筋膜間室綜合征

1、小腿骨筋膜室綜合征定義定義1筋膜間室：由骨、骨間膜、肌間隔及深筋筋膜間室：由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜構(gòu)成的閉合空間。膜構(gòu)成的閉合空間。解剖l脛腓骨及骨間膜l前筋膜室l外側(cè)筋膜室后淺筋后淺筋膜室膜室l后深筋膜室l小腿的筋膜鞘及骨筋膜室定義定義2l筋膜間室綜合征(osteofascial compartment syndrome）OCS：由于各種原因所致骨筋膜室內(nèi)壓力增高而使室區(qū)局部的血液循環(huán)障礙和組織損害。若處理不及時(shí)，輕者導(dǎo)致部分肌肉壞死、神經(jīng)麻痹，重者則造成肢體殘廢，甚至死亡。l好發(fā)部位：具有雙骨特點(diǎn)的前臂及小腿病因病因l增加間室容積的情況：增加間室容積的情況： 骨折、缺血后組織腫脹、軟組

2、織損傷、挫傷、擠壓傷（包括采用截石位）、激烈運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)液（包括關(guān)節(jié)鏡檢查）、血管成形術(shù)、動(dòng)脈穿刺等。l減少間室容積的情況：減少間室容積的情況： 燒傷、肌疝修復(fù)術(shù)、包扎固定過緊等。病理病理 缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)l一般情況下，周圍神經(jīng)在缺血30分鐘后即有功能異常，缺血12小時(shí)以上時(shí)神經(jīng)功能可能永久喪失；肌肉在缺血2-4小時(shí)即出現(xiàn)功能改變，而缺血在4-12小時(shí)后亦可發(fā)生永久性功能喪失，肌肉發(fā)生攣縮。l早期診斷，急診治療。診斷貴在診斷貴在“早”l病因、病史l張力高、明顯壓痛l肌肉活動(dòng)障礙l被動(dòng)牽拉痛l感覺障礙疼痛疼痛l異常疼痛，其劇烈程度與原發(fā)性損傷不成比例，甚至一般鎮(zhèn)痛劑也無法緩解的暴發(fā)性、肌肉

3、缺血性劇痛;或原始病情已穩(wěn)定，疼痛已緩解，隨之再次加劇。l進(jìn)行性持續(xù)加重l骨折部位以外位置也出現(xiàn)疼痛及壓痛。感覺感覺l受累神經(jīng)分布區(qū)則出現(xiàn)感覺異常，初為感覺過敏，進(jìn)而遲鈍。進(jìn)行觸覺、針刺覺檢查時(shí)，兩點(diǎn)分辨覺和輕觸覺最早消失是本癥早期的重要依據(jù)之一。被動(dòng)牽拉痛被動(dòng)牽拉痛l由于肌肉缺血攣縮，各間隔區(qū)壓力上升時(shí)，相應(yīng)由于肌肉缺血攣縮，各間隔區(qū)壓力上升時(shí)，相應(yīng)支配區(qū)域肢體活動(dòng)障礙，被動(dòng)牽拉遠(yuǎn)端肢體引起支配區(qū)域肢體活動(dòng)障礙，被動(dòng)牽拉遠(yuǎn)端肢體引起劇痛劇痛;在在OCS中，足內(nèi)翻、踝背伸、背屈足趾引起中，足內(nèi)翻、踝背伸、背屈足趾引起的疼痛是早期診斷的最重要體征。的疼痛是早期診斷的最重要體征?；顒?dòng)受限活動(dòng)受限l

4、可先表現(xiàn)為足趾主動(dòng)跖屈、背伸不利，隨著時(shí)間推移可逐漸出現(xiàn)足及踝的主/被動(dòng)活動(dòng)受限，并可伴發(fā)活動(dòng)時(shí)疼痛。腫脹腫脹l高度腫脹、發(fā)硬，無彈性感，常常并發(fā)皮膚顏色蒼白、水泡形成（張力性水皰）。腫脹初期不明顯，但深部可隨之出血，軟組織過度腫脹，微循環(huán)障礙，失去皮膚應(yīng)有的彈性，張力性水疤呈細(xì)小、密集、隨時(shí)間增長(zhǎng)而進(jìn)行性增多增大。晚期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)-5Pl無痛pain/painlessl蒼白pallorl感覺異常paresthesial肌肉癱瘓paralysisl無脈pulselessness體征體征組織測(cè)壓組織測(cè)壓l 需引起需引起注意的情況：注意的情況：多發(fā)傷、低血壓狀態(tài)多發(fā)傷、低血壓狀態(tài)神志不清、肢體骨折

5、神志不清、肢體骨折臨床難以下結(jié)論者：臨床難以下結(jié)論者：神經(jīng)、血管損傷合并神經(jīng)、血管損傷合并骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 筋膜間室壓筋膜間室壓（intracompartment pressure，ICP）正常在）正常在10mmHg以下，以下，10-30mmHg即為增高，超即為增高，超過過30mmHg為明顯增高，為明顯增高，既有切開指征。既有切開指征。組織壓升高先于臨床癥狀，有助于早期診斷。組織壓升高先于臨床癥狀，有助于早期診斷。Whiteside測(cè)定組織壓力的方法測(cè)定組織壓力的方法Matsen持續(xù)灌注技術(shù)持續(xù)灌注技術(shù)定位與診斷定位與診斷l(xiāng)筋膜間室測(cè)壓可起到定位診斷的作用筋膜間室測(cè)壓可起到定位診斷

6、的作用l監(jiān)測(cè)小腿各骨筋膜室內(nèi)壓1次/2 hl前側(cè)骨筋膜室進(jìn)針點(diǎn)位于脛前方;l外側(cè)骨筋膜室進(jìn)針點(diǎn)選取小腿前外側(cè)方;l小腿后淺骨筋膜室取小腿后方為進(jìn)針點(diǎn);l小腿后深骨筋膜室選取脛骨內(nèi)緣后側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)注意l進(jìn)行性發(fā)展，密切，持續(xù)觀察。l肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)。l禁止抬高患肢。l 在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀的改善、腫脹的消退、肢端循環(huán)及室內(nèi)壓降低情況，注意記錄尿量及觀察尿色，定期檢查腎功能、電解質(zhì)。保守治療保守治療l適應(yīng)證：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水泡，肌肉被動(dòng)牽拉痛，經(jīng)Whietside產(chǎn)此測(cè)壓力未高于30mmHg者。l甘露醇250 m l，地塞米松5 mg靜脈滴注，每2h1次;低

7、分子右旋糖酐500 m 1，七葉皂苷鈉25 mg靜脈滴注，1次/日；速尿20 mg肌肉注射，每2 h 1次。觀察6h如在該期間內(nèi)診斷性治療效果不佳或加重，則切開減壓。手術(shù)治療：l目標(biāo)：目標(biāo)：敞開受累的筋膜間室，達(dá)到減壓早期徹底切開筋膜減壓是肌肉及神經(jīng)發(fā)生缺血壞死的唯一有效方法。l指征：指征： 肢體明顯腫脹和疼痛 該筋膜間室張力大、壓痛 被動(dòng)牽拉痛 有或無神經(jīng)功能障礙體征 組織壓超過30mmHg 手術(shù)禁禁用止血帶小腿切開減壓的部位小腿切開減壓的部位l腓骨周圍筋膜切開腓骨周圍筋膜切開：l通過一個(gè)單一的外側(cè)切口進(jìn)入小腿的四個(gè)骨筋膜室，近側(cè)從腓骨頭沿著腓骨至遠(yuǎn)側(cè)的踝關(guān)節(jié)。l雙側(cè)切開雙側(cè)切開：雙側(cè)直切口

8、，皮膚間隔約8cml第一個(gè)切口在前側(cè)和外側(cè)骨筋膜室中央，由膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)。l第二個(gè)切口同樣從膝關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)，在脛骨后緣1-2cm腓骨周圍筋膜切開腓骨周圍筋膜切開經(jīng)外側(cè)切口四室減壓術(shù)經(jīng)外側(cè)切口四室減壓術(shù)lA.外側(cè)切口直達(dá)外側(cè)外側(cè)切口直達(dá)外側(cè)骨筋膜室骨筋膜室;B.切口牽切口牽向前側(cè)，顯露前側(cè)骨向前側(cè)，顯露前側(cè)骨筋膜室筋膜室;C.切口牽向切口牽向后側(cè)，顯露后淺骨筋后側(cè)，顯露后淺骨筋膜室之筋膜膜室之筋膜;D.將外將外及后淺骨筋膜室肌肉及后淺骨筋膜室肌肉分別牽向前后，顯露分別牽向前后，顯露后深骨筋膜室。后深骨筋膜室。雙側(cè)切口雙側(cè)切口減張減張4個(gè)骨筋個(gè)骨筋膜室的雙切膜室的雙切口技術(shù)口技術(shù)l在脛骨和腓骨間做

9、垂直在脛骨和腓骨間做垂直的前外側(cè)切口，減張前的前外側(cè)切口，減張前側(cè)及外側(cè)骨筋膜室；后側(cè)及外側(cè)骨筋膜室；后內(nèi)側(cè)切口減張后淺、深內(nèi)側(cè)切口減張后淺、深骨筋膜室，注意隱靜脈骨筋膜室，注意隱靜脈和神經(jīng)和神經(jīng)。病例病例l術(shù)前照片l手術(shù)外側(cè)切口l顯露前、外、后淺骨筋膜室l術(shù)中見后深筋膜室中踇長(zhǎng)屈肌部分肌肉壞死l減張前后對(duì)照術(shù)后早期處理術(shù)后早期處理l全身情況：全身情況：失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能 衰竭、心律不齊、休克。l局部情況：局部情況： 減少敷料交換，嚴(yán)格無菌原則。 視情況7-8日二期縫合、植皮中晚期治療中晚期治療l中期：中期：傷后3-4周 肌肉康復(fù)訓(xùn)練 神經(jīng)松解l晚期：晚期：傷后6個(gè)月 矯正畸形 恢復(fù)肌肉動(dòng)力 恢復(fù)神經(jīng)功能 術(shù)前術(shù)前術(shù)中切開小腿外側(cè)術(shù)中切開小腿外側(cè)關(guān)節(jié)腔穿刺瘦抽血關(guān)節(jié)腔穿刺瘦抽血順皮緣真皮下穿入順皮緣真皮