手部急性化膿性感染、全身性外科感染

1、第十一章 外科感染遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校一、教學(xué)目標(biāo)1掌握膿性指頭炎的診斷及治療原則。2熟悉全身外科感染的診斷及治療。手部手部小的損傷：擦傷、刺傷、逆剝和切傷均可致急性化膿性急性化膿性感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。感染。處理不當(dāng)可遺留功能障礙或殘廢。手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性1. 手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。52. 手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜(在末節(jié)手指部位)、腱鞘(在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下

2、組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。63.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手掌到手背，故手掌面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后?？陕尤?，累及前臂。7手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染 手的解剖特點(diǎn)手的解剖特點(diǎn) 掌面表皮厚、角化明顯掌面表皮厚、角化明顯 掌面皮下致密纖維組織索掌面皮下致密纖維組織索 掌面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮

3、下松弛 手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈手指結(jié)構(gòu)致密，感染后張力高、疼痛劇烈 腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染易蔓延 一、甲溝炎、一、甲溝炎、 甲溝炎：甲溝炎：甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。 病因：病因：甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多甲溝周圍組織的損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌為金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色指甲一側(cè)組織發(fā)生紅、腫、痛、繼而出現(xiàn)白色膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延膿點(diǎn)，炎癥沿指甲根部蔓延形成膿腫。膿腫向指甲下蔓延

4、，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄，形成甲下膿腫，此時(shí)疼痛劇烈。甲下可見黃白色膿液蓄積，指甲浮動(dòng)，可形成慢性指骨骨髓炎積，指甲浮動(dòng)，可形成慢性指骨骨髓炎 9 手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染治療治療早期：浸泡、理療早期：浸泡、理療慢性甲溝炎：慢性甲溝炎：在指甲患側(cè)作在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指縱形切口，拔除相應(yīng)半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切甲，并將過多的肉芽組織切除除拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床拔除指甲時(shí)注意勿損傷甲床！拔指甲后！拔指甲后34月能重新生月能重新生長長11 二、膿二、膿 性性 指指 頭頭 炎炎手指末節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱手指末節(jié)掌面的皮下組織

5、急性化膿性感染，俗稱 “蛇頭疔蛇頭疔” 病因：病因：指頭刺傷指頭刺傷+金葡菌感染。金葡菌感染。解剖病理：解剖病理：手指末節(jié)指髓部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指髓分成許手指末節(jié)指髓部皮膚和指骨骨膜間縱形纖維索使指髓分成許多小腔，感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)多小腔，感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)末末稍，引起稍，引起劇痛劇痛，壓迫血管，壓迫血管造成造成末末節(jié)指骨缺血性壞死。節(jié)指骨缺血性壞死。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，突然發(fā)病，針刺樣疼痛針刺樣疼痛，指動(dòng)脈受壓出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，疼痛，指動(dòng)脈受壓出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，疼痛難忍。多伴有全身癥狀。難忍。多伴有全身癥狀。 晚期，晚期，末末指節(jié)大部組織因缺血壞死，

6、神經(jīng)指節(jié)大部組織因缺血壞死，神經(jīng)末末稍麻痹，疼痛反而減輕稍麻痹，疼痛反而減輕，此時(shí)常伴有，此時(shí)常伴有末末指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。指節(jié)骨壞死并出現(xiàn)慢性骨髓炎。末末節(jié)指頭潰爛、露骨。節(jié)指頭潰爛、露骨。12治療治療初期：初期：腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外腫痛不明顯時(shí)，浸泡患指或外敷中藥金黃散。敷中藥金黃散。中期：中期：指頭腫脹，呈搏動(dòng)性跳痛，指指頭腫脹，呈搏動(dòng)性跳痛，指壓增高時(shí)，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛壓增高時(shí)，應(yīng)切開減壓引流，減輕痛苦和避免末節(jié)指骨發(fā)生缺血性壞死?？嗪捅苊饽┕?jié)指骨發(fā)生缺血性壞死。不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)不能等待出現(xiàn)波動(dòng)后才手術(shù)！切開引流：切開引流：應(yīng)在患指側(cè)面作縱形切口應(yīng)在患指側(cè)面

7、作縱形切口，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，切斷指髓內(nèi)的纖維間隔，引流暢通，必要時(shí)行對(duì)口引流，如有死骨形成，必要時(shí)行對(duì)口引流，如有死骨形成，盡量將死骨取出。肥胖患者需去除，盡量將死骨取出。肥胖患者需去除突出的脂肪組織。突出的脂肪組織。術(shù)后全身治療給予抗生素。術(shù)后全身治療給予抗生素。13 病因：病因：手掌或手指掌面深部刺手掌或手指掌面深部刺傷傷+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理：解剖病理：手指的肌腱在掌面手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中與撓側(cè)滑液囊相通。食指、中指及無名指的腱鞘感染則局限

8、指及無名指的腱鞘感染則局限于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑于各自的腱鞘內(nèi)不易蔓延到滑液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深液囊，但有時(shí)可擴(kuò)散到手掌深部間隙部間隙三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎三、急性化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎141. 患指疼痛劇烈，活動(dòng)受限2. 患指除末節(jié)指外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張3. 患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲狀4. 患指任何輕微的被動(dòng)伸直，患者疼痛難忍5. 患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛6. 常伴有全身癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性化膿性腱鞘炎急性化膿性腱鞘炎151.尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，分別由尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，分別由小指和小指和拇指腱鞘炎拇指腱鞘炎引起。引起。2.橈

9、側(cè)滑液囊感染時(shí)，拇指腫脹微屈、不能外展和橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處拇指及大魚際處。3.尺側(cè)滑液囊感染時(shí)尺側(cè)滑液囊感染時(shí)小魚際處和小指腱鞘區(qū)小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，壓痛，以以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指。小指及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。及無名指呈半屈位，如試行伸直可引起劇烈疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)化膿性滑囊炎化膿性滑囊炎1.切開引流減壓，可在切開引流減壓，可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端腫脹腱鞘的遠(yuǎn)端與近端各作一縱形小切口與近端各作一縱形小切口，分別插入，分別插入一根細(xì)塑料管作一根細(xì)塑料管作

10、對(duì)口引流對(duì)口引流，切口應(yīng)當(dāng)，切口應(yīng)當(dāng)避開手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料避開手指、掌的橫紋。從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶管持續(xù)滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕液，另一根作持續(xù)引流，傷口覆以濕敷料。敷料。2.橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在橈側(cè)滑液囊感染時(shí)在拇指中節(jié)側(cè)面以拇指中節(jié)側(cè)面以及大魚際掌面及大魚際掌面各作約各作約1 cm 的切口，的切口，尺側(cè)滑囊炎在尺側(cè)滑囊炎在小指側(cè)面和小魚際掌面小指側(cè)面和小魚際掌面各作兩個(gè)小切口，排出膿液后，用兩各作兩個(gè)小切口，排出膿液后，用兩根細(xì)塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后根細(xì)塑料分別插入腱鞘與滑囊，術(shù)后的引流與灌洗方法同前所述。病人痛的引流

11、與灌洗方法同前所述。病人痛苦小，療效比較滿意?？嘈?，療效比較滿意。治治 療療化化膿膿性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口線線 手部急性化膿性感染手部急性化膿性感染四、手掌深部間隙感染四、手掌深部間隙感染病因：掌深間隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺傷而引發(fā)。致病菌多為金黃葡萄球菌。19臨床癥狀臨床癥狀1. 掌中間隙感染時(shí)，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同時(shí)手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中指、無名指和小指呈半屈位，伸指困難，被動(dòng)伸指引起劇痛。2. 魚際間隙感染時(shí)掌心凹陷仍在，大魚際和虎口處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動(dòng)受限不能對(duì)掌。3. 常伴有全身癥狀，高熱，白細(xì)胞

12、計(jì)數(shù)明顯增高。20治療治療早期：早期：非手術(shù)治療，全身應(yīng)用非手術(shù)治療，全身應(yīng)用抗生素，局部制動(dòng)休息，理療抗生素，局部制動(dòng)休息，理療和外敷中藥等和外敷中藥等手術(shù)：手術(shù)：切開引流，術(shù)中注意勿損切開引流，術(shù)中注意勿損傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌傷掌淺弓及正中神經(jīng)支配魚際肌的返支，排膿后置橡皮片引流，的返支，排膿后置橡皮片引流，手固定在功能位置，術(shù)后抬高患手固定在功能位置，術(shù)后抬高患肢肢魚際間隙感染的切口線魚際間隙感染的切口線掌掌中中間間隙隙間間隙隙感感染染的的切切口口線線2122膿毒癥（膿毒癥（sepsis)sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎癥：是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)反應(yīng), , 體溫

13、、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者 , , 用用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥菌血癥( (bacteremia)bacteremia) ： 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性。菌培養(yǎng)陽性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS） ：是機(jī)體失去控制：是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為的過度放大且造成自身損害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。毒血癥：毒血癥：是指細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循是指細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)

14、，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。細(xì)弱或休克。23膿毒癥：細(xì)菌入血大量繁殖、釋放毒素，在其他部位形成膿腫毒血癥：細(xì)菌不入血，釋放毒素入血菌血癥：細(xì)菌入血，血培養(yǎng)可檢出病原菌 全身性外科感染全身性外科感染 病因病因 致病菌數(shù)量多致病菌數(shù)量多+ 毒力強(qiáng)毒力強(qiáng)+全身抵抗力下降全身抵抗力下降 靜脈導(dǎo)管感染靜脈導(dǎo)管感染 腸源性感染腸源性感染 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌全身性感染的常見致病菌 革蘭染色陰性桿菌革蘭染色陰性桿菌（G -） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、 克雷伯菌

15、、腸桿菌克雷伯菌、腸桿菌 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 低溫、低白細(xì)胞、低血壓低溫、低白細(xì)胞、低血壓G-細(xì)菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病細(xì)菌：陰性菌，陰冷，常以寒戰(zhàn)起病 革蘭染色陽性桿菌革蘭染色陽性桿菌（G +） 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌G+細(xì)菌：陽性菌，陽光下曬著，所以很少寒戰(zhàn)細(xì)菌：陽性菌，陽光下曬著，所以很少寒戰(zhàn) 全身性外科感染全身性外科感染 全身性感染的常見致病菌全身性感染的常見致病菌 無芽孢厭氧菌無芽孢厭氧菌 混合感染混合感染 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌常見細(xì)菌的膿液特點(diǎn)綠膿桿菌：淡綠色，甜腥臭

16、味，常見于燒傷大腸桿菌：無臭味金葡菌：稠厚，黃色，可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫溶血性鏈球菌：稀薄，量大，淡紅色細(xì)菌毒素內(nèi)毒素：細(xì)菌死后被破壞后釋放出來的毒素，主要是細(xì)胞壁成分，引起發(fā)熱、凝血等反應(yīng)。外毒素：活菌釋放出來的，如破傷風(fēng)的痙攣毒素。 全身性外科感染全身性外科感染 條件性感染條件性感染 廣譜抗生素長期應(yīng)用廣譜抗生素長期應(yīng)用 免疫治療免疫治療 長期留置靜脈導(dǎo)管長期留置靜脈導(dǎo)管 全身性外科感染全身性外科感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) SIRS診斷診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者至少符合以下兩項(xiàng)者 體溫體溫 38或或 90次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分或分或PaCO2 12*109/L或或 未成熟粒細(xì)胞未成熟粒細(xì)胞

17、10% 全身性外科感染全身性外科感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn) 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 頭痛、頭暈頭痛、頭暈 脈速、呼吸急促脈速、呼吸急促 肝脾腫大肝脾腫大 實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、 WBC 、血細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng) 全身性外科感染全身性外科感染 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 膿毒癥表現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn) G+膿毒癥膿毒癥G -膿毒癥膿毒癥真菌性敗血癥真菌性敗血癥致病菌致病菌金葡菌金葡菌大腸桿菌、綠膿桿大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌菌、變形桿菌白色念珠菌白色念珠菌毒素毒素外毒素外毒素內(nèi)毒素內(nèi)毒素發(fā)熱發(fā)熱有或無寒戰(zhàn)有或無寒戰(zhàn)稽留熱稽留熱突起寒戰(zhàn)突起寒戰(zhàn)間歇熱間歇熱突起寒

18、戰(zhàn)突起寒戰(zhàn)高熱高熱白細(xì)胞白細(xì)胞休克休克晚晚早早早早革蘭氏染色陽性細(xì)菌膿毒癥革蘭氏染色陽性細(xì)菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥主要致病菌主要致病菌( (毒素毒素) )金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌( (外毒素外毒素) )大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌( (內(nèi)毒素內(nèi)毒素) )常見原發(fā)病常見原發(fā)病癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癰、急性蜂窩織炎、骨與關(guān)節(jié)化膿癥、大面積燒傷感染癥、大面積燒傷感染膽道、尿路、腸道感染、大面積膽道、尿路、腸道感染、大面積燒傷感染燒傷感染寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)少見少見多見多見熱型熱型稽留熱或馳張熱稽留熱或馳張熱間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫低于正常皮疹皮疹多見多見少見少見譫妄、昏迷譫妄、昏迷多見多見少見少見四肢厥冷、紫四肢厥冷、紫紺紺少見少見多見多見少尿或無尿少尿或無尿不明顯不明顯明顯明顯感染性休克感染性休克發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生晚，持續(xù)短，血壓下降慢發(fā)生早，持續(xù)長發(fā)生早，持續(xù)長轉(zhuǎn)移性膿腫轉(zhuǎn)移性膿腫多見多見少見少見并發(fā)心肌炎并發(fā)心肌炎多見多見少見少見革蘭氏染色陽性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別34診診 斷斷根據(jù)臨床表