第十六輪臨床見習(xí)小課--眼科病歷書寫課件

1、中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼科病歷書寫眼科病歷書寫與藥物使用與藥物使用李春梅李春梅 中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病歷是什么？記載患者病情和醫(yī)生診療過程的文書行業(yè)或法律認(rèn)可的文字記載中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病歷給誰看自己和以后接診的醫(yī)生患者本人法律工作者或醫(yī)鬧中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心一份好的病歷可以清楚記錄病情展現(xiàn)診斷治療思路供自己和同行查看方便病人隨訪避免不必要的誤會(huì)和糾紛中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心書寫病歷要點(diǎn)言簡意賅清晰明了無懈可擊 （盡量）中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心

2、眼科病歷的書寫中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心前 后 右 左中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病歷書寫基本要求真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性，符合統(tǒng)一規(guī)格 文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡整潔簡化字及外文縮寫字母一律按規(guī)定格式書寫病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名切忌修改過多眼科病歷：千萬不要漏記眼別！中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病史采集主訴 眼別+主要癥狀+持續(xù)時(shí)間 一般少于20個(gè)字眼科病人常見主訴視力障礙 視力下降（進(jìn)行性、突然）、視物變形感覺性癥狀 癢、痛、畏光、流淚、異物感外觀問題 眼紅、水腫、腫物中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心以圖說話中山大學(xué)

3、中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病史采集現(xiàn)病史 起病時(shí)間，誘因，主要癥狀伴隨癥狀，有意義的陰性癥狀，治療過程既往史 以往視力，屈光狀態(tài)，類似眼部發(fā)病史，眼部手術(shù)、用藥史全身病史 高血壓、糖尿病、免疫性疾病家族史過敏史中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心病史采集患者張，女，58歲，3年前開始勞累后出現(xiàn)左眼脹痛，看東西模糊，看燈有光暈，休息后會(huì)好轉(zhuǎn)，曾經(jīng)就診過診斷為“青光眼”，用降眼壓的藥后癥狀消失。昨天加班后再次出現(xiàn)左眼脹痛，自己滴降眼壓的藥，休息后仍視物模糊。門診醫(yī)生詢問后所寫的主訴及簡要病史為：反復(fù)左眼脹痛，視物模糊3年，復(fù)發(fā)一天?；颊咴谕庠涸\為“青光眼”予降眼壓藥物（具體藥物）治療，

4、癥狀消失。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心記錄方式：描述+圖示中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心右眼10點(diǎn)鐘見一圓形裂孔，約1/4PD，4-11點(diǎn)鐘視網(wǎng)膜呈青灰色隆起中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼科檢查檢查的順序和注意事項(xiàng)由外向內(nèi)，先右后左 ，從前到后嚴(yán)重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查化學(xué)傷：在問清致傷物的同時(shí)，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細(xì)檢查患兒不合作，可固定頭部，必要時(shí)用眼瞼拉鉤中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心檢查眼外傷患者切忌擠壓眼球否則造成眼內(nèi)容物脫出，加重傷情中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼科檢查視力遠(yuǎn)視力（先右后左，勿壓迫眼球）

5、 戴鏡視力光感、光定位針孔視力 （球面像差）什么情況下要測(cè)針孔視力？為什 么？如果針孔視力有提高說明什么？中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼科檢查眼壓： 指測(cè)眼壓（表達(dá)方法：Tn, T+1, T-1等） 壓陷式眼壓 、壓平眼壓、非接觸眼壓 記錄測(cè)量方式中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼瞼紅腫？浮腫？瘀血？硬結(jié)？內(nèi)外翻？兩側(cè)對(duì)稱？睫毛情況？上瞼提起及閉合功能正常？中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心雙眼眼瞼皮膚無紅腫，眼瞼無內(nèi)外翻或倒睫，雙眼眼瞼皮膚無紅腫，眼瞼無內(nèi)外翻或倒睫，雙眼瞼裂高度相等，無上瞼下垂。雙眼瞼裂高

6、度相等，無上瞼下垂。正常人中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼瞼的病理性改變霰粒腫左眼上瞼外左眼上瞼外1/3見腫見腫物，邊界清，無壓物，邊界清，無壓痛痛內(nèi)瞼腺炎（瞼板腺炎）右眼下瞼中外右眼下瞼中外1/3見皮膚潮紅，隆見皮膚潮紅，隆起，觸之有壓痛起，觸之有壓痛中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼瞼的病理性改變下瞼內(nèi)翻、倒睫左眼下瞼緣內(nèi)卷，睫毛及下瞼緣左眼下瞼緣內(nèi)卷，睫毛及下瞼緣外皮膚倒向角膜，睫毛完全與角外皮膚倒向角膜，睫毛完全與角膜相貼。膜相貼。下瞼外翻雙眼下瞼緣離開眼球，向外翻轉(zhuǎn)，雙眼下瞼緣離開眼球，向外翻轉(zhuǎn)，瞼結(jié)膜暴露。下瞼皮膚可見瘢痕。瞼結(jié)膜暴露。下瞼皮膚可見瘢痕。中山大學(xué)中

7、山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼瞼的病理性改變上瞼下垂右眼瞼裂高度右眼瞼裂高度9mm，上瞼緣位于，上瞼緣位于上方角膜緣下上方角膜緣下1mm；左眼瞼裂高度左眼瞼裂高度4mm，上瞼緣遮蓋，上瞼緣遮蓋1/2瞳孔區(qū)。瞳孔區(qū)。眼瞼閉合不全閉眼時(shí)可見左眼上下瞼閉眼時(shí)可見左眼上下瞼閉合不全，暴露鞏膜約閉合不全，暴露鞏膜約2mm中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心淚器淚小點(diǎn)位置、淚囊區(qū)擠壓有無分泌物、 淚腺區(qū)有無壓痛或腫塊正常人：雙眼上、下淚小點(diǎn)位置及大小正常擠壓淚囊區(qū)無分泌物溢出淚腺觸不到中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心淚器的病理改變淚

8、腺腫瘤右眼眶外上區(qū)見包塊右眼眶外上區(qū)見包塊約約9 95mm5mm局部球結(jié)膜局部球結(jié)膜水腫水腫淚囊區(qū)囊腫左眼淚囊區(qū)見左眼淚囊區(qū)見121214mm14mm腫物隆起，腫物隆起，界清，壓之有波動(dòng)感界清，壓之有波動(dòng)感慢性淚囊炎左眼下瞼皮膚潮紅，擠左眼下瞼皮膚潮紅，擠壓淚囊區(qū)有大量膿性分壓淚囊區(qū)有大量膿性分泌物自下淚點(diǎn)溢出。泌物自下淚點(diǎn)溢出。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心結(jié)膜有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、 乳頭肥大、瞼球粘連、異物、增生物正常人： 雙眼結(jié)膜無充血水腫，瞼結(jié)膜無乳頭、濾泡中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心結(jié)膜

9、的病理改變球結(jié)膜下出血結(jié)膜下大片狀暗紅色出結(jié)膜下大片狀暗紅色出血。血。瞼、球結(jié)膜充血結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別結(jié)膜充血與睫狀充血鑒別中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心結(jié)膜的病理改變瞼結(jié)膜異物上瞼結(jié)膜中度充血，上瞼結(jié)膜中度充血，可見一個(gè)可見一個(gè)1 1* *1mm1mm大小異物。大小異物。瞼結(jié)膜乳頭增生上瞼結(jié)膜中度充血，上瞼結(jié)膜中度充血，乳頭呈鋪路石樣增生。乳頭呈鋪路石樣增生。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心結(jié)膜的病理改變翼狀胬肉左眼鼻側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜及結(jié)膜左眼鼻側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜及結(jié)膜下組織肥厚增生，下組織肥厚增生，呈三角形長入角膜，越過角膜呈三角形長入角膜，越過角膜緣緣3mm3mm。假性胬

10、肉右眼顳側(cè)及下方球結(jié)膜及結(jié)膜右眼顳側(cè)及下方球結(jié)膜及結(jié)膜下組織增生肥厚充血，與瞼結(jié)下組織增生肥厚充血，與瞼結(jié)膜粘連，侵入角膜，遮蓋約一膜粘連，侵入角膜，遮蓋約一半角膜。半角膜。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心結(jié)膜的病理改變結(jié)膜肉芽腫左眼鼻側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜充血增左眼鼻側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜充血增生，形成肉芽約生，形成肉芽約3 33mm3mm，邊界，邊界清，光滑。清，光滑。結(jié)膜皮樣瘤左眼顳側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜下黃色左眼顳側(cè)瞼裂區(qū)球結(jié)膜下黃色光滑腫物約光滑腫物約3 33mm3mm，累及角膜，累及角膜緣約緣約1mm1mm。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中

11、山眼科中心雙眼鞏膜無黃染，瓷白色，無結(jié)節(jié)，無變薄透見脈絡(luò)膜雙眼鞏膜無黃染，瓷白色，無結(jié)節(jié)，無變薄透見脈絡(luò)膜正常人中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心鞏膜的病理改變有無黃染、結(jié)節(jié)、充血、變薄及壓痛顳側(cè)鞏膜見單個(gè)暗紅色顳側(cè)鞏膜見單個(gè)暗紅色結(jié)節(jié)，壓痛？推動(dòng)？結(jié)節(jié)，壓痛？推動(dòng)？大小約大小約3 3* *3mm3mm。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心角膜大小正常，上皮完整光滑，基質(zhì)透明，弧度正常，角膜大小正常，上皮完整光滑，基質(zhì)透明，弧度正常，角膜后無沉積物。熒光素染色均勻涂布。角膜后無沉積物。熒光素染色均勻涂布。正常角膜中山大學(xué)中山

12、眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心角膜的病理改變正常角膜厚度角膜水腫增厚角膜變薄，前凸（圓錐角膜）角膜白斑新生血管中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心角膜的病理改變角膜后沉積物角膜內(nèi)皮面灰白色沉淀物（角膜內(nèi)皮面灰白色沉淀物（KPKP）角膜潰瘍中央偏顳下可見一個(gè)乳白色浸潤灶，中央偏顳下可見一個(gè)乳白色浸潤灶，4 4* *4mm4mm，致密，表面呈牙膏樣外觀，致密，表面呈牙膏樣外觀，病灶區(qū)角膜輕度水腫，病灶與周圍病灶區(qū)角膜輕度水腫，病灶與周圍角膜邊界清晰，病灶周圍可見淺溝。角膜邊界清晰，病灶周圍可見淺溝。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心角膜的病理改變角膜異物3 3點(diǎn)中周部角膜鐵屑樣異物（異物深

13、達(dá)點(diǎn)中周部角膜鐵屑樣異物（異物深達(dá)* * *角角膜厚度。異物床處角膜輕度水腫，異物周圍膜厚度。異物床處角膜輕度水腫，異物周圍角膜鐵銹沉著。（畫圖表示）角膜鐵銹沉著。（畫圖表示）熒光素染色陽性角膜上方樹枝狀熒光素染色陽性，可角膜上方樹枝狀熒光素染色陽性，可見末端膨大見末端膨大中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心前房 淺前房淺前房周邊前房周邊前房 正常中央前房深度正常中央前房深度前房深淺房水有無混濁（細(xì)胞，閃輝），前房有無積膿，積血中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心房水閃輝房水閃輝中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心房水細(xì)胞

14、與積膿前房積膿前房可見積膿前房可見積膿1mm1mm房水細(xì)胞此為同一個(gè)病人，用不同的裂隙此為同一個(gè)病人，用不同的裂隙燈觀察法觀察到的現(xiàn)象燈觀察法觀察到的現(xiàn)象中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心前房的病理改變前房積血前房暗紅色積血，高前房暗紅色積血，高3mm3mm。（前房積血的分級(jí)？）（前房積血的分級(jí)？）前房異物6 6點(diǎn)處前房角可見一個(gè)點(diǎn)處前房角可見一個(gè)1 1* *3mm3mm大大小玻璃渣樣異物。（異物的活小玻璃渣樣異物。（異物的活動(dòng)性？）動(dòng)性？）中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心虹膜顏色、紋理有無新生血管、萎縮、結(jié)節(jié)、粘連、震

15、顫、根部離斷及缺損正常虹膜紋理清晰，無萎縮或后粘正常虹膜紋理清晰，無萎縮或后粘連。連。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心瞳孔雙側(cè)等圓等大？位置居中否？光反射檢查正常瞳孔正常瞳孔雙側(cè)瞳孔等圓等大，居中，雙側(cè)瞳孔等圓等大，居中，直徑直徑3mm3mm，直接、間接對(duì)光，直接、間接對(duì)光反射正常。反射正常。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心虹膜及瞳孔的病理改變左眼外傷性瞳孔散大雙側(cè)瞳孔圓形，不等大，右直徑雙側(cè)瞳孔圓形，不等大，右直徑3mm3mm，左直徑，左直徑5mm5mm，直接間接對(duì)光反射？，直接間接對(duì)光反射？RAPDRAPD？中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心虹膜及瞳孔的病理改變虹膜后

16、粘連，梅花樣瞳孔虹膜后粘連，瞳孔閉鎖，虹膜結(jié)節(jié)中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心虹膜及瞳孔的病理改變虹膜周切術(shù)后外傷虹膜根部離斷，D字形瞳孔中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心虹膜萎縮5 5點(diǎn)至點(diǎn)至1 1點(diǎn)節(jié)段性虹膜萎縮，點(diǎn)節(jié)段性虹膜萎縮，色素脫失色素脫失虹膜基質(zhì)變薄，虹膜表面布滿大小不一色素痣。瞳孔擴(kuò)大變形，瞳孔緣色素膜外翻。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心晶狀體（晶體）透明度和位置，觀察有無混濁、脫位必要時(shí)需散瞳檢查全白內(nèi)障皮質(zhì)全混皮質(zhì)全混中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心皮質(zhì)混濁核性混濁后囊下混濁透明度異

17、常中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心晶體半脫位晶體全脫位入前房拉長的懸韌帶位置的異常中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼底包括玻璃體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、脈絡(luò)膜等結(jié)構(gòu)檢查方法：直接檢眼鏡，間接檢眼鏡必要時(shí)散瞳中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心玻璃體有無混濁、積血、積膿異物、寄生蟲及增殖性病變裂隙燈檢查可見前1/3玻璃體中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心玻璃體塵狀混濁玻璃體積血中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心視網(wǎng)膜兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)：視乳頭和黃斑視乳頭：大小、邊界、顏色、C/D血管：A:V、動(dòng)靜脈黃斑：中心凹反光、

18、出血、水腫、滲出視網(wǎng)膜：出血、水腫、 滲出、裂孔、脫離、色 素中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心正常視網(wǎng)膜正常視網(wǎng)膜視盤大小正常，邊界清，色淡紅，視盤大小正常，邊界清，色淡紅，C/D=0.3C/D=0.3；A:V=2A:V=2：3;3;黃斑中心凹反光清晰。黃斑中心凹反光清晰。左眼視網(wǎng)膜平伏，無水腫、滲出或出血；左眼視網(wǎng)膜平伏，無水腫、滲出或出血；中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心杯盤比0.30.9中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變視盤大小正常，邊界清，色淡紅，視盤大小正常，邊界清，色淡紅，C/D=0.3C/D=0.3；A:V=2:3A:V=

19、2:3；黃斑中心凹反光消失黃斑中心凹反光消失; ;右眼視網(wǎng)膜平伏，散在微血管瘤、黃白色片狀滲出及右眼視網(wǎng)膜平伏，散在微血管瘤、黃白色片狀滲出及點(diǎn)狀、小片狀出血；點(diǎn)狀、小片狀出血；軟性滲出軟性滲出出血點(diǎn)出血點(diǎn)中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視乳頭水腫，邊界不清；視乳頭水腫，邊界不清；視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲; ;黃斑區(qū)水腫，中心凹反光消失；黃斑區(qū)水腫，中心凹反光消失；左眼全視網(wǎng)膜火焰狀出血左眼全視網(wǎng)膜火焰狀出血 。中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視乳頭水腫，邊界不清；視乳頭水腫，邊界不清；視網(wǎng)膜血管變細(xì)視網(wǎng)膜血管變細(xì)黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)。黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)。左眼全視網(wǎng)膜灰白色水腫；左眼全視網(wǎng)膜灰白色水腫；中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心中山大學(xué)中山眼科中心眼位及眼球運(yùn)動(dòng)雙眼正位；雙眼正位；眼球運(yùn)動(dòng)平滑，向各方向無受限。眼球運(yùn)動(dòng)平滑，向各方向無受限。C