《內(nèi)經(jīng)》論消渴剖析

1、內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析導(dǎo)導(dǎo) 言言 現(xiàn)代糖尿病已經(jīng)成為重大公共衛(wèi)生問題，根據(jù)2008年統(tǒng)計，中國人群糖尿病患病率已達9.7，糖尿病前期患病率為15.5 ，而1994年中國人的患病率僅是2.5 ，短短十幾年發(fā)病率大大增加，成為危害國人的主要疾病之一。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析一、消渴的概念及分類一、消渴的概念及分類l “消渴”之名，始見于素問奇病論。 l內(nèi)經(jīng)有“消”、“消渴”、“風消”、“食亦”、“消癉”、“脾癉”、“鬲消”、“肺消”、“消中”、“腎消”等病名記載。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析消消消谷消谷 善饑善饑消肌肉消肌肉 消瘦消瘦消津液消津液消渴消渴 （多

2、飲口干）（多飲口干）內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l消消 素問素問陰陽別論陰陽別論:“:“二陽結(jié)二陽結(jié), ,謂之消。謂之消?！?類經(jīng)類經(jīng)：“陽邪留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病陽邪留結(jié)腸胃，則消渴善饑，其病曰消。曰消?！?二陽，即陽明大腸及胃脈，病邪侵襲胃腸及至心脾，血不得行，谷不得化，則表現(xiàn)為經(jīng)閉、納呆等津液虧耗之證。l風消風消 素問素問陰陽別論陰陽別論:“:“二陽之病發(fā)心脾，有不得二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月；其傳為風消。隱曲，女子不月；其傳為風消?！?風消，指陰精耗損，虛熱生風，消爍肌肉以至形體枯瘦之病。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l熱中熱中素問素問脈要精微論脈要精微論:“:“陰不足，

3、陽有余，為熱中也。陰不足，陽有余，為熱中也?！膘`樞靈樞五邪五邪：“邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。則熱中善饑?！?靈樞靈樞大惑論大惑論：“精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱精氣并于脾，熱氣留于胃，胃熱則消谷，谷消故善饑。則消谷，谷消故善饑。” 由于胃中陽熱過盛，受納腐熟過亢，故消谷善饑，此即類似后世所謂之中消。食亦食亦素問素問氣厥論氣厥論:“:“大腸移熱于胃，善食而瘦人，謂之大腸移熱于胃，善食而瘦人，謂之食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦。食亦。胃移熱于膽，亦曰食亦。” 靈樞靈樞師傳師傳“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。胃中熱則消谷，令人懸心善饑。” 食亦，即消谷善饑，而

4、身體消瘦無力，是大腸移熱于胃，胃移熱于膽所致，類似中消證。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l肺消、膈消肺消、膈消素問素問氣厥論氣厥論:“:“心移寒于肺，肺消心移寒于肺，肺消”、“心移熱于肺，傳為鬲消。心移熱于肺，傳為鬲消。”素問素問氣厥論氣厥論：“肺消者，飲一溲二。肺消者，飲一溲二?！?肺消寒邪傳于肺，見多飲、多尿癥狀；鬲消由心熱傳肺，膈中有熱。肺消、鬲消均屬上消。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l脾癉、消中脾癉、消中 素問素問奇病論奇病論:“:“有病口甘者，病名為何？有病口甘者，病名為何？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。” 素問素問脈要精微論脈要精微論:“:“癉成為

5、消中。癉成為消中?！?王冰注：“消中之癥善食而瘦”。 新校正：“當云善食而溲數(shù)?！?內(nèi)經(jīng)中的“脾癉”和“消中”為同一類，即后世所稱“脾消”、“中消”。是由于脾經(jīng)燥熱，飲食入胃，如湯沃雪，隨小便而出。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l消癉消癉 靈樞靈樞五變五變:“:“五藏皆柔弱者，善病消癉。五藏皆柔弱者，善病消癉。薄薄皮膚，而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多皮膚，而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，怒，怒則氣上逆。胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！?凡體弱性剛之

6、人，多怒氣逆，積而為熱，乃至熱盛傷津，消灼肌肉，便為消癉。 靈樞靈樞邪氣藏府病形邪氣藏府病形：“腎脈腎脈微小為消癉。微小為消癉?！?此消癉以腎之陰陽受損為主, 癥見以小便頻數(shù), 飲一溲一等，即為下消之證。 內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析二、消渴的臨床特征二、消渴的臨床特征l多食：多食：素問素問氣厥論氣厥論：“大腸移熱于胃，善食而大腸移熱于胃，善食而瘦人瘦人”；靈樞靈樞師傳師傳:“:“夫中熱消癉，胃中熱則夫中熱消癉，胃中熱則消谷，令人懸心善饑。消谷，令人懸心善饑。”l 口渴：口渴：內(nèi)經(jīng)中多次提到口渴癥狀，胃中燥熱，消灼津液，無以上呈，火熱之邪耗傷腎水，故見口渴。l多尿：多尿：素問素問氣厥論氣厥論:

7、“:“心移寒于肺，肺消，肺心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治。消者飲一溲二，死不治?！?心寒傳與肺，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下；或下元虛憊，腎失固攝，約束無制，水谷精微下注，臨床可見多尿，小便混濁如脂膏。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l口甘：口甘：素問素問奇病論奇病論：“病有口甘者，病名病有口甘者，病名為何？為何？名曰脾癉名曰脾癉”。 五谷入口，貯藏于胃，再由脾臟運化輸送到各個器官。如過食肥甘厚味，則釀生濕熱，濕熱困脾，運化失司，濕濁泛溢于口，令人口生甜味。l消瘦：消瘦：素問素問皮部論皮部論云：云：“熱多則筋弛骨消，熱多則筋弛骨消，肉爍（月困）破，毛直而敗。肉爍（月困）破，毛直而敗?！?

8、若熱邪亢盛，留滯于筋骨之間，會出現(xiàn)筋痿骨消，肌肉敗壞，皮毛焦枯。陽明熱盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)肌膚，故表現(xiàn)為形體消瘦。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析糖尿病的先兆癥狀糖尿病的先兆癥狀v 口甘v 夜間口干飲冷v 食欲好，近期消瘦v 皮膚瘙癢v 陽痿，月經(jīng)失調(diào)v 白內(nèi)障v 指、趾麻木v 反復(fù)癰疽癤腫內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析三、消渴的病因病機三、消渴的病因病機（一）素食甘美多肥（一）素食甘美多肥 素問素問奇病論奇病論 ：“此肥美之所發(fā)也，此人此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！?/p>

9、 素問素問通評虛實論通評虛實論：“凡治消癉仆擊凡治消癉仆擊肥貴人，則高梁之疾也。肥貴人，則高梁之疾也?！?內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（二）五臟柔弱（二）五臟柔弱 靈樞靈樞五變五變指出指出:“:“五藏皆柔弱者，善病消癉。五藏皆柔弱者，善病消癉?！?靈樞靈樞邪氣藏府病形邪氣藏府病形：“肝脈肝脈小甚為多飲，微小小甚為多飲，微小為消癉為消癉”、“肺脈肺脈微小為消癉微小為消癉”、“脾脈脾脈微小為微小為消癉消癉”、“腎脈腎脈微小為消癉微小為消癉”、“心脈心脈微小為消微小為消癉，滑甚為善渴癉，滑甚為善渴”。l張志聰說:“蓋五臟主藏精者也，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣”。 l 現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于糖尿病病因未完

10、全闡明，但無論是IDDM或NIDDM都是在某些遺傳易感性基因因子的基礎(chǔ)上，由于飲食、營養(yǎng)、病毒感染、心理因素作用下而發(fā)病的。 現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病有兩個不足引起： 1、胰島素分泌不足 2、胰島素作用不足（或稱胰島素抵抗）l 遺傳因素 自身免疫因素內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（三）內(nèi)傷七情、外感六淫而火熱內(nèi)郁（三）內(nèi)傷七情、外感六淫而火熱內(nèi)郁 靈樞靈樞五變五變:“:“此人薄皮膚而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則此人薄皮膚而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則

11、消肌膚，故為消癉。熱，熱則消肌膚，故為消癉。” 靈樞靈樞五變五變:“:“百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，理，或為消癉。或為消癉。” 現(xiàn)代心身醫(yī)學認為，DM為心身病，其形成除了遺傳、自身免疫、環(huán)境感染等因素外，與社會及心理因素亦有密切聯(lián)系。 個性特征； 生活事件及心理應(yīng)激； 情緒因素 （四）肺胃內(nèi)熱（四）肺胃內(nèi)熱 素問素問氣厥論氣厥論:“:“心移熱于肺，傳為鬲消心移熱于肺，傳為鬲消”、“大腸移熱于胃，善食而大腸移熱于胃，善食而瘦人。瘦人?！?靈樞靈樞五邪五邪“邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。邪在脾胃，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑

12、?！?（五）心肺陽氣不足，不能行化水津（五）心肺陽氣不足，不能行化水津 素問素問氣厥論氣厥論：“心移寒于肺，肺消。心移寒于肺，肺消?！?張介賓注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫則不能行化津液?！眱?nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析四、消渴的治療原則及預(yù)后四、消渴的治療原則及預(yù)后（一）消渴的治療原則（一）消渴的治療原則 1 1、針灸治療：、針灸治療： 靈樞靈樞經(jīng)脈經(jīng)脈：“其有余于胃，則消谷善其有余于胃，則消谷善饑，饑，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之。寒則留之。” 靈樞靈樞五邪五邪：“陽氣有余，陰氣不足，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑，則

13、熱中善饑，皆調(diào)于三里。皆調(diào)于三里?！?內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 根據(jù)針灸學講義，宜取足少陰、足太陰經(jīng)穴及相應(yīng)的背輸穴為主.主穴：肺俞、脾俞、腎俞、胰俞、三陰交、太溪，上消配太淵、少府，中消配內(nèi)庭、地機，下消配復(fù)溜、太沖，等等。針灸對糖尿病并發(fā)癥的防治也有一定效果。 靈樞五邪說：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑，皆調(diào)于三里?！敝薪篃崾ⅲ壬起?，治療取足陽明胃經(jīng)的合穴三里。現(xiàn)代有報道以當歸或黃芪注射液，或用小劑量的胰島素進行穴位注射，治療糖尿病。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 2 2、不可服高梁、芳草、石藥：、不可服高梁、芳草、石藥： 素問素問腹中論腹中論曰曰:“:“夫子數(shù)言熱中、消夫子數(shù)言熱

14、中、消中，不可服高梁、芳草、石藥。中，不可服高梁、芳草、石藥。” 只因膏粱厚味滋膩脾胃，易生內(nèi)熱；芳香藥物之氣多辛竄；金石藥物之氣多猛悍，而消渴病人本身已有胃熱，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故應(yīng)忌之。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析3 3、藥物治療：、藥物治療： 素問素問奇病論奇病論:“:“治之以蘭，除陳氣治之以蘭，除陳氣也。也?！?蘭，即佩蘭，氣味芳香，能醒脾化濕，清暑辟濁，可除脾胃中的濕熱陳腐之氣。后世醫(yī)家有用芳香化濕、除痰濁法，治療肥胖痰濕內(nèi)盛的消渴。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（二）消渴的分類治療（二）消渴的分類治療 素問氣厥論：“心移熱于肺，傳為鬲消 ” 癥狀：

15、心煩口干，口渴多飲為主癥。 治療：清肺生津 方藥：白虎加人參湯，或酌用消渴方 ，三和甘露飲，二冬湯等。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析素問氣厥論：“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治” 癥狀：飲一溲二 治療：補肺平心，溫肺益氣 方藥：黃芪湯、甘草干姜湯內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 素問脈要精微論：“癉成為消中?！?靈樞師傳：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑。 ” 癥狀：多食易饑，心煩不安，肌肉消瘦 治療：清胃瀉火潤燥 方藥：玉女煎，或酌用調(diào)味承氣湯， 四物湯，玉泉丸，參苓白術(shù)散內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 素問刺熱：“腎熱病者苦渴數(shù)飲，身熱?！?靈樞邪氣藏府病形 ：“腎脈微小為消癉?！?癥狀：口

16、燥咽干，口渴，小便黃赤或 混濁如膏狀，腰膝酸軟，舌紅脈細 治療： 滋補腎陰腎陽 方藥： 六味地黃丸、左歸丸、右歸丸內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（三）消渴的預(yù)后（三）消渴的預(yù)后（1 1）心陽虛衰，肺失溫煦，致水津失布，津液下泄，元氣）心陽虛衰，肺失溫煦，致水津失布，津液下泄，元氣日竭者，病兇不治，預(yù)后欠佳。日竭者，病兇不治，預(yù)后欠佳。 素問氣厥論:“心移寒于肺，肺消飲一溲二，死不治?！?馬蒔注：“肺消者，飲雖止于一分，而溲則倍之，入少出多，精氣耗散”。 （2 2）脈懸小堅，病久不可治。）脈懸小堅，病久不可治。 素問通評虛實論又有:“消癉虛實何如? 岐伯曰：脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治。

17、” 此脈實大，即脈形洪大，浮沉有力，乃實脈陽脈，為氣血未虛，正傷不重,雖病久，而預(yù)后良好；脈懸小堅，系脈細欲絕而有堅實之象，乃精氣已衰，正氣不支，陽氣外浮，脈證相逆之候，其病程較長，正氣已衰,故預(yù)后兇逆。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析五、對現(xiàn)代糖尿病治療的幾點啟示五、對現(xiàn)代糖尿病治療的幾點啟示（1）中醫(yī)認為，糖尿病的病機是陰虛為本，燥熱為標。主要有肺燥、胃熱、腎虛， 尤以腎虛為核心。從文獻分析，腎消一證，當有陰陽之分： 一為陰虛腎消：一為陰虛腎消：系水虛不能制火，屬“腎熱病”。如丹臺玉案三消說:“腎水一虛，則無以制余火。火旺不能撲滅，煎熬臟腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干?！?其癥見口燥咽干，

18、口渴尿多，小便黃赤或渾濁如膏脂，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅脈細數(shù)等。治宜滋補腎水，王叔和用六味地黃丸；趙獻可提出用六味地黃丸加五味子、肉桂；陳士鐸又提出用合治湯。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 二為陰陽兩虛腎消：二為陰陽兩虛腎消：系陰損及陽，陽不化氣，氣不攝津，屬“腎脈微小”之消癉。景岳全書說:“陽不化氣，則水精不布而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，水虧不下之消癥也?！逼浒Y見飲一溲二，面色蒸黑，形瘦耳焦，腰膝酸軟，舌淡，脈微細等。治宜溫補腎氣，張仲景用腎氣丸；陳士鐸提出用引火升陽湯。臨證時當觀其脈證，分別治之。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析l內(nèi)經(jīng)中肺消的病機為“心移寒于肺”。 張介

19、賓：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養(yǎng)肺金，肺氣不溫則不能行化津液?！辈≡谛姆?，系心肺陽氣不足，不能行化水津，致水津降而不升，出現(xiàn)飲一溲二之虛證。 本證的治法，劉完素提出“補肺平心，用黃芪湯”，戴元禮提出“專補肺氣，用黃芪飲”。 今人王進全內(nèi)經(jīng)類證論治提出“溫肺益氣法，用甘草干姜湯”。根據(jù)肺消的病機及“飲一溲二”的癥狀，若以溫肺之甘草干姜湯，再加益氣之黃芪飲，或再合固氣生津之生脈散，則似更為妥當。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（2）現(xiàn)代醫(yī)學認為糖尿病是代謝性疾病，從中醫(yī)角度看病機屬于脾失轉(zhuǎn)輸，清濁失理，“脾痺”是糖尿病的前期類型，病機主要表現(xiàn)為“膏濁痰熱壅滯”與“火熱內(nèi)盛”，糖尿病可

20、以演變?yōu)樾哪X血管病。 素問素問經(jīng)脈別論：經(jīng)脈別論：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行。精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行?！?素問素問奇病論：奇病論：“脾痺脾痺此肥美之所發(fā)也，此人必熟食甘美而此肥美之所發(fā)也，此人必熟食甘美而多肥也。多肥也。 轉(zhuǎn)為消渴。轉(zhuǎn)為消渴。” 素問素問通評虛實論：通評虛實論：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！?現(xiàn)代糖尿病人80是肥胖人。其演變規(guī)律：肥胖脾痺糖尿病仆擊、偏枯

21、、痿厥（并發(fā)心腦血管?。?糖尿病的糖代謝紊亂與脾失運化、脾氣不能散精有關(guān)。過食肥甘厚味，則釀生濕熱，濕熱困脾，運化失司，濕濁泛溢于口，故口甘；脾胃積熱，故消谷善饑；消爍津液，故口干；脾主肌肉，脾虛不能散精，肌肉失養(yǎng)故消瘦；脾腎虧虛，失于固攝，水谷精微下注，臨床可見多尿，小便混濁如脂膏。 治療 ：健脾補氣攝精；清利脾胃濕熱；內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 素問素問奇病論奇病論：“治之以蘭，除陳氣也。治之以蘭，除陳氣也?！?脾癉轉(zhuǎn)則為消渴，當系消渴的前兆病證，觀王冰所注，脾癉屬脾之濕熱證。 葉天士溫熱論熱論并謂:“舌上白苔粘膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也。

22、” 現(xiàn)代臨床多見于肥胖痰濕內(nèi)阻型糖尿病者，常合并冠心病、高血壓、高脂血癥。此類患者胰島素并不缺乏，而是周圍組織對胰島素的敏感性、反應(yīng)性降低，血糖利用率減少?？捎酶事断镜?、三仁湯、藿香正氣丸等清化痰濕之品。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析（3）糖尿病的病因尚未完全清楚，但常常與自身免疫因素有關(guān)。靈樞五變指出:“五藏皆柔弱者，善病消癉?！币虼?，通過中醫(yī)藥的整體辨證治療雖然不能盡快降低血糖，但對預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有一定幫助。（4）現(xiàn)代研究認為，糖尿病屬于心身疾病，因此治療中消除病人的緊張、恐懼、憂慮、煩惱、憤怒等情志因素刺激，調(diào)整病人情志，對疾病治療甚有幫助。素問湯液醪醴論指出:“精神不進，志意不治，故

23、病不可愈?！眱?nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析六、臨床運用舉例六、臨床運用舉例 1、“二陽結(jié)，謂之消” 曾治一男性中年患者，日飲水六熱水瓶，每天小便二三十次，形體日瘦，苦不堪言，恙起半年余，。經(jīng)某西醫(yī)醫(yī)院住院檢查一月余，排除糖尿病、甲亢、尿崩癥等病變，以口渴尿頻待查出院?；颊咴诋?shù)蒯t(yī)院某中醫(yī)迭服中藥80余劑，收效不顯。藥有補氣、斂津、養(yǎng)陰、清胃、益腎等。邀診后，遍覽前方，余亦技窮，后追詢病史發(fā)現(xiàn)，患者飲食必欲經(jīng)冰箱之冷食、冷飲而為快，大便干結(jié)，察舌質(zhì)紅，苔根黃。此二陽結(jié)熱，胃、腸熱盛。前醫(yī)雖曾投石膏、知母之類，恐病深藥輕，不足以克邪。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 遂投生石膏90克，知母、寒水石各30

24、克，甘草6克，烏梅12克，生大黃9克（后下）。囑先用粳米60克煮湯后，再用米湯煎上方。 14劑后，飲水、尿量逐漸減少，大便通調(diào)。前方續(xù)有增損，其中生石膏曾經(jīng)用至120克，加減中用生地、玄參、白芍、山楂等等，飲水、尿量進一步減少，調(diào)治2月余，諸癥皆除，照常工作。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 按：消渴病位涉及五臟，但對消渴病機的最佳概括則首推素問陰陽別論的“二陽結(jié)，謂之消”句。 二陽，指陽明之胃與大腸，腸胃結(jié)熱，津液枯涸，口渴善饑，發(fā)為消渴。后世治消渴有滋陰、潤燥、降火等，療效不一。筆者體會，清胃與大腸之熱，滋胃與大腸之陰，是取效的關(guān)鍵。 此案來診前，已經(jīng)中醫(yī)用過補氣、斂津、養(yǎng)陰、清胃、益腎等方法

25、，其中也用過生石膏、知母等白虎法，筆者認為，從辨證分析，證屬二陽熱結(jié)無疑，為何效果不理想？可能劑量偏小，不足以制陽明之熱，我加大劑量取大劑白虎直折火勢，再伍大黃通陽明之腑，釜底抽薪。另外，不可以忽視的是仿仲景法，用粳米60克煮湯后，再用米湯煎上方，取養(yǎng)和胃氣。結(jié)果較短時間內(nèi)熱撤渴平。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 2、“消渴，治之以蘭” 阮，男，48歲。素體肥胖，體重指數(shù)約在28左右，平素身體尚好，偶有血壓偏高，用藥后即緩解，未能堅持服藥，近單位體檢發(fā)現(xiàn)，膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因長期服用西藥降糖藥，后并發(fā)糖尿病性腎

26、病，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。故患者情緒較緊張，尤其害怕西藥的副作用。遂來請中醫(yī)診治，診其體型肥胖，舌體胖苔薄，舌邊有齒痕，血壓基本正常，脈濡滑，目前基本無明顯自覺癥狀。辨證屬痰濕之體，治擬芳香化濁，淡滲利濕。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 處方：蒼術(shù)15克，米仁30克，制半夏12克，茯苓15克，藿佩蘭（各）15克，砂蔻仁（各）4.5克（包煎），通草3克，滑石30克，陳皮6克，竹茹6克，枳實9克，車前子30克（包煎），澤瀉12克。 此方加減中曾用黃連、連翹、漢防己、茵陳、葛根等，治療一個月后復(fù)查空腹血糖6.8mmol/L，膽固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，還是無自覺癥狀，舌膩明顯改

27、善。繼進一個月后，再次復(fù)查空腹血糖、餐后血糖均正常范圍，膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。囑注意飲食控制，適當運動，遂停藥，目前仍在隨訪之中。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 按：素問奇病論：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴，治之以蘭，除陳氣也?！?經(jīng)文提示以下意義：一脾癉是以口甘為主要特征的病，癉者熱也，脾癉即是脾熱；二脾癉是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三脾癉可以轉(zhuǎn)化為消渴，或者說脾癉是消渴

28、之先兆病癥；四消渴可用佩蘭治療，以祛濁清熱。古之消渴病類似今之糖尿?。ó斎幌什煌耆韧谔悄虿。?，考糖尿病的形成除與遺傳因素及自身免疫有關(guān)外，與長期嗜食甘美肥脂食品有一定關(guān)系，而這些食品可令濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故內(nèi)經(jīng)作者提出“治之以蘭”。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 查目前中醫(yī)藥治療糖尿病大多采用清熱潤肺、補氣養(yǎng)陰、清胃瀉火、滋陰補腎、活血化瘀等方法，而芳香化濕、淡滲利濕之法被人們忽略了。誠然，糖尿病辨證屬虛、屬熱者居多，但屬痰濕內(nèi)盛，濕濁化熱者其實并不少見。據(jù)查痰濕內(nèi)阻型糖尿病，多見于肥胖型非胰島素依賴型糖尿病，此類患者胰島素并不缺乏，而是周圍組織對胰島素的敏感性、反應(yīng)性降低，血糖利用率減

29、少。此型糖尿病常合并冠心病、高血壓、高脂血癥（又名代謝綜合征） 實踐證明，經(jīng)臨床辨證確屬痰濕內(nèi)阻型者，可采用芳化痰濕之方藥，如蒼術(shù)、陳皮、藿香、佩蘭、竹茹、枳實、茯苓、米仁、通草等，不僅對控制血糖，而且對改善肥胖、高脂血癥等有較好療效。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 3、“高梁之變，足生大丁” 語出素問生氣通天論。對本句的理解，爭議之處在一個“足”字。目前教材通行的觀點是：高，通膏，即指脂膏類食物。梁，通粱，即精細的食物。變，災(zāi)變，害處。足，胡澍注：“足，當作是字之誤也。是猶則也”。丁，通疔。是說過食膏粱厚味，就會使人發(fā)生疔瘡。吳昆注：“膏粱之人，內(nèi)多滯熱，故其病變，能生大疔”。（內(nèi)經(jīng)選讀五版教

30、材）另一種觀點，以王冰為代表，他說：“膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)轲垡印?，“所以丁生于足者，四支為諸陽之本也，以其甚費于下，邪毒襲虛故爾”。王冰為次注素問的一代大家，其學術(shù)貢獻厥功甚偉。但對本句的注釋，致成后世譏諷其詬病。如新校正云：“按丁生之處，不常于足，蓋謂膏粱之變，饒生大丁，非偏著足也”。素問經(jīng)注節(jié)解注云：“熱毒傷人，無處不到，豈必在足？注言丁生于足，誤矣”。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 余讀經(jīng)不深，對內(nèi)經(jīng)選讀五版教材關(guān)于本句的注解深信不疑，但隨著臨證日久，發(fā)現(xiàn)臨床中由過食膏粱厚味，誘發(fā)糖尿病者甚多，而糖尿病的重要并發(fā)癥糖尿病足，十分常見，則又反思王冰之所注，似乎也頗合情理。也

31、許王冰當年也觀察到久食膏粱厚味，內(nèi)熱蓄積，致成消渴，繼而并發(fā)脫疽（即糖尿病足），故有此注語?？妓貑柶娌≌撦d：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。靈樞癰疽也載：“發(fā)于足趾，名脫疽，其狀赤黑，死不治”。后世衛(wèi)生寶鑒消渴篇云：“消渴病人，足膝發(fā)惡瘡，至死不救”。內(nèi)經(jīng)內(nèi)經(jīng)論消渴剖析論消渴剖析 可見，古代醫(yī)家對糖尿病足（中醫(yī)稱“消渴脫疽”）有很深的了解。查內(nèi)經(jīng)所載，有的反映了生命現(xiàn)象的普遍規(guī)律，有的則是醫(yī)家觀察和積累的關(guān)于病理變化的局部經(jīng)驗，也有的可能距今年代久遠，用今天的眼光來看未必完全正確，甚至有些荒唐。我們不能對古人求全責備，這也是大凡經(jīng)典總會引起后世爭議的道理。但這無礙我們