造血與淋巴系統(tǒng)

1、溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室溫州醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)教研室 研究骨髓造血功能活性和診斷造血系統(tǒng)疾病常用的方法是觀察外周血象和骨髓穿刺活檢。這些檢查在一定程度上反映骨髓活性的狀況，但很難全面反映全身造血組織活性及各部位骨髓活性狀況的差異，導(dǎo)致檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符放射性核素骨髓顯像可彌補(bǔ)這些不足，它可以直接顯示全身功能性骨髓的分布和各部位骨髓造血功能活性水平。骨骨 髓髓 紅骨髓紅骨髓 黃骨髓黃骨髓 各系造血細(xì)胞各系造血細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞調(diào)節(jié)造血干細(xì)胞的增殖、分化的增殖、分化脂肪組織脂肪組織多分布在顱骨、軀干骨等多分布在顱骨、軀干骨等扁平骨，以及肱骨上端和扁平骨，以及肱骨上端和股骨近心端

2、股骨近心端1/31/3處處骨髓顯像劑骨髓顯像劑放射性膠體放射性膠體造造 血血 原原 料料抗粒細(xì)胞單抗抗粒細(xì)胞單抗單核吞噬細(xì)胞吞噬單核吞噬細(xì)胞吞噬真正反映紅細(xì)胞的真正反映紅細(xì)胞的生成和分布生成和分布(紅系紅系)骨髓中的粒細(xì)胞與骨髓中的粒細(xì)胞與外周血中的粒細(xì)胞外周血中的粒細(xì)胞比達(dá)比達(dá)5050100:1100:1（1）放射性膠體：放射性膠體是目前最常用的顯像劑，主要有99mTc-硫膠體，99mTc-植酸鈉；（2）造血原料：111InCl3： 59Fe/52Fe-枸櫞酸鐵：（3）抗粒細(xì)胞單抗：99mTc-NCAA 放射性膠體物質(zhì)（99mTc-硫膠體）注入體內(nèi)后，可被骨髓內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬。因此研究其中

3、細(xì)胞功能狀態(tài)可間接地觀察骨髓造血組織的分布和功能狀態(tài)。 造血原料顯像直接反映紅細(xì)胞的功能和分布。 肝脾顯示較濃，骨髓影像主要顯示中軸骨骼，四肢骨僅肱骨和股骨上1/3顯影，胸骨、肋骨有紅骨髓，但常顯示不清楚，下段胸椎及上段腰椎與肝脾的影像重疊而不易區(qū)分。 正常嬰幼兒骨髓都是有活性紅骨髓，5歲以下幼兒所有骨髓顯示清晰，四肢長(zhǎng)骨骨髓也均顯影，隨著年齡的增長(zhǎng)，四肢長(zhǎng)骨開(kāi)始不顯影，18歲-20歲以上，則呈成人骨髓像。 111In骨髓顯像與放射性膠體骨髓顯像相比，肝脾顯影程度減淡，胸椎下段和腰椎上段顯示清晰，余各部位影像與膠體顯示相同。放射性Fe骨髓顯像顯像劑主要分布在中軸骨，正常肝脾濃聚較少。 主要表現(xiàn)

4、為骨髓分布異常和骨髓活性異常，如中央骨髓顯像劑濃聚狀態(tài)，有無(wú)局限性顯像劑缺損區(qū)（單個(gè)或多個(gè)），四肢長(zhǎng)骨即外周骨髓顯像劑分布有無(wú)增加，有無(wú)髓外造血出現(xiàn)等。異常骨髓影像常見(jiàn)如下類型： 1中心骨髓與外周骨髓均不顯影或顯影不良：提示全身骨髓量普遍減低或功能嚴(yán)重受抑制。 2中心骨髓及外周骨髓顯影增強(qiáng)，甚至向四肢遠(yuǎn)心端擴(kuò)張：反映骨髓增生活躍且向外周擴(kuò)展?fàn)顟B(tài)，稱為骨髓增生活躍型。 3中心骨髓顯影不良伴肱骨和股骨遠(yuǎn)心端擴(kuò)張顯影，稱為外周骨髓擴(kuò)張型：提示中央骨髓受抑，外周骨髓功能代償性增強(qiáng)。 4骨髓局部顯像劑分布降低或增高：提示局部骨髓功能減低或增強(qiáng)。 5中心骨髓顯影不良，而其它部位，如外周骨髓、肝、脾等出現(xiàn)顯

5、像劑分布局部增高現(xiàn)象：提示有髓外造血，是一種代償現(xiàn)象。 再生障礙性貧血-中心骨髓活性降低，無(wú)外周骨髓擴(kuò)張 1、判斷各種血液系統(tǒng)疾病全身骨髓的活性和分布及其診斷與鑒別診斷以及療效觀察： 2、選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位。 3、骨髓梗死、多發(fā)性骨髓瘤和骨髓轉(zhuǎn)移灶等的定位診斷。 五、適應(yīng)證五、適應(yīng)證 1、再生障礙性貧血 簡(jiǎn)稱再障（aplastic anemia），其特征性病理改變是全身骨髓容量減少，長(zhǎng)管狀骨多完全變成脂肪呈蠟黃色油凍狀。病變呈向心性損害，先累及髂骨，后累及棘突及胸骨。骨髓顯像可表現(xiàn)為5種類型1、荒蕪型：全身骨髓不顯影，僅見(jiàn)肝、脾影，表明骨髓造血功能彌漫性重度受抑制。臨床見(jiàn)于重度再障。

6、2、抑制型：全身骨髓的活性低于正常，中央骨髓分布縮小，骨髓顯影不良。骨髓受抑制的程度與病情的輕重一致，此類患者骨髓穿刺和活檢易失敗，預(yù)后不佳。3、灶I(lǐng)型：全身不同程度受抑制的骨髓中出現(xiàn)界限，灶內(nèi)顯像劑分布明顯高于周圍骨髓組織。這種病灶可出現(xiàn)在，常見(jiàn)于慢性再障。再障骨髓顯像出現(xiàn)的這種特征性灶性顯影考慮可能是代償性增殖所致，促進(jìn)病情緩解有關(guān)。4、灶I(lǐng)I型：在四肢長(zhǎng)骨的內(nèi)出現(xiàn)顯像劑異常濃聚區(qū)，常見(jiàn)于脛骨骨干中段、股骨骨干中段，分布對(duì)稱，狀如鏡像，界限清晰。這種節(jié)段性灶性顯影多見(jiàn)于青年再障患者，經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)灶內(nèi)有功能性造血組織存在，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍。此型再障患者預(yù)后較好。5、正常型：少數(shù)再障患者骨

7、髓顯像可表現(xiàn)為基本正常，這類患者病情較輕，預(yù)后較佳。骨髓細(xì)胞學(xué)呈增生性貧血或增生輕度減輕，屬臨床輕型再障。 2、白血病 急性白血病的骨髓顯像呈多樣化變化，其主要特點(diǎn)是中心性骨髓活性明顯受抑制，外周骨髓重度擴(kuò)張。白血病患者中心性骨髓受抑制的程度與臨床病期有關(guān)，與白血病類型無(wú)關(guān)。有時(shí)全身各部位骨髓受抑制的程度不一致，出現(xiàn)花斑樣骨髓影像。 骨髓顯像是目前研究和發(fā)現(xiàn)的惟一有效方法，而外周骨髓殘余白血病病灶的發(fā)現(xiàn)對(duì)骨髓完全緩解標(biāo)準(zhǔn)的修訂、白血病治療和預(yù)后判定均有重要意義。 全身骨骼（以骨髓為主）見(jiàn)彌漫性濃聚，左右對(duì)稱，分布均勻，示骨骼（以骨髓為主）密度均勻性輕度降低，同時(shí)伴有肝、脾增大，脾臟代謝增高，提

8、示為造血系統(tǒng)疾病，骨髓增生活躍伴有髓外造血。 3其他血液系統(tǒng)疾病（1）原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥早期骨髓顯像可正常，隨病情進(jìn)展中心骨髓活性可增強(qiáng)伴外周骨髓擴(kuò)張影像，整個(gè)骨髓顯像非常清晰，晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓進(jìn)一步擴(kuò)張，脾臟腫大，是骨髓纖維化的表現(xiàn)。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像基本正常。原發(fā)性真性紅細(xì)原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥骨髓顯像胞增多癥骨髓顯像（2）慢性溶血性貧血、失血性貧血和缺鐵性貧血骨髓顯像示中央骨髓活性明顯增強(qiáng)伴外周骨髓遠(yuǎn)端擴(kuò)張及脾腫大。這種外周骨髓擴(kuò)張本質(zhì)是生理性代償而不同于白血病的擴(kuò)張。急性溶血性貧血骨髓顯像可正?；蛑醒牍撬杌钚暂p度增強(qiáng)。4、選擇有效的骨髓穿刺和活檢部位 骨髓顯像

9、有助于選擇最有效的穿刺和活檢部位，大大提高血液系統(tǒng)疾病診斷的正確性。5、骨髓栓塞 急性期X線片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，骨髓顯像可表現(xiàn)為局部顯像劑分布缺損，周邊顯像劑分布增濃，說(shuō)明栓塞周邊骨髓有活性，有時(shí)伴有外周骨髓擴(kuò)張，屬代償性改變。6、多發(fā)性骨髓瘤 骨髓顯像可見(jiàn)中心骨髓出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)顯像劑分布缺損區(qū)，伴外周骨髓擴(kuò)張。骨髓顯像比骨骼顯像診斷多發(fā)性骨髓瘤的敏感性高。7、股骨頭無(wú)菌性壞死 骨髓顯像可為早期診斷股骨頭無(wú)菌性壞死提供重要依據(jù)。骨髓顯像可見(jiàn)患側(cè)股骨頭顯像劑分布明顯低于健側(cè)，甚至為顯像劑缺損改變。 中年人，50歲，有骨硬化史，出現(xiàn)貧血和血小板減少，Hb4.5，血小板29000，脾大。DELAYED

10、SPOT VIEWS 男，18歲，鐮狀細(xì)胞貧血患者，左小腿疼痛一周，發(fā)熱，白細(xì)胞28000，血沉60mm/hr。In-111 WBC imagesTc- 99m SC imagesIn-111 WBC images原理： 利用脾臟內(nèi)的單核吞噬細(xì)胞對(duì)放射性膠體顆粒的吞噬作用使脾臟顯影。膠體顆粒在脾臟內(nèi)的聚集程度與膠體顆粒的大小有關(guān)。膠體顆粒直徑大于1000nm時(shí)，主要濃聚脾臟。膠體顆粒直徑300nm-1000nm時(shí)，僅部分濃聚脾臟，而大部分被肝臟濃聚。 利用脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞具有攔截和破壞衰老或損傷的紅細(xì)胞功能。二、顯像劑二、顯像劑脾顯像所用顯像劑分為兩大類： 1、 放射性膠體 2、放射性非膠體類

11、主要有99mTc-熱變性紅細(xì)胞（denatured RBC，DRBC）和111In-血小板。三、適應(yīng)癥1、了解脾臟的位置、大小、形態(tài)及發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾及副脾）。2、左上腹腫塊的鑒別診斷。3、脾臟占位性病變的鑒別診斷。4、脾外傷、梗塞的診斷。5、自體脾移植后的療效監(jiān)測(cè)。 四、臨床應(yīng)用 1、判斷脾的位置、大小及脾發(fā)育異常（無(wú)脾、多脾、副脾）的診斷。2、左上腹腫塊的鑒別診斷。3、脾內(nèi)占位病變的鑒別診斷。4、脾外傷和脾梗死的診斷。5、自體脾移植后的監(jiān)測(cè)。 一、原理 利用淋巴系統(tǒng)具有吞噬、輸送和清除某些外來(lái)物質(zhì)的功能，將放射性膠體顆粒或高分子物質(zhì)注射到皮下或組織間隙后，這些小分子物質(zhì)不能透過(guò)毛細(xì)血管

12、的基底膜，而是主要借助毛細(xì)淋巴管壁的通透性和內(nèi)皮細(xì)胞的飲液作用進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。主動(dòng)或被動(dòng)隨淋巴液引流到各級(jí)淋巴結(jié)。有一部分進(jìn)入血液循環(huán)被肝、脾單核吞噬細(xì)胞吞噬清除。 從淋巴顯像圖上可以觀察到淋巴結(jié)內(nèi)及淋巴管的分布、形態(tài)、大小、功能狀態(tài)及淋巴液流通情況。當(dāng)淋巴結(jié)病變或淋巴管不通暢時(shí)，就會(huì)阻止顯像劑的引流，出現(xiàn)淋巴鏈中斷、淋巴結(jié)顯像劑攝取減少或缺損等。 顯像劑顯像劑放射性膠體物質(zhì)放射性膠體物質(zhì)蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 類類高高 分分 子子 聚聚 合合 物物99m99mTc-Tc-硫膠體、硫膠體、99m99mTc-Tc-硫化銻膠體硫化銻膠體99m99mTc-HSATc-HSA、131131I-McAbI-M

13、cAb99m99mTc -Tc -脂質(zhì)體、脂質(zhì)體、99m99mTc Tc 葡聚糖葡聚糖適應(yīng)證 1、了解局部淋巴結(jié)的分布、生理功能及淋巴管通暢情況。 2、了解惡性淋巴瘤的累及范圍。 3、經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤的臨床分期、治療方案選擇和預(yù)后判斷。 4、評(píng)價(jià)繼發(fā)和原發(fā)的淋巴水腫。 5、協(xié)助放療布野及指導(dǎo)淋巴結(jié)清除手術(shù)。 按檢查部位和范圍的不同進(jìn)行選擇。在選擇淋巴結(jié)引流區(qū)域遠(yuǎn)心端的皮下或組織間隙向心方向注射顯像劑。以腫瘤前哨淋巴結(jié)顯像或探測(cè)為目的者，采用腫瘤周圍或腫瘤體內(nèi)多點(diǎn)注射方式。雙側(cè)同時(shí)注射。 一般淋巴顯示清晰，左右基本對(duì)稱，淋巴結(jié)顯像劑分布濃稀程度與注射點(diǎn)距離呈負(fù)相關(guān)。淋巴鏈影像連貫，無(wú)固定

14、的中斷現(xiàn)象。淋巴結(jié)多呈圓形或卵圓形,內(nèi)部顯像劑分布均勻。 1頸淋巴結(jié)正?？梢?jiàn)兩側(cè)頸深及頸淺兩組淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)向內(nèi)下，沿氣管兩旁走行，頸淺淋巴結(jié)在頸外側(cè)皮下向下延伸，兩側(cè)大致對(duì)稱。側(cè)位像見(jiàn)頸深淋巴結(jié)在前，頸淺在后，呈“人”字形排列。 2腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)前位像見(jiàn)兩側(cè)淋巴結(jié)群對(duì)稱地從腋下斜向上延伸至頸根部，呈“八”字形分布。側(cè)位像腋窩淋巴結(jié)大致呈菱形分布。一般鎖骨上淋巴結(jié)不顯影。 3胸廓內(nèi)淋巴結(jié)在胸骨旁3 cm左右見(jiàn)分布于肋間隙的淋巴結(jié)上下連接成串，在胸廓上部分布較密集。注射點(diǎn)到肋弓水平可見(jiàn)膈淋巴結(jié)，這是注射是否成功的重要標(biāo)志。 4腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)正常影像可見(jiàn)呈倒置“Y”形的淋巴結(jié)群影，從

15、下至上依次是腹股溝深組、淺組淋巴結(jié)、髂外和髂總淋巴結(jié)，兩側(cè)淋巴結(jié)均向中線交匯于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。正常人乳糜池及胸內(nèi)淋巴結(jié)系基本不顯影。兩側(cè)淋巴結(jié)一般大致對(duì)稱分布，各組各段間連續(xù)性好。 5盆腔淋巴結(jié)前位像見(jiàn)骶前、髂內(nèi)、外淋巴結(jié)，但影像清晰度較差。一般盆腔淋巴結(jié)多從后位觀察，只能看到12個(gè)閉孔淋巴結(jié)或直腸旁淋巴結(jié)正常下肢淋巴顯像 1、顯影明顯延遲，2-4小時(shí)后仍無(wú)明確的淋巴結(jié)或淋巴管顯影。2、一處或多處淋巴結(jié)缺失或影像明顯增大，而顯像劑攝取明顯降低。3、淋巴鏈中斷，局部顯像劑滯留，或出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)，淋巴管迂曲、擴(kuò)張、顯像劑外漏或向皮膚反流。4、兩側(cè)淋巴結(jié)顯影不對(duì)稱。5、2-4小時(shí)后肝不顯影，組織內(nèi)血

16、本底不升高，提示重度淋巴梗阻。1、惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的診斷 淋巴顯像可用于判斷惡性腫瘤的淋巴引流途徑、局部及遠(yuǎn)端淋巴結(jié)受累狀況，對(duì)惡性腫瘤的臨床分期診斷、決定治療方案、估計(jì)預(yù)后有較大價(jià)值。 惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的主要征象是受累淋巴結(jié)腫大模糊、缺損、邊緣不清，淋巴引流不暢等。2淋巴瘤的輔助診斷 淋巴瘤受累淋巴結(jié)往往表現(xiàn)明顯增大，可能是多個(gè)淋巴結(jié)融合所致，顯像劑攝取多降低，中晚期多呈明顯顯像劑分布稀疏或缺損改變。多部位顯像，觀察受累淋巴結(jié)的數(shù)目和位置以及顯像劑攝取降低程度，有助于分型、分期。在X-CT證實(shí)腫大的淋巴結(jié)位置處無(wú)顯像劑分布則更能明確診斷；配合67Ga顯像有助于明確診斷。據(jù)報(bào)道，淋巴顯像診斷淋巴瘤靈敏度可達(dá)85以上，特異性可達(dá)64。 3、淋巴水腫的診斷 淋巴水腫顯像主要表現(xiàn)為局部淋巴引流緩慢甚至停滯。原發(fā)者多伴淋巴管不顯影，顯像劑向表皮返流、擴(kuò)散，嚴(yán)重者完全無(wú)淋巴管或淋巴結(jié)顯