肺炎(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科)

1、肺肺 炎炎西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科史皆然史皆然語言選擇語言選擇pneumonia 肺炎肺炎 feiyan 課本及參考教材課程安排課程安排肺炎總論肺炎總論社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎各論肺炎各論學(xué)習(xí)要求學(xué)習(xí)要求肺炎學(xué)習(xí)并不難肺炎學(xué)習(xí)并不難 診斷治療是重點(diǎn)診斷治療是重點(diǎn)診斷診斷治治療療首要治療抗感染首要治療抗感染須分社區(qū)和醫(yī)院須分社區(qū)和醫(yī)院確診要點(diǎn)四加一確診要點(diǎn)四加一 病情評(píng)估是難點(diǎn)病情評(píng)估是難點(diǎn)肺肺泡泡終終末末支支氣氣管管肺肺間間質(zhì)質(zhì)概概 述述微生物微生物理化因理化因子子過敏原過敏原肺炎特指是感染肺炎特指是感染肺炎肺部感染肺炎肺部感染？分分 類類按地點(diǎn)按地

2、點(diǎn)大葉、小葉、間質(zhì)性大葉、小葉、間質(zhì)性急性、慢性、亞急性急性、慢性、亞急性按解剖按解剖按病程按病程按病原按病原 細(xì)菌、病毒、真菌細(xì)菌、病毒、真菌社區(qū)、醫(yī)院、護(hù)理院社區(qū)、醫(yī)院、護(hù)理院分類方法多且亂分類方法多且亂記住記住病原病原和和地點(diǎn)地點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 病病 史：史： 癥癥 狀：狀： 體體 征：征： 檢檢 查：查：影像學(xué)、病原學(xué)影像學(xué)、病原學(xué)肺內(nèi)、肺外肺內(nèi)、肺外視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽5W病病 史史臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1WhoWhenWhereWhyHow病人的基本情況病人的基本情況暴露和發(fā)病時(shí)間暴露和發(fā)病時(shí)間發(fā)病原因和誘因發(fā)病原因和誘因區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院病情變化和特點(diǎn)病情變化和特點(diǎn)

3、5W 癥癥 狀狀臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)2肺肺 外外肺肺 內(nèi)內(nèi)全全 身身體體 征征 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)3典型典型單一性單一性胸胸 肺肺特殊特殊多重性多重性視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽影像學(xué)檢查：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)改變影像學(xué)檢查：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)改變病原學(xué)檢驗(yàn)：病原培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)：病原培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)檢查檢查 檢驗(yàn)檢驗(yàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)4證實(shí)肺炎的存在證實(shí)肺炎的存在確定感染的元兇確定感染的元兇肺實(shí)質(zhì)肺實(shí)質(zhì)滲出性病變：滲出性病變：增生性病變：增生性病變：壞死性病變：壞死性病變：葉段實(shí)變、斑片葉段實(shí)變、斑片結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀空洞、或伴液平空洞、或伴液平肺間質(zhì)肺間質(zhì)毛玻璃：毛玻璃：網(wǎng)紋狀：網(wǎng)紋狀：影像學(xué)檢

4、查影像學(xué)檢查粗、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)粗、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)小片狀、大片狀小片狀、大片狀影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查大葉性肺炎大葉性肺炎影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查病原學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)4內(nèi)容：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)內(nèi)容：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)標(biāo)本：痰液、血液、胸腔積液標(biāo)本：痰液、血液、胸腔積液 肺泡灌洗液肺泡灌洗液確定感染的元兇確定感染的元兇痰液質(zhì)量保證痰液質(zhì)量保證在抗生素治療前在抗生素治療前采集標(biāo)本采集標(biāo)本先先嗽口，咳嗽，取膿性痰嗽口，咳嗽，取膿性痰盡快送檢，不超過盡快送檢，不超過 2 2小時(shí)小時(shí)特殊病原檢查應(yīng)送檢特殊病原檢查應(yīng)送檢 3 3次次 質(zhì)

5、量鑒定質(zhì)量鑒定合格的痰合格的痰WBC25個(gè)個(gè)/LPSq.cell 10個(gè)個(gè)/LPSq.cell :WBC10109/L或或 4109/L核左移核左移發(fā)熱發(fā)熱四四一一+ +診診 斷斷 病情評(píng)估病情評(píng)估病情評(píng)估是難點(diǎn)病情評(píng)估是難點(diǎn) 可分門診與住院可分門診與住院六類指標(biāo)六類指標(biāo)15項(xiàng)項(xiàng) 具備二項(xiàng)就住院具備二項(xiàng)就住院菌血癥或肺外遷徙性病灶菌血癥或肺外遷徙性病灶M年齡年齡A ： 65歲歲基礎(chǔ)疾病：基礎(chǔ)疾?。好庖叩拖?、酒精中毒、慢性免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病疾病 D 糖尿病、腫瘤、貧血糖尿病、腫瘤、貧血生活處所：生活處所：Nursing home生命指征：生命指征：State of consc

6、iousness、T、R、P、BP化驗(yàn)檢查：化驗(yàn)檢查：WBC 、HCT、PaO2、Cr、pH 、X線線A D N S T R P B W H OC F X MA B C D F H M N O P R S T W X重癥病人有危險(xiǎn)重癥病人有危險(xiǎn)診斷診斷 病情評(píng)估病情評(píng)估選擇送入呼吸監(jiān)選擇送入呼吸監(jiān)呼呼衰衰腎腎衰衰循環(huán)循環(huán)衰衰肺部浸潤影肺部浸潤影擴(kuò)展擴(kuò)展2：2肺葉病變肺葉病變5：PaO2/FiO2 2509：收縮壓：收縮壓90mmHg6：舒張壓：舒張壓60mmH3：R 30次次/分分判定標(biāo)準(zhǔn)分兩段：判定標(biāo)準(zhǔn)分兩段：主要三衰一擴(kuò)展主要三衰一擴(kuò)展次要二五九六三次要二五九六三具備一主或二次具備一主或二

7、次合理使用抗生素合理使用抗生素 區(qū)別社區(qū)和醫(yī)院區(qū)別社區(qū)和醫(yī)院 經(jīng)驗(yàn)治療面要全經(jīng)驗(yàn)治療面要全 靶向治療對(duì)病原靶向治療對(duì)病原 熟悉藥理和藥效熟悉藥理和藥效 結(jié)合實(shí)際看指南結(jié)合實(shí)際看指南治治 療療對(duì)對(duì)癥癥支支 持持化化痰痰排排痰痰抗抗生生素素全全身身治治療療理理合合用用使使稀稀液液引引流流社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎Community Acquired Pneumonia，CAP在在醫(yī)院外醫(yī)院外罹患的肺炎罹患的肺炎？在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病者在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病者？在院外處于潛伏期，而在入院后發(fā)病者在院外處于潛伏期，而在入院后發(fā)病者 SP （I）青霉素仍可選擇，需提高劑量）青霉素仍可選擇，需

8、提高劑量 （R）換用頭孢類、新喹諾酮類）換用頭孢類、新喹諾酮類 或萬古霉素、亞胺培南或萬古霉素、亞胺培南 支擴(kuò)并肺炎，銅綠假單胞菌常見，藥物選擇應(yīng)兼顧支擴(kuò)并肺炎，銅綠假單胞菌常見，藥物選擇應(yīng)兼顧 疑有吸入時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨疑有吸入時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 于熱退和癥狀明顯改善后于熱退和癥狀明顯改善后35天停藥，視不同病原體、天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異病情嚴(yán)重程度輕重而異 重癥肺炎患者的支持治療十分重要重癥肺炎患者的支持治療十分重要 CAP抗菌治療抗菌治療初始經(jīng)驗(yàn)初始經(jīng)驗(yàn)確診確診

9、CAP門診門診住院住院基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素?zé)o無有有有有無無PA可能可能無無有有基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素CAP抗菌治療抗菌治療初始經(jīng)驗(yàn)初始經(jīng)驗(yàn)評(píng)估評(píng)估1515點(diǎn)點(diǎn)CAP門診治療門診治療 無基礎(chǔ)疾病和無基礎(chǔ)疾病和(或或)附加危險(xiǎn)因素患者附加危險(xiǎn)因素患者 病原體：病原體：SP、MP、CP、HI等等 藥物選擇：藥物選擇：新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素 -內(nèi)酰胺類，必要時(shí)大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類，必要時(shí)大環(huán)內(nèi)酯類 有基礎(chǔ)疾病和有基礎(chǔ)疾病和(或或)附加危險(xiǎn)因素患者附加危險(xiǎn)因素患者(2/15) 病原體：病原體：rSP、MP、CP、HI 、腸道、腸道G桿菌等桿菌等 藥物選擇：藥物選

10、擇：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類PO大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素多西環(huán)素 或呼吸喹諾酮類或呼吸喹諾酮類HI、SPMP、CP無無基礎(chǔ)疾病和基礎(chǔ)疾病和( (或或) )附加危險(xiǎn)因素者附加危險(xiǎn)因素者- -內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類CAP治療治療門診門診大大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類大大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類MP、CP腸道腸道G桿菌桿菌rSP、HI 有有基礎(chǔ)疾病和基礎(chǔ)疾病和( (或或) )附加危險(xiǎn)因素者附加危險(xiǎn)因素者新新大大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類CAP治療治療門診門診呼吸呼吸喹喹諾酮類諾酮類喹魁喹魁魁梧強(qiáng)有力魁梧強(qiáng)有力CAP初始治療初始治療住院治療住院治療 無基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者無基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因

11、素患者 病原體：病原體：SP、HI、MP、CP、復(fù)合感染、軍團(tuán)菌、復(fù)合感染、軍團(tuán)菌 藥物選擇：藥物選擇：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類IV大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 或呼吸喹諾酮類或呼吸喹諾酮類 有基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者有基礎(chǔ)疾病和附加危險(xiǎn)因素患者(2/15) 病原體：病原體：HI、DRSP、MP、CP、復(fù)合感染、厭氧、復(fù)合感染、厭氧菌、軍團(tuán)菌等菌、軍團(tuán)菌等 藥物選擇：藥物選擇：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類IV （三代頭孢）（三代頭孢） 或或-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑酶抑制劑復(fù)合制劑IV 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素多西環(huán)素 或呼吸喹諾酮類或呼吸喹諾酮類無無PA感染可能患者感染可能患者 常見病原體：常見病

12、原體：SP、HI、腸道、腸道G桿菌、桿菌、SA、CP等等 藥物選擇：藥物選擇：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類IV大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 或新喹諾酮類或新喹諾酮類 有有PA感染可能患者感染可能患者 藥物選擇：藥物選擇：-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類IV 抗抗PA喹諾酮類、喹諾酮類、 或抗或抗PA-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類IV氨基糖苷類氨基糖苷類IV 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類/非抗非抗PA喹諾酮類喹諾酮類CAP初始治療初始治療RICU治療治療結(jié)構(gòu)肺病、激素、結(jié)構(gòu)肺病、激素、抗生素、營養(yǎng)不良抗生素、營養(yǎng)不良CAP初始治療初始治療療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)治療后治療后484872h72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有有效：體溫效：體

13、溫 呼吸道癥狀呼吸道癥狀無無效：癥狀無改善效：癥狀無改善 改善改善 惡化惡化藥物藥物不敏感不敏感：未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥：未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥病原體病原體特殊特殊：如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡：如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病出現(xiàn)出現(xiàn)并發(fā)癥：并發(fā)癥：(如膿胸、遷徙性病灶如膿胸、遷徙性病灶)或存或存在影響療效的宿主因素在影響療效的宿主因素(如免疫損害如免疫損害) 非感染性疾病非感染性疾病誤診誤診為肺炎為肺炎 CAP初始治療初始治療失敗的原因失敗的原因醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia，H

14、AP指入院時(shí)不存在、也不處感染潛指入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包括后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎在在醫(yī)院內(nèi)獲得感染、而于出院后醫(yī)院內(nèi)獲得感染、而于出院后48h48h內(nèi)發(fā)病者內(nèi)發(fā)病者？確診確診HAP早早 發(fā)發(fā)輕、中癥輕、中癥晚晚 發(fā)發(fā)重重 癥癥HAP的抗菌治療的抗菌治療經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療HI、SP腸道腸道G桿菌桿菌MSSA頭孢類頭孢類氟喹諾酮類氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抑制劑抑制劑HAP抗菌治療抗菌治療早發(fā)早發(fā)/輕輕-中癥中癥經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療1 1HAP抗菌治療抗菌治療晚發(fā)晚發(fā)/重癥重癥腸道腸道G桿菌桿菌厭氧

15、菌、真菌厭氧菌、真菌PA 、MRSA不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌頭孢類頭孢類氟喹諾酮類氟喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療2 2內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類抑制劑抑制劑廣譜廣譜HAP的抗菌治療的抗菌治療療程療程療程應(yīng)個(gè)體化，取決于病原體、嚴(yán)重程度、療程應(yīng)個(gè)體化，取決于病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等 HI：1014天天 腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌：腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌：1421天天 卡氏肺孢子蟲：卡氏肺孢子蟲：1421天天 軍團(tuán)菌、軍團(tuán)菌、MP及及CP：1421天天 PA：2128天天 MSSA：2128天，天，MRSA：可適當(dāng)延長：可適當(dāng)延長HAP抗菌治療抗菌治療無效原因無效原因診斷有誤診斷有

16、誤 （不準(zhǔn)確不準(zhǔn)確）病原體清除困難病原體清除困難 （不徹底不徹底）二重感染或肺外擴(kuò)散二重感染或肺外擴(kuò)散 （不局限不局限） 因不良反應(yīng)限制用藥因不良反應(yīng)限制用藥 （不耐受不耐受） 系統(tǒng)性炎癥致系統(tǒng)性炎癥致MODS （全身反應(yīng)全身反應(yīng)）HAP的預(yù)防（的預(yù)防（六環(huán)節(jié)六環(huán)節(jié)）患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性 醫(yī)源性操作的各環(huán)節(jié)醫(yī)源性操作的各環(huán)節(jié) 盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間避免或減少使用避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑受體阻滯劑和抗酸劑避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素避免呼吸道局部應(yīng)用

17、抗生素選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染體位體位操作操作插管插管制酸劑制酸劑抗生素抗生素脫污染脫污染肺炎各論肺炎各論肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎真菌肺炎真菌肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎沿沿Kohn孔擴(kuò)散孔擴(kuò)散大葉性肺炎（大葉性肺炎（4期）期）對(duì)肺結(jié)構(gòu)無破壞，對(duì)肺結(jié)構(gòu)無破壞，愈后不留瘢痕愈后不留瘢痕肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、 鐵銹色痰、胸痛鐵銹色痰、胸痛實(shí)變體征、濕羅音實(shí)變體

18、征、濕羅音血象：增高，核左移血象：增高，核左移X X線：實(shí)變、葉段性線：實(shí)變、葉段性病原學(xué)：肺炎鏈球菌病原學(xué)：肺炎鏈球菌SP，G+，無內(nèi)、外毒素，無內(nèi)、外毒素，莢膜致病，莢膜致病，3型最強(qiáng)型最強(qiáng)青霉素青霉素大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 2 2、3 3代頭孢代頭孢喹諾酮喹諾酮2、3代頭孢代頭孢內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類氟喹諾酮類流感嗜血桿菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎流感嗜血流感嗜血桿菌肺炎桿菌肺炎HI，G小桿菌，莢小桿菌，莢膜不致病，膜不致病，6型最強(qiáng)型最強(qiáng)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 膿痰、呼吸衰竭膿痰、呼吸衰竭實(shí)變體征、濕羅音實(shí)變體征、濕羅音血象增高，核左移血象增高，核

19、左移X線：斑片狀影，線：斑片狀影， 伴空洞形成伴空洞形成小葉性肺炎小葉性肺炎易形成空洞易形成空洞基礎(chǔ)肺病者基礎(chǔ)肺病者病原學(xué)找到病原學(xué)找到HIHI肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎肺炎肺炎支原體支原體肺炎肺炎類細(xì)菌，細(xì)類細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)病原胞內(nèi)病原呼吸道傳播，兒呼吸道傳播，兒童和青少年易患童和青少年易患CAP中構(gòu)成比例增加中構(gòu)成比例增加氣管氣管-支氣管、細(xì)支氣支氣管、細(xì)支氣 管炎、肺炎管炎、肺炎發(fā)熱發(fā)熱38左右，干咳，左右，干咳， 可伴咳痰可伴咳痰X線多樣：間質(zhì)改變、線多樣：間質(zhì)改變、 支氣管肺炎支氣管肺炎血清冷凝集試驗(yàn)血清冷凝集試驗(yàn)1 1：4040或血清抗或血清抗體陽性有意義體陽性有意義良性經(jīng)過，癥狀可

20、持續(xù)數(shù)周良性經(jīng)過，癥狀可持續(xù)數(shù)周大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮療程療程10-1410-14天天軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎需氧需氧G桿菌，細(xì)胞內(nèi)病桿菌，細(xì)胞內(nèi)病原，外膜蛋白、原，外膜蛋白、LPS、多種蛋白酶致病多種蛋白酶致病老年人、慢性病老年人、慢性病及免疫低下者及免疫低下者易伴肺外表現(xiàn)易伴肺外表現(xiàn)中毒癥狀、呼吸中毒癥狀、呼吸道、消化道癥狀道、消化道癥狀呼吸、循環(huán)衰竭呼吸、循環(huán)衰竭X線線：斑片：斑片狀狀、肺段肺段實(shí)變實(shí)變，伴空洞或胸液伴空洞或胸液細(xì)菌培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)或血清學(xué)確診血清學(xué)確診紅霉素紅霉素重癥利福平重癥利福平新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類喹諾酮類葡萄

21、球菌肺炎葡萄球菌肺炎G G+ +小球菌，血漿凝固酶小球菌，血漿凝固酶和毒素致病，易耐藥和毒素致病，易耐藥起病起病急急，發(fā)展，發(fā)展快快，癥狀（中毒呼吸），癥狀（中毒呼吸）重重早期體征與癥狀早期體征與癥狀不平行不平行，實(shí)變體征、濕羅，實(shí)變體征、濕羅音，可并發(fā)膿胸音，可并發(fā)膿胸血象增高，核左移；血象增高，核左移；X X線：吸入型為小片狀葉段性線：吸入型為小片狀葉段性膿腫膿腫 血行播散型為多發(fā)大小不等的斑片血行播散型為多發(fā)大小不等的斑片 或團(tuán)塊影或團(tuán)塊影迅速為多發(fā)的含氣囊腫迅速為多發(fā)的含氣囊腫病原學(xué)找到病原學(xué)找到SAMSSAMSSA：甲氧西林、：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西苯唑西林或氯唑西林、林、1 1

22、代頭孢代頭孢 MRSAMRSA：糖肽類，必：糖肽類，必要時(shí)利福平或呋要時(shí)利福平或呋西地酸西地酸可原發(fā)、吸入和可原發(fā)、吸入和血行播散感染，血行播散感染，引發(fā)炎癥、壞死引發(fā)炎癥、壞死葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎2、3代頭孢菌素有效代頭孢菌素有效重者氨基糖苷類或喹諾酮類重者氨基糖苷類或喹諾酮類ESBLs：應(yīng)選：應(yīng)選內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑、或亞胺培南酰胺酶抑制劑、或亞胺培南肺炎桿菌，腸桿菌肺炎桿菌，腸桿菌科，科， G，吸入致病，吸入致病發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽 磚色痰、呼吸困難磚色痰、呼吸困難血象增高，核左移血象增高，核左移X線：大葉實(shí)變或線：大葉實(shí)變或 小葉浸潤，伴膿腫小葉浸潤，伴膿

23、腫 可見水平裂下墜征可見水平裂下墜征下呼吸道防污染下呼吸道防污染采樣或血液或胸采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出液中培養(yǎng)出KPKP克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎銅綠銅綠假單胞菌假單胞菌肺炎肺炎非發(fā)酵菌，非發(fā)酵菌， 需氧需氧G G桿菌，桿菌，HAPHAP常見，吸入致病常見，吸入致病中毒癥狀重，高熱、相對(duì)中毒癥狀重，高熱、相對(duì)緩脈，精神、神經(jīng)癥狀緩脈，精神、神經(jīng)癥狀咳嗽、翠綠或黃膿痰、咳嗽、翠綠或黃膿痰、 呼吸困難呼吸衰竭常見呼吸困難呼吸衰竭常見血象增高，核左移血象增高，核左移X X線：支氣管炎型、實(shí)變線：支氣管炎型、實(shí)變型和膿腫型型和膿腫型實(shí)變體征、濕羅音實(shí)變體征、濕羅音下呼

24、吸道防污染下呼吸道防污染采樣或血液或胸采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出液中培養(yǎng)出PA抗抗PAPA 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類亞胺培南亞胺培南氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮類聯(lián)合聯(lián)合 致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌 條件致病：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌條件致病：念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌 所致肺部感染各不相同，呼吸道癥狀不典型所致肺部感染各不相同，呼吸道癥狀不典型 新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對(duì)氟康唑敏感新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對(duì)氟康唑敏感 曲菌、念珠菌、隱球菌等對(duì)伊曲康唑敏感曲菌、念珠菌、隱球菌等對(duì)伊曲康唑敏感 兩性霉素兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反應(yīng)重真菌肺炎真菌肺炎克雷白桿菌肺炎咳克雷白桿菌肺炎咳 ( )A: 鐵銹血痰鐵銹血痰B: 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰C: 粉紅色乳樣痰粉紅色乳樣痰D: 紅棕色膠凍樣痰紅棕色膠凍樣痰E: 大量膿痰大量膿痰D肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是 ( )A: 細(xì)菌的內(nèi)毒素細(xì)菌的內(nèi)毒素B: 細(xì)菌的外毒素細(xì)菌的外毒素C: 細(xì)菌對(duì)組織的破