DIC及前DIC實(shí)驗(yàn)室診斷及研究進(jìn)展

1、DIC與前DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷及研究進(jìn)展DIC為一范圍廣泛、病情重篤的一組疾病 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率與致死率之高，深受醫(yī)者之重視DIC概述 特點(diǎn)與診斷： DIC為一綜合征，病理機(jī)理變化復(fù)雜 DIC不僅病因復(fù)雜，且病情危重 建立一套項(xiàng)目少、檢測易、特異性強(qiáng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)DIC 是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，經(jīng)特定誘發(fā)因素作用而發(fā)生的系列性復(fù)雜病理過程的重要中間環(huán)節(jié)。病理生理特征：凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)，相繼或同時(shí)啟動(dòng)。導(dǎo)致血小板聚集、活化及釋放反應(yīng)發(fā)生。凝血因子消耗及降解減少，特別是 毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白沉積。DIC的基礎(chǔ)疾?。?、感染性疾?。鹤钪匾?、最常見的病因。2、惡性腫瘤：其中最常見為造血系統(tǒng)惡性腫瘤。3、病理

2、產(chǎn)科：DIC是產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。4、手術(shù)及創(chuàng)傷：特別是富含TF之器官的大型手術(shù)。5、醫(yī)源性因素：錯(cuò)誤輸血等。DIC發(fā)病誘因：1、休克：既是DIC的臨床表現(xiàn) 亦可是DIC發(fā)病的重要誘因。2、酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍。3、妊娠：妊娠后期各種凝血因子總體水平增加2/3倍。4、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制： 嚴(yán)重肝病、脾臟切除術(shù)后、多種慢性病等。5、缺氧：組織壞死、細(xì)胞溶解引起的TF釋放。6、抗凝及纖溶活性下降：合成減少或消耗增多。DIC臨床分期：臨床前期-前DIC早期DIC -初發(fā)性高凝期中期DIC -消耗性低凝期后期DIC -繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期一、DICDIC及前DICD

3、IC的定義（一）、DIC:是指彌散性血管內(nèi)凝血 包括病理生理與臨床兩個(gè)方面 對易于與其混淆的疾病 作出鑒別的注釋1.1.DICDIC為一綜合征 為血管內(nèi)凝血的動(dòng)力學(xué)過程發(fā)生 某一臟器或某一血管 而集中 終末血管床 并局部形成 微血栓 此微血栓僅限于 微血管而 動(dòng)、靜脈系統(tǒng) 故稱 彌散性血管內(nèi)凝血2.2.DICDIC為一獲得性疾患相關(guān)因素(PLT、VC、F、纖溶功能） 整個(gè)生理止血系統(tǒng)凝血活化的最終結(jié)果使 Fbg FbFb由于富含F(xiàn)b與PLT的 微血栓形成 F 、 PLT 消耗 致使患者 出血病征3 3、DICDIC時(shí)伴隨凝血而纖溶活化 DIC多為繼發(fā)性纖溶活化 凝 纖 出血傾向 加重原發(fā)性纖溶

4、由彈性酶（如：t-PA)誘發(fā) 亦呈現(xiàn)出血征象而原纖 凝血系統(tǒng)改變 故兩者不一樣4 4、DICDIC時(shí)血漿中凝血活化的標(biāo)記物增加凝血活化的標(biāo)記物包括： 凝血酶原(IIII) 纖維蛋白原（FgFg) Xa、Va、PF3、Ca+ F F1+2 1+2 IIa FPAFPA、FPBFPB 凝血酶（IIIIa a） 纖維蛋白(FbFb) IIa + AT TATTAT可溶性纖維蛋白單體（SFMSFM）+ + Fg SFMCSFMC 所謂高凝狀態(tài)或稱DIC前期5 5、DICDIC時(shí)的微血管栓塞由于廣泛性Fb沉積 多器官微血管栓塞 多器官功能衰竭（MOFFMOFF）的發(fā)展因此，DIC患者同時(shí)存在 栓塞與出血

5、 而使治療趨向復(fù)雜化（二）、前DICDIC亦稱DICDIC臨床前期是指在DIC基礎(chǔ)疾病存在的前提下，體內(nèi)與凝血、纖溶過程有關(guān)各系統(tǒng)或血液流變學(xué)方面等發(fā)生了一系列病理變化，但尚未出現(xiàn)典型DIC臨床癥狀及體征（栓塞、出血）或尚未達(dá)到DIC確診標(biāo)準(zhǔn)的一種亞臨床狀態(tài)。 此期與臨床分型中的 亞臨床型及非臨床型較為接近前DICDIC特點(diǎn)： A、一般存在于DIC發(fā)病前的7天之內(nèi)B、血液呈高凝狀態(tài)， 血小板活化，凝血系統(tǒng)已開始激活， 但尚無廣泛微血栓形成，纖溶過程尚未或剛剛啟動(dòng)， 血小板、凝血因子的消耗及降解均不明顯。此時(shí)如能阻斷DIC病理過程 則可防止DIC的發(fā)生、發(fā)展。二、DICDIC的發(fā)病機(jī)制廣泛病理性

6、的 FbFb在血管內(nèi)沉積是DIC的主要發(fā)病機(jī)制，而細(xì)胞因子的介入為主要?jiǎng)右颍ㄒ妶D） 圖1 1 DICDIC的發(fā)病機(jī)制 原發(fā)?。ǜ腥?、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科等） 細(xì)胞因子 TFTF 抗凝系統(tǒng)功能減低 PAI-1PAI-1 （AT-IIIAT-III、PCPC、TFPITFPI） 凝血系統(tǒng)活化 纖溶抑制 Fb形成 Fb不能充分移除 FbFb沉積 MOFFMOFF t-PAIL-1、6、10、TNF三、DICDIC及前DICDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展DIC的診斷主要依據(jù)： 原發(fā)病種類 、 臨床表現(xiàn) 、 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 危急、重癥 較為復(fù)雜 目前又多缺乏特異性臨床上需要有較為明確、嚴(yán)格、科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并項(xiàng)目簡

7、單、易開展（一）、DIC主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)血研所標(biāo)準(zhǔn)（1974）（1）、存在某些可以誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病， 最常見為： 感染性疾病； 惡性腫瘤包括白血??； 病理婦產(chǎn)科疾病； 大型手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷等。（2）、具備兩項(xiàng)以上的下列臨床表現(xiàn)：持續(xù)、嚴(yán)重或多部位出血傾向，不易用原發(fā)病解釋；不明原因的頑固性低血壓狀態(tài)或休克，伴有其它微 循環(huán)障礙的表現(xiàn)；出現(xiàn)提示腎、肺、腦、肝、皮膚、皮下及肢體栓塞、 壞死的癥狀和體征，其中與原發(fā)病不相符合的急性 腎功能不全或肺功能不全最為重要；原發(fā)病不易解釋的、迅速發(fā)展的進(jìn)行性貧血或黃疸；肝素或其它抗凝治療有效。（3）、實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件：A、同時(shí)出現(xiàn)下列三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)

8、異常： 、PLT100X109/L或進(jìn)行性減少； 、FIB1.5g/L或進(jìn)行性減少； 、PT延長3秒以上。B、如以上三項(xiàng)檢查中僅兩項(xiàng)異常， 則必須合并下列一項(xiàng)以上的異常：、TT延長5秒以上，甲苯胺藍(lán)不能或僅能部分糾正；、3 3P P試驗(yàn)或乙醇膠試驗(yàn)陽性，或葡萄球菌猬集試驗(yàn)、乳膠凝 集試驗(yàn)或間接血凝抑制試驗(yàn)測定FDP高于10-20g/ml；、APTT延長10秒以上；、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間短于120分，或PLG5酪氨酸單位/ml；、血片中可見2%以上的破碎紅細(xì)胞及三角形、盔形、棘皮狀 及葫蘆形等異形紅細(xì)胞。2全國第七屆血栓與止血會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)（1999）（1）、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病， 如感染、惡性腫瘤

9、、病理產(chǎn)科、 大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。（2）、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 、嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向； 、不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； 、廣泛性皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死、 脫落及潰瘍形成，或不明原因的腎、肺、 腦等臟器功能衰竭； 、抗凝治療有效。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常： A、PLT100X109/L或呈進(jìn)行性減少 （肝病、白血病者PLT50X109/L）， 或有2項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高： -TG；PF4；TXB2；GMP-140。 B、FIB4.0 g/L （白血病及其他惡性腫瘤1.8g/L，肝病60mg/L）或D-二聚體升高（陽性）。D、PT延長3秒

10、以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5秒以上）， APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。E、血漿纖溶酶原抗原200 mg/L。F、AT-III活性 60%或蛋白C活性降低 （不適用于肝?。?。G、血漿因子VIII：C活性8ng/L或TM較正常增 高2倍。 疑難病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常：、F1+2、TAT或FPA水平增高。、SFMC水平增高。、血漿纖溶酶-纖溶酶抑制復(fù)合 物（PIC）水平增高。、TF水平增高或TFPI水平下降。前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）、有下列1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 、皮膚、粘膜栓塞，灶性缺血壞死及潰瘍 形成等； 、原發(fā)病的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕 冷及紫紺等

11、； 、不明原因的腎、肺、腦等輕度或可逆性 臟器功能障礙； 、抗凝治療有效。（3）、實(shí)驗(yàn)室檢查有下列3項(xiàng)以上異常：、正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固， 或PTPT縮短3 3s s以上，APTTAPTT縮短5 5s s以上。、血小板活化分子標(biāo)志物含量增高， 如B-TGB-TG，PF-4PF-4，TXBTXB2 2，P-P-選擇素。、凝血激活分子標(biāo)志物含量增高： F1+2F1+2，TATTAT，F(xiàn)PAFPA，SFMCSFMC。、抗凝活性降低：AT-AT-活性降低， PCPC活性降低。、血管內(nèi)皮細(xì)胞分子標(biāo)志物升高：ET-IET-I、TMTM。基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)：具備下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常

12、，可診斷DIC： 1、 PLT100X109/L或呈進(jìn)行性減少。 2、FIB 10%。 6、不明原因的血沉降低 或血沉加快的疾病其值正常。3 3、全國第八屆血栓與止血會(huì)議 既全國第一屆DIC會(huì)議（2001，討論稿）指導(dǎo)思想：診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與國際接軌，還要結(jié)合我國國情實(shí)驗(yàn)的項(xiàng)目要簡單、易開展簡化、取消病因等對DIC相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測提出了不同看法， 認(rèn)為這些項(xiàng)目的特異性、敏感性均較好， 但在臨床上除個(gè)別外，均難以實(shí)現(xiàn)。（1）、存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。（2）、有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： 多發(fā)性出血傾向。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭。 廣泛性皮膚、粘膜栓塞，多臟器功 能衰竭。 抗凝治療有效。DIC

13、診斷標(biāo)準(zhǔn)： （3）、實(shí)驗(yàn)室檢查 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常、PLT100109/L或呈進(jìn)行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。、FIB60mg/L）或D-二聚體升高（陽性）。D、PT延長3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5秒以上）， APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。E、血漿纖溶酶原抗原200 mg/L。F、AT-III活性 60%或蛋白C活性降低 （不適用于肝?。、血漿因子VIII：C活性8ng/L或TM較正常增 高2倍。 （3）、實(shí)驗(yàn)室檢查 同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常、PLT100109/L或呈進(jìn)行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L）。、FIB1.5g/L或進(jìn)行性下降 （白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低 于1.0g/L）。、3P試驗(yàn)陽性或D-二聚體升高（陽性）。、PT延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化（肝病延長5s以上） APTT延