīng)濟的損失。心理學(xué)家認(rèn)為，恐慌產(chǎn)生的第一個原因是這個突發(fā)事件讓人們不知如何去應(yīng)付。第二個原因是人們不能從醫(yī)學(xué)”得到指導(dǎo)和幫助。特別是醫(yī)務(wù)人員受感染的比例大。人們對醫(yī)學(xué)包

2、打天下”的神話產(chǎn)生了動搖。人們不禁要問：為什么醫(yī)學(xué)解決不了問題？醫(yī)學(xué)能解決什么？”這些問題是直接對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)的挑戰(zhàn)。那么什么是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)？Dorland'醫(yī)學(xué)詞典中定義醫(yī)學(xué)是診斷和治療疾病以及維持健康的科學(xué)的藝術(shù)”。Longman英語字典中定義醫(yī)學(xué)是治療和認(rèn)識疾病的科學(xué)”1。世界衛(wèi)生組織1947年對健康定義為生理、心理和社會性完美狀態(tài)”。幾十年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)被稱為診斷-治療”模式(Diagnose-TreatModel)。醫(yī)學(xué)院校設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)也稱為醫(yī)療專業(yè)”。近幾年才改為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。這個模式的前提是對疾病或病理的科學(xué)研究都能尋找到生物學(xué)病因，消滅了病源就能預(yù)防了疾病，從而保

3、證健康。第二次世界大戰(zhàn)以后，醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了很大的成功，眾多科學(xué)的研究成果取得不容懷疑的爆炸性成就，因此，醫(yī)學(xué)變得更加雄心勃勃”造成了一幅幅神話圖像。只要有足夠的錢、足夠的能量和科學(xué)熱情，沒有什么疾病不能治愈的和緩解的。醫(yī)學(xué)目標(biāo)就是治療疾病,延長壽命。是的，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)應(yīng)用咼新技術(shù)，不斷革新診斷和治療方法，超聲波、影像診斷和生物免疫學(xué)檢驗的應(yīng)用，使診斷的正確性大大提高。內(nèi)窺鏡手術(shù)、心導(dǎo)管治療及顯微外科的應(yīng)用、人工臟器與器官移植的應(yīng)用以及各種新藥品的不斷出現(xiàn)，使許多疾病的治療有了重大突破2。似乎醫(yī)學(xué)已經(jīng)對人們健康包打天下”。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步面臨著解決新的問題和新的困境。20世紀(jì)70年代以來，全世界新

4、發(fā)現(xiàn)傳染病有30多種,以艾滋病為例，聯(lián)合國2002年11月公布，全世界艾滋病病毒攜帶者和患者總計達(dá)4200萬人,艾滋病傳播速度驚人。另外，曾經(jīng)征服的傳染病卷土重來。我國每年新增結(jié)核病60萬人，死亡20萬人3。在我國性病也有死灰復(fù)燃之勢態(tài)。目前，醫(yī)療費用高漲，醫(yī)療保險制度不健全，醫(yī)療高新技術(shù)帶來的負(fù)面影響，如器官移植、生殖克隆技術(shù)等帶來倫理問題等，成為新的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入,醫(yī)療高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及病人權(quán)利意識的增強,現(xiàn)代社會醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。據(jù)衛(wèi)生行政主管部門抽樣統(tǒng)計，1991年,全國100家大型醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)患糾紛232件,其中提起訴訟的只有10件,1998年,這個數(shù)字已經(jīng)被突破

5、，達(dá)到1400件，其中訴諸法律的有588件,占糾紛總數(shù)的42%之多。醫(yī)患矛盾越來越激烈，醫(yī)療糾紛越來越多。面對這些困境往往采取的對策是組織管理層面，要求財政經(jīng)費支持和政策調(diào)整以及加強醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究等，這些都是必需的，但是從認(rèn)識論上看，我們必須重新審視我們長期以來占統(tǒng)治地位的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)和醫(yī)學(xué)模式。正是這些觀念影響了人們對健康的思維方式與醫(yī)學(xué)實踐。那么傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)和模式的缺點是什么？第一，把病人看成疾病的載體。認(rèn)識疾病過程就是把病人分解成器官、系統(tǒng)、組織、分子、基因等，忽視了病人作為人的整體，忽視了人的社會、心理因素的綜合作用。醫(yī)生永遠(yuǎn)是主角，病人永遠(yuǎn)是配角。這種診斷-治療”模式，扭曲了醫(yī)生和

6、病人的關(guān)系。事實上，國內(nèi)外資料一致承認(rèn)：目前醫(yī)療確診率只有70%左右,各種急診的治療成功率也只有70%4。因此，醫(yī)學(xué)對機體的認(rèn)識是有限的很多病只知其然不知其所以然，有的知其然而沒有治療手段。在非典”流行初期,包括世界衛(wèi)生組織都難以明確病因和治療方法。為此，人們付出了血的代價，也使人們重新認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的高風(fēng)險性。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)把疾病和死亡看成是醫(yī)學(xué)的敵人”因此，人們對醫(yī)學(xué)期望值太高。如果疾病診治不成功，認(rèn)為醫(yī)生水平不高或不負(fù)責(zé),從而引發(fā)醫(yī)患關(guān)系矛盾。這實質(zhì)是對傳統(tǒng)目標(biāo)的挑戰(zhàn)。第二，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)重治療，輕預(yù)防，輕保健。2003年非典”過后，廣東省衛(wèi)生廳發(fā)表一份報告廣東傳染性非典型肺炎防治策略的思考”

7、中指出:第一條主要教訓(xùn)是醫(yī)務(wù)人員普遍缺乏自我保護意識。在非典流行早期，醫(yī)務(wù)人員在診治病人特別是診治呼吸道疾病的病人過程中，普遍沒有帶口罩、穿隔離衣，更沒有嚴(yán)格按照要求，采取病房通風(fēng)、消毒隔離等防護措施，導(dǎo)致許多醫(yī)務(wù)人員在診治非典病人過程中感染非典。截止2003年2月9日廣東省共報告病例305例,其中醫(yī)務(wù)人員發(fā)病105例,占34.4%;醫(yī)務(wù)人員發(fā)病最高的河源市某醫(yī)院早期醫(yī)務(wù)人員感染占當(dāng)?shù)匕l(fā)病總數(shù)的72.7%5。這是多年來重治療輕預(yù)防傳統(tǒng)模式的惡果，是值得吸取教訓(xùn)的。據(jù)美國Robert基金會2000年報告:生活方式占影響美國人健康與疾病因素的50%,環(huán)境因素占20%,遺傳因素占20%,醫(yī)療因素僅占

8、10%6。第三，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)是追求維持人的生理、心理和社會性的完美狀態(tài)。但是這只是一種美好的愿望，根本不能完全達(dá)到，因為人的一生從出生到正常死亡經(jīng)歷各種階段，各階段都有不同的健康標(biāo)準(zhǔn)，必然伴隨各種慢性疾病直至死亡。因此,14個國家參與的醫(yī)學(xué)目標(biāo)”項目組提出健康的概念是指身體和精神的和諧與完整的體驗?！?2003年我國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心公布的調(diào)查結(jié)果表明，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展、人口城鎮(zhèn)化和老年化，疾病模式進一步轉(zhuǎn)變，無論是反映疾病頻率的兩周患病率、慢性病患病率、失能和殘障流行率，還是反映疾病嚴(yán)重程度的每人每年患病天數(shù)、休工休學(xué)天數(shù)、失能和殘障持續(xù)時間等均有不同程度的增加，而且變化趨勢是一致的。根據(jù)

9、慢性病患病率推算，2003年全國慢性病患病總?cè)舜螖?shù)為1.6億，也就是說每十人中,1.3人患有各種醫(yī)生明確診斷的慢性疾?。?004年全國衛(wèi)生工作會文件資料匯編衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司2004.5）。城市居民疾病構(gòu)成前五位依次是循環(huán)系統(tǒng)疾?。?9.9%）、呼吸系統(tǒng)疾?。?8.0%）、消化系統(tǒng)疾?。?1.7%）、肌肉骨骼結(jié)締組織疾病（10.8%）、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病（5.1%）,五類合計占疾病總數(shù)的85.5%;農(nóng)村前五位依次是呼吸系統(tǒng)疾?。?0.7%）、消化系統(tǒng)疾病（16.2%）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?2.5%）、肌肉骨骼結(jié)締組織疾病（10.3%）、損傷與中毒（4.5%），這五類疾病占總數(shù)的84.2%。與

10、前兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比，不論城市還是農(nóng)村，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等感染性疾病的患病率持續(xù)下降，循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝、運動系統(tǒng)等疾病患病率持續(xù)上升2o傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段三大法寶殺菌滅蟲、預(yù)防接種、藥物手術(shù)”對慢性疾病無能為力。因此,醫(yī)學(xué)目標(biāo)不得不重視增加對病人的健康教育，行為干預(yù)，健康促進，以及社區(qū)衛(wèi)生保健措施以維持人生不同階段的健康標(biāo)準(zhǔn)，直至安寧死亡。綜上所述，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展提升了醫(yī)學(xué)目標(biāo)，以及高新技術(shù)帶來的倫理學(xué)、文化和法律等，以及巨大經(jīng)濟壓力對醫(yī)學(xué)巨大挑戰(zhàn)。必須重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)目標(biāo)。221世紀(jì)新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)對于醫(yī)學(xué)的目標(biāo)既不能無限夸大又不能縮小其邊界，因為影響人民健康因素很多,有經(jīng)

11、濟、社會、文化、環(huán)境、遺傳、教育、家庭個人行為以及醫(yī)療保健系統(tǒng)等，醫(yī)學(xué)僅僅占其中一部分比例。醫(yī)學(xué)包打天下”是不可能的。這次我國抗擊非典的勝利就是在中央地方政府領(lǐng)導(dǎo)下，打一場人民戰(zhàn)爭才取得的，光靠醫(yī)學(xué)本身是不行的。同時醫(yī)學(xué)的目標(biāo)也不能縮小，傳統(tǒng)的診斷-治療”模式就是縮小了醫(yī)學(xué)目標(biāo)。大家都知道，毛澤東同志1941年在延安為中國醫(yī)科大學(xué)14期學(xué)員題詞，救死扶傷，實現(xiàn)革命人道主義”一直作為我國醫(yī)務(wù)工作者的座右銘。黨的十六大把提高全民族的健康素質(zhì)作為全面建設(shè)小康社會的奮斗目標(biāo)之一,要求我們建立適應(yīng)新形勢要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系,著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平?！边@里明確提出

12、醫(yī)療和保健同為一個密不可分的體系。為醫(yī)學(xué)的新目標(biāo)指明方向。2004年我國衛(wèi)生工作會議中衛(wèi)生部進一步強調(diào)以人為本”以病人為中心”的服務(wù)理念，這些也是醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的核心思想。近些年國際上,從理論上研究醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的是，1993年美國Hasting中心牽頭,14個國家包括中國代表團參加的一個醫(yī)學(xué)目標(biāo)”研究項目1。該項目歷時三年時間,14個國家代表分別從不同角度研究醫(yī)學(xué)目標(biāo)，在布拉格召開三次大會，科學(xué)地界定了醫(yī)學(xué)目標(biāo)。1996年最后完成報告，1999年正式公布出版專著為醫(yī)學(xué)目標(biāo)：設(shè)置新的重點”ThegoalsofMedicine:SettingNewPriorities)1。報告中提出了新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)。具體

13、目標(biāo)一：預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康(ThepreventionofDiseaseandlnjuryandthePromotionandMaintenanceofHealth)1。健康促進和疾病預(yù)防是醫(yī)學(xué)的核心價值。眾所周知，疾病和損傷是可以預(yù)防的，醫(yī)生的最基本責(zé)任是幫助病人和教育病人，醫(yī)生幫助病人預(yù)防疾病比治療疾病更重要。目前世界上兒童病死率一直很高，健康促進顯得尤為重要。減少發(fā)病率無疑有利于經(jīng)濟發(fā)展，直接減少高技術(shù)醫(yī)療費用支出。從醫(yī)學(xué)職業(yè)來看，人們對醫(yī)學(xué)認(rèn)識已經(jīng)超過僅僅是救病治人”的學(xué)科,作為衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要部分。具體目標(biāo)二：緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦(TheReliefofPain

14、andSufferingCausedbymaladies)(2004年全國衛(wèi)生工作會文件資料匯編衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司2004.5)。有一些慢性疾病如高血壓病癥狀不明顯，病人尋求保健措施以緩解癥狀，有些心理壓力要求緩解。疼痛與痛苦表現(xiàn)在病人身上既有聯(lián)系又有區(qū)別。疼痛表現(xiàn)生理變化，痛苦往往表現(xiàn)在心理折磨、壓力。緩解疼痛減輕痛苦也是古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中緩和保健醫(yī)學(xué)(Palliativecaremedicine)已經(jīng)興起。醫(yī)生以人為本，關(guān)愛病人，解除心理痛苦、焦慮。據(jù)資料統(tǒng)計有一半病人感覺痛苦，但是并沒有客觀器質(zhì)性改變，只是需要醫(yī)生關(guān)心與照顧。對精神病治療也在此范疇之內(nèi)。具體目標(biāo)三：對病患

15、治療和護理，對不能治愈病人的照料(TheCareandCureofthosewithamalady，andtheCareofThosewhocannotbecured)1。醫(yī)學(xué)尋求病因，發(fā)現(xiàn)診斷證據(jù)，以治療疾病使病人恢復(fù)到正常狀態(tài)，病人不但需要治療也需要同情、照顧。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重治療功能，輕視照料護理功能，這是不對的。醫(yī)學(xué)的治愈功能包括治療和照料護理兩方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中康復(fù)醫(yī)學(xué)越來越受到重視，有的病例可以完全恢復(fù)功能，有的僅恢復(fù)一部分，例如對退形性變的康復(fù)。在老齡化社會中，慢性疾病是引起疼痛、痛苦和死亡的常見原因，也就是說對疾病護理照料將伴隨人的一生。因此，教育病人學(xué)會自我保健能力、與慢性病長期斗

16、爭是醫(yī)生的職責(zé)之一。從某種意義上說醫(yī)學(xué)不僅僅是治療學(xué)更是照料護理醫(yī)學(xué)。具體目標(biāo)四：防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷(TheAvoidanceofDeathandthepursuitofaPeacefulDeath)1。和死亡的癥狀作斗爭是醫(yī)學(xué)的重要目標(biāo)之一，但是醫(yī)學(xué)也是接受人生的正常終結(jié)事實。某種意義上說，醫(yī)學(xué)的基本責(zé)任是幫助年輕人健康成長,幫助老年人健康生活，直至臨終給予人道主義關(guān)懷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)使人類期望壽命增加，據(jù)1998年WHO報告全世界，出生后平均壽命1955年為48歲,預(yù)計到2025年達(dá)到平均73歲。20歲以下人在1955年占人口的40%,到2025預(yù)計占32%6。綜上所述,4個具

17、體目標(biāo)構(gòu)成21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新的目標(biāo)，內(nèi)容即豐富,又體現(xiàn)了以人為本，以病人為中心”理念，體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)療保健為一體的目標(biāo)。3高等醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變20世紀(jì)以來，從60年代開始美國率先進行醫(yī)學(xué)課程改革，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)各國包括我國紛紛進行醫(yī)學(xué)教育課程改革，改革的主要動因是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程體系僅僅適應(yīng)傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)目標(biāo)，不適應(yīng)生理心理社會的醫(yī)學(xué)目標(biāo)。21世紀(jì)醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的建立使醫(yī)學(xué)教育改革的方向更明確。中國醫(yī)科大學(xué)近幾年進行教育改革實踐取得豐富經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)學(xué)新目標(biāo)得出以下幾點體會。3.1醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)診斷-治療”模式向預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)”模式的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目標(biāo)產(chǎn)生傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程。傳統(tǒng)的西

18、醫(yī)學(xué)課程體系有100年歷史，主要是以學(xué)科為中心，如解剖學(xué)、生理、生化、病理等。實行基礎(chǔ)-臨床-實習(xí)”三段式教學(xué)模式，適應(yīng)于傳統(tǒng)的診斷-治療”模式。1999年調(diào)查全國69個醫(yī)學(xué)院校的課程計劃，必修課最多達(dá)到51門，平均38門，總學(xué)時平均3600學(xué)時。理論課與實驗課相比最高1:0.9最低1：0.29,基本以傳授知識為主的教育7。新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)體現(xiàn)一體化模式，要求突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系，更要重視對學(xué)生健康教育能力，預(yù)防干預(yù)能力，社區(qū)衛(wèi)生保健等能力的培養(yǎng)。中國醫(yī)科大學(xué)近幾年開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、健康促進、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)等新必修課程。打破老三段”教學(xué)模式,實行基礎(chǔ)與臨床整合，理論與實踐結(jié)合的新課程體系

19、?；A(chǔ)整合課程，早期接觸臨床實習(xí)，后期回歸基礎(chǔ)實習(xí)，加強預(yù)防保健實習(xí)，開展以問題為中心的教學(xué)模式等嘗試，具體體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)新目標(biāo)的要求7。3.2醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)由疾病為中心”轉(zhuǎn)為以病人為中心”的醫(yī)學(xué)服務(wù)方向醫(yī)學(xué)新目標(biāo)處處體現(xiàn)以病人為中心，預(yù)防為主，健康促進，關(guān)懷病人，緩解痛苦,對不能治愈病人的照料，直至臨終關(guān)懷，重視人的一生中不同階段的生活質(zhì)量，提高健康理念，矯正不良行為和方式，增強自我保健能力，就是新的衛(wèi)生服務(wù)方向,而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程體系顯然不適應(yīng)這個方向。1999年調(diào)查69個醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)占47.8%,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)占34.8%,衛(wèi)生學(xué)占34.8%,社會醫(yī)學(xué)占5.8%,老年醫(yī)學(xué)占2.9%,

20、衛(wèi)生管理學(xué)占1.4%7。顯然造成學(xué)生知識結(jié)構(gòu)缺陷。醫(yī)學(xué)教育改革要根據(jù)缺什么補什么的原則，中國醫(yī)科大學(xué)新的教學(xué)計劃中加強人文社科與醫(yī)學(xué)結(jié)合的課程，教育學(xué)生如何以人為本，關(guān)心體貼病人，樹立高尚的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德與素質(zhì)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)服務(wù)的大方向。3.3醫(yī)學(xué)教育改革要適應(yīng)現(xiàn)代社會疾病譜變化現(xiàn)代社會疾病譜提示我們既要重視感染性疾病，更要重視慢性疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程體系對慢性病的教學(xué)不重視表現(xiàn)在,醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)集中在三級醫(yī)院，重視專科實習(xí)，重視對疑難危重病的實習(xí),使學(xué)生產(chǎn)生錯覺，只有藥物和手術(shù)治療病人才是醫(yī)生的技能。因此中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革中安排學(xué)生到一級二級醫(yī)院及初級衛(wèi)生保健場所實習(xí),學(xué)習(xí)對慢性病的防治，學(xué)會健康教育、健康促進的策略與手段，