穩(wěn)定性勞力型心絞痛090617

1、穩(wěn)定勞力型心絞痛臨床路徑（征求意見稿）、穩(wěn)定勞力型心絞痛臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為穩(wěn)定勞力型心絞痛（ICD10:120.805）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1. 由運(yùn)動(dòng)或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛<15分，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解；2. 胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低>0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)；心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CKMB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）不升咼；3. 勞力型心絞痛癥狀穩(wěn)定在1個(gè)月以上。（

2、三）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國(guó)內(nèi)、外治療指南1. 改善生活方式，控制危險(xiǎn)因素；2. 藥物治療；3. 冠狀動(dòng)脈造影檢查；4. 介入治療；5. 冠脈搭橋術(shù)；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合ICD10:120.805穩(wěn)定勞力型心絞痛疾病編碼;2. 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病；如患有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療）也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）13天，所必須的檢查項(xiàng)目：1. ECG；2. 血常規(guī)+血型；3. 心肌血清生化標(biāo)記物

3、；4. 尿常規(guī)+酮體，便常規(guī)+潛血；5. 肝腎功能、離子、血糖；6. 凝血功能；7. 血?dú)夥治觯?. 血沉，抗鏈“O抗體，C-反應(yīng)蛋白；9. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；10. 胸片；11. 心臟超聲評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和心功能。根據(jù)患者具體情況可查：1. 腦鈉肽；2. D-二聚體；3. 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；4. TnT、Tnl（七）選擇用藥：1. 抗血小板藥物（阿司匹林，氯吡格雷，GPIIb/llla受體拮抗劑）、抗凝藥物；2. 一：受體阻滯劑、硝酸酯、鈣拮抗劑；3. ACEI/ARB類藥物；4. 他汀類調(diào)脂藥；（八）手術(shù)時(shí)間為入院后2z4天1. 麻醉方式：局部麻醉；2. 手術(shù)方式

4、：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)；手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；3. 術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥；住院術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌血清生化標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要查：血生化全項(xiàng)、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治?、凝血功能。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天1. 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況；2. 觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；3. 術(shù)后預(yù)防感染用藥2-3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）：1. 心率、血壓穩(wěn)定；2. 無(wú)心肌缺血發(fā)作；3. 穿刺部位愈合好；4. 心肌酶正常。十一）有無(wú)變異及原因分析：1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；等待二次

5、PCI；2. PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU；等待行擇期CABG術(shù)；3. 造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷；藥物保守治療，觀察治療效果。注：適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病12hrs患者、穩(wěn)定勞力型心絞痛臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為穩(wěn)定勞力型心絞痛（ICD10:120.805）擬行冠脈造影+支架置入術(shù)患者姓名：性別：_年齡：_門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-8天日期住院第1大住院第2大住院第3大主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記“1導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，確定診

6、療萬(wàn)案開始常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病歷書寫完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄將診療計(jì)劃書”交給患者上級(jí)醫(yī)師查房：明確診斷，危險(xiǎn)性分層，確定冠脈造影和支架置入方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄穩(wěn)定勞力型心絞痛常規(guī)治療”完善術(shù)前常規(guī)檢查向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書 日常查房：檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成病程記錄穩(wěn)定勞力型心絞痛常規(guī)治療”檢查抗血小板藥物劑量 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決疋疋否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性勞力型心絞痛常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑： ECG 心電監(jiān)護(hù) 血

7、常規(guī)+血型 尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)+潛血 心肌血清生化標(biāo)記物肝腎功能、離子、血糖 凝血功能 血沉、抗鏈“O抗體、C-反應(yīng)蛋白 血?dú)夥治?感染性疾病篩查 X-ray（胸片） 超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性勞力型心絞痛常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性勞力型心絞痛常規(guī)治療”臨時(shí)醫(yī)囑： 抗血小板藥物 擬明天行冠脈造影+支架置入術(shù) 明早禁食水 備皮 術(shù)前針 術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生

8、活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理工作病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第5天（術(shù)后第1天）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前最后一次病程記錄穩(wěn)定性勞力型心絞痛常規(guī)治療執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前針檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖并書寫病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥穩(wěn)定性勞力心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄穿

9、刺部位換藥PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 穩(wěn)定性勞力型心絞痛“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 穩(wěn)定勞力型心絞痛“常規(guī)治療” PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）臨時(shí)醫(yī)囑：急查尿常規(guī)心肌酶血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 穩(wěn)定勞力型心絞痛“常規(guī)治療” PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）主要護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完

10、成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)800ml完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位出血情況病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第6天（術(shù)后第2天）住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（出院日）主要診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療萬(wàn)案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀

11、察穿刺部位情況住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成取后次病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)出院帶藥向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)穩(wěn)定性勞力型心絞痛“常規(guī)治療” PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）長(zhǎng)期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 穩(wěn)定性勞力型心絞痛“常規(guī)治療” PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）出院醫(yī)囑：穩(wěn)定性勞力型心絞痛“常規(guī)治療”PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）改善生活方式控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素主要護(hù)理工作完成