8.第十四章-口腔醫(yī)療保健中的感染與控制

第十四章

口腔醫(yī)療保健中的感染與控制四川大學華西口腔醫(yī)學院李雪概述

感染學是涉及感染的發(fā)生、發(fā)展、預防、控制和管理的一門學科。醫(yī)院感染學具有跨學科的特點。其基礎學科是流行病學、醫(yī)學微生物學、臨床疾病學、免疫學、消毒學、護理學、抗菌藥物學和醫(yī)院管理學，它的近緣學科是傳染病學?？刂聘腥臼轻t(yī)療質(zhì)量控制的核心之一。醫(yī)院感染事例回顧

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。2005年12月安徽宿州市市立醫(yī)院2009年3月天津市2011年8月河南新安縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染造成的危害？增加病人的痛苦,危害其健康甚至生命增加醫(yī)療護理工作的負擔增加個人及醫(yī)院和社會的經(jīng)濟負擔造成不良的社會影響第一節(jié)

口腔醫(yī)療保健中的感染傳播及感染疾病口腔診療行為的特殊性

頻繁接觸最易傳播疾病的唾液和血液頻繁使用尖銳器械，易引起意外刺傷使用高低速手機和超聲潔牙機過程中產(chǎn)生大量有致病微生物的噴霧相關的醫(yī)療規(guī)范《醫(yī)院感染管理規(guī)范》（2009）《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》（2009）《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》（2003）《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》（2005）《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（2009）……醫(yī)院感染的發(fā)生必須具備三個環(huán)節(jié)（又稱為傳染鏈）：感染源傳播途徑易感宿主一、感染的傳播感染源指病原微生物生存、繁殖并可污染環(huán)境的宿主（人、動物）或場所。包括：患者、帶菌者、動物傳染源和某些帶菌的場所?？谇辉\療中的感染源主要有

患者與病原體攜帶者

污染的環(huán)境

污染的口腔醫(yī)療器械感染傳播途徑定義：病原體從感染源排出后，經(jīng)過一定的方式再侵入其他易感者的途徑?？谇恢懈腥镜闹饕獋鞑ネ緩桨ㄓ薪佑|傳播、飛沫傳播、空氣傳播。口腔醫(yī)療中的主要傳播途徑14接觸傳播直接間接接觸傳播接觸傳播是醫(yī)院感染主要且常見的傳播途徑根據(jù)病原體離開傳染源侵入機體前是否在外環(huán)境停留的特點，可將接觸傳播分為直接接觸和間接接觸傳播口腔醫(yī)療中的主要傳播途徑15飛沫傳播飛沫傳播傳染源產(chǎn)生帶有微生物的飛沫（>5чm)在空氣中移行短距離后移植到宿主的上呼吸道而導致的傳播?？谇会t(yī)療中的主要傳播途徑16空氣傳播空氣傳播微生物由懸浮在空氣中的微粒（≤5чm)、菌塵來傳播的方式。這種微粒能在空氣中懸浮較長時間，并可隨氣流漂浮到較遠處。易感人群

對某種疾病或傳染病缺乏免疫力的人群。很多因素可以影響一個人對病原體的敏感水平，因而增加感染的危險性和嚴重性。二、口腔醫(yī)療保健中的感染艾滋病乙肝甲肝皰疹水痘梅毒結核流行病學狀況口腔醫(yī)療中的傳播途徑艾滋病

衛(wèi)生部與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對中國2011年艾滋病疫情進行了評估。結果顯示，截至2011年底，估計中國目前存活艾滋病病毒感染者和病人(HIV/AIDS)約78萬人，其中，艾滋病病人為15.4萬人。艾滋病

獲得性免疫缺陷綜合征

病因：人類免疫缺陷病毒（HIV）

致死性，

潛伏期3-4年

太恐怖了!!!難道我們沒辦法了嗎?HIV/AIDS的口腔損害口腔念珠菌口炎HIV/AIDS的口腔損害口腔毛狀粘膜白斑HIV/AIDS的口腔損害壞死性齦炎

牙周炎HIV/AIDS的口腔損害唇皰疹

HIV/AIDS的口腔損害唇皰疹

卡波濟氏肉瘤非何杰金淋巴瘤AIDS在口腔臨床中傳播方式直接傳播接觸患者血液、唾液間接傳播通過污染的器械，飛濺到皮膚或粘膜上的血液或唾液以及氣霧中的微生物。日常接觸不會引起HIV感染。體外HIV病毒容易破壞，常規(guī)用消毒劑和消毒方法就能預防。（二）乙型肝炎導致急慢性肝炎、肝硬化和肝癌的主要原因。中國是乙肝大國，全球有3.5億~4億乙肝病毒攜帶者，中國就占據(jù)其中的1/3，有1.2億個乙肝攜帶者。在血液和血制品中可以發(fā)現(xiàn)HBV，唾液、血液、痰、母乳、眼淚、傷口分泌的液體、尿、精液及月經(jīng)中都可以發(fā)現(xiàn)HBV，僅需極少量的病毒就可以導致感染。HBV是一種耐熱的病毒，在95℃時5分鐘才能將其殺死乙肝病毒的傳播直接接觸傳播間接接觸傳播結核結核分支桿菌引起的慢性傳染病近年來結核病流行程度有明顯上升的趨勢。2010年全國第5次結核病流行病學現(xiàn)場調(diào)查，目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。結核空氣傳播飛沫傳播唇皰疹多見，好發(fā)于成人；典型表現(xiàn)局部不適，有成簇水皰，很快破裂，形成糜爛潰瘍結痂。傳播：通過破損皮膚和粘膜直接接觸感染的病變區(qū)或分泌物傳染。皰疹病損區(qū)特別是原發(fā)區(qū)可有不斷大量的病毒顆粒動病損區(qū)脫離。單純皰疹由帶狀皰疹病毒感染所致。小兒表現(xiàn)為水痘；成人表現(xiàn)為帶狀皰疹，疼痛明顯人群感染率高，可借呼吸道及接觸傳染，而且空氣傳染性強。帶狀皰疹包括鼻病毒、腺病毒、流感病毒等引起。可通過手傳播，也可以通過氣霧傳播。流行性感冒

流感病毒引起高度傳染性的急性呼吸道傳染病。潛伏期2-3天，多突然發(fā)病，高燒，顫栗，咳嗽，全身酸疼，重癥常伴有肺炎、腦炎、腦膜炎或心腎功能不全，而致病死率增高。感冒第二節(jié)

感染控制的措施與方法當接觸患者以下物質(zhì)時必須采取預防措施血液；無論是否含有血液的所有體液、分泌物、排泄物（汗液除外）；不完整（破損）皮膚；黏膜Standardprecautionsapplytocontactwith1)blood;2)allbodyfluids,secretions,andexcretions(exceptsweat),regardlessofwhethertheycontainblood;3)nonintactskin;and4)mucousmembranes.----摘自CDC（2003）原則：標準預防standardprecautions一、患者的健康檢查與評估檢查與評價病史

-過去史、現(xiàn)病史。主要了解患者的感染病史。

社會史

-鑒別是否為感染性疾病的高危人群

軟組織檢查-識別早期口腔表征注意事項注意保護患者的隱私。不能歧視患有傳染性疾病的患者，拒絕給他們提供治療是不道德的。有責任采用感染控制措施防止感染傳播。二、患者防護治療前自行刷牙抗生素漱口水漱口有條件時先潔牙治療中胸巾和眼罩吸唾（強吸與弱吸）橡皮障治療后

沖洗口腔，吸唾丟棄胸巾

避免帶走污物三、醫(yī)務人員防護1.樹立職業(yè)安全防護的意識定期學習和培訓能評估感染發(fā)生的風險和后果掌握標準預防的基本原則發(fā)生職業(yè)暴露的處理2.接種疫苗與工作人員健康所有醫(yī)務人員定期接種乙肝、結核疫苗等病毒疫苗，女性醫(yī)務工作者應特別注意預防風疹病毒的感染，接種風疹病毒疫苗，預防受孕后胎兒致畸和流產(chǎn)；防止自身患艾滋病和性??；定期進行醫(yī)務人員的體檢，發(fā)現(xiàn)為傳染病病毒攜帶者，應停止工作，徹底治療后才能返回臨床工作。3.使用個人防護用品PPE(personalprotectiveequipment)手套口罩防護眼鏡與面罩工作服與工作帽手套----個人防護用品之一防止手部皮膚損傷減小口腔保健工作者手被菌群污染可能,以免由一個患者傳給另一個患者所有可能接觸血液,唾液,粘膜的檢查與治療過程所有接觸使用過的器械過程所有接觸患者身體組織的過程手套使用指征手套的種類乳膠手套乙烯基手套外科消毒手套手套使用注意事項出現(xiàn)破損立即更換不能清洗、消毒后再使用手套是一次性使用，使用后作為醫(yī)療廢物丟棄。不能代替洗手口罩----個人防護用品之二口罩的作用：保護面部不受碎片污染；

防止吸入污染的飛沫。佩戴時候：整個口腔檢查及治療過程；口罩種類醫(yī)用外科口罩醫(yī)用防護口罩醫(yī)用外科口罩標準的外科口罩分3層：外層有阻水層，可防止飛沫進入口罩里面；中層則有過濾層，可阻隔90%的5μm的顆粒；近口鼻的內(nèi)層用于吸濕。１．將口罩戴上，金屬軟條應該向上，藍色向外

如何正確佩戴外科口罩２．頭帶分別綁于頭頂后及頸后

４．完成時，口罩必須覆蓋鼻至下巴，緊貼面部。

３．將金屬軟條向內(nèi)按壓至該部份壓成鼻梁形狀。

醫(yī)用防護口罩接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫(yī)用防護口罩。N95口罩佩戴方法１．按面型選擇普通/細碼型號，拉松頭帶。金屬軟條向上，將手穿過頭帶。

２．戴上口罩，頭帶分別置於頭頂後及頸後。N95口罩佩戴方法３．將雙手的食指及中指由中央頂部向兩旁同時按壓金屬軟條。

４．檢查妥當

正確檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意呼氣，空氣應該不會從口罩邊緣泄漏。

負壓檢查：以雙手輕按口罩，然後刻意吸氣，口罩中央會稍凹陷。

佩戴口罩注意事項佩戴口罩前必須清潔雙手口罩應完全覆蓋口鼻和下巴，與面部吻合嚴密在治療中不能用手套觸摸口罩結束后先脫手套再摘口罩口罩一旦潮濕或污染時應立即更換×√防護眼鏡：保護眼睛面罩：保護整個面部皮膚

防護眼鏡與面罩----個人防護用品之三作用：覆蓋皮膚和私人服飾,以免受到噴霧、顆粒的直接污染。推薦使用長袖，每日更換。一旦污染立即更換工作服與工作帽----個人防護用品之四4.采用手衛(wèi)生措施手部容易受到污染。手是多種病原體的寄居場所手是與患者發(fā)生直接接觸的人體部分手是病原體傳播最常見途徑之一手衛(wèi)生手衛(wèi)生是醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務人員最重要、最簡單、最經(jīng)濟的措施。手衛(wèi)生方式洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。重要的手衛(wèi)生時刻2前3后

手衛(wèi)生方式的選擇應遵循的原則常規(guī)檢查時，可用洗手或衛(wèi)生手消毒當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手；手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。

外科手術前必須進行外科手消毒洗手方法在流動水下，使雙手充分淋濕取肥皂/皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫6步揉搓法在流動水下徹底沖凈雙手擦干護手液護膚洗手6步法①掌心相對揉搓②手指交叉，手心對手背揉搓③手指交叉，掌心相對揉搓④彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓⑤拇指在掌中揉搓⑥指尖在掌心中揉搓速干手消毒劑使用方法取適量的速干手消毒劑于掌心，足夠覆蓋手的所有部位。嚴格按照洗手方法中揉搓的步驟進行揉搓，至少30秒。雙手干燥后，手即達到安全的要求。

速干手消毒劑是一種含有乙醇和護膚成分的手消毒劑，用該類產(chǎn)品進行收不揉搓后不用流水沖洗，可以再椅旁操作。速干手消毒劑消毒快速有效的抗微生物活性改善皮膚情況較水槽用水更方便可見污跡的手不可用儲存遠離高溫,否則易燃優(yōu)點缺點洗手注意事項洗手前要求采用非手接觸式水龍頭任何一次洗手后須擦干護膚減少刺激性接觸性皮炎。手部指甲長度不應超過指尖手部不應戴戒指等裝飾物手部不應戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲裝飾物×干手措施×√戴手套能代替洗手嗎？≠雖然手套有提供屏障之效，但并不能保證絕對沒有穿透性。手套小破損不容易發(fā)現(xiàn)手套內(nèi)的雙手溫濕，更有利于細菌的滋長，且致病菌可能會經(jīng)由手套縫隙或在脫手套時污染雙手。五）安全使用尖銳器械1.尖銳器械的使用口腔中常見的尖銳器械：沖洗針頭、注射針頭、手術刀片、擴大針、探針、車針……使用原則:小心防范，避免傷害。發(fā)生銳器傷240人,共計613例次,最少1次,最多13次。口腔外科63人,損傷例數(shù)127例,損傷率201.59%;口腔內(nèi)科75人,損傷例數(shù)236例,損傷率314.67%;正畸15人,損傷例數(shù)37例,損傷率246.67%;修復48人,損傷例數(shù)99例,損傷率206.25%;技工39人,損傷例數(shù)114例,損傷率290.23%。銳器傷的上報情況:有報告的15人,上報率僅為6.25%。醫(yī)療銳器傷的種類例次構成比依次為:

針刺傷(包括注射針頭、車針、光滑針、拔髓針等)、

鋼絲扎傷、玻璃傷、刀割傷、其他傷等。董艷麗,口腔科臨床醫(yī)護人員個人防護行為及教育依從性調(diào)查研究，口腔醫(yī)學2008年1月(第28卷第1期)如何預防銳器傷害仍需繼續(xù)使用的車針頭保持向下向內(nèi)狀態(tài)傳遞銳器時，避免銳端朝向接受者尖銳器械不由護士“手對手式傳遞”給醫(yī)生使用彎盤傳遞器械如何預防銳器傷害單手回套針尖技術如何預防銳器傷禁止手持針等銳器物隨意走動不要隨意丟棄使用后或已開封的針頭；使用后的銳器及時放入耐刺的銳器盒中；銳器盒不能裝滿且無針頭突出；76禁止將針頭放置在床邊、小車頂部使用后，應立即丟入利器盒內(nèi)尖銳器械傷害的處理用肥皂水和流動水清洗污染的皮膚。用消毒液如75%乙醇、0.5%碘伏消毒被暴露的黏膜反復用生理鹽水沖洗干凈立即報告相關管理部門，根據(jù)暴露源及傷者情況進行相應處理。高風險時采用藥物預防。四、環(huán)境防護（一）環(huán)境分區(qū)1.口腔診療區(qū)域污染區(qū)域：指可能受到污染的設備、器械以及工作臺暴露面范圍：以患者頭部為中心，約1米為半徑的范圍包括：綜合治療臺臺面、痰盂、吸唾系統(tǒng)、手機頭、燈光手柄和開關處理：覆蓋一次性物品，或每位患者治療后按中等水平消毒。（一）環(huán)境分區(qū)1.口腔診療區(qū)域清潔區(qū)域：僅用干凈的手或物品接觸的地方、設備的表面及材料。如：洗手池、助手工作臺、患者的病歷小心保護清潔區(qū)域，臟手套不能接觸這些區(qū)域。（一）環(huán)境分區(qū)2.器械處理區(qū)相對獨立，可設在診室周圍分為回收清洗區(qū)、保養(yǎng)包裝區(qū)、滅菌區(qū)、物品存放區(qū)。各區(qū)之間應標志明確，人流、物流由污到潔，單向循環(huán)，不得逆流或交叉穿梭。（二）屏障防護技術（PBT)一種物理性的防護技術，采用一次性的塑料紙或透明的塑料套管覆蓋治療室那些經(jīng)常接觸，且難以清潔和消毒的部位，以減少工作區(qū)域表面的污染。優(yōu)點：完成一位患者治療后，只需丟棄屏障，被覆蓋部分不需要清潔消毒（除非有破損）。protectivebarrierstechniques部位：治療臺臺面、牙椅控制板、頭頂燈的手柄與開關、綜合治療臺的把手、光固化機身和機頭、三用槍工作頭、牙椅的頭靠、牙椅上操作裝備的連接皮管。（三）環(huán)境消毒空氣消毒:通風、過濾、凈化、消毒地面：濕式清掃；消毒液清掃或噴灑墻面：其他表面：病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間五.口腔器械設備的消毒與滅菌（一）口腔器械分類口腔器械按照在使用時可能造成的危險程度分為高度危險器械中度危險器械低度危險器械高度危險器械接觸患者口腔傷口、血液、破損粘膜或進入口腔無菌組織、或穿破口腔軟組織進入骨組織或牙齒內(nèi)部的各類口腔器械要求達到滅菌例如:手術器械,拔牙器械、解剖刀片,牙周刮治器械,牙科鉆頭，根管治療器械僅接觸完整的粘膜或破損的皮膚，而不進入無菌組織器官的口腔器械。滅菌或者高水平消毒例如:牙科口鏡、印模托盤、開口器、去冠器、牙科手機等中度危險器械不接觸患者口腔或者間接接觸患者口腔。用中低度水平濃度消毒例如:X線攝影機,橡皮調(diào)拌碗，卡尺，技工鉗等。低度危險器械（二）清洗、消毒、滅菌1.清洗定義：清除物品上的污垢。--消毒和滅菌前必須完成清洗。--可以手工清洗、清潔機清洗、超聲波清洗

手工清洗ManualCleaning清洗前器械浸泡戴厚橡皮手套,戴眼鏡,面罩和穿保護性外套清洗完后應用水沖洗干燥十分重要，預防消毒劑沉積，以免滅菌時器械變色或腐蝕。自動化清洗超聲波清洗器

Ultrasoniccleaner

器械清洗器(清洗機）

Instrumentwasher

注意清洗器消毒W(wǎng)asher-disinfector2.消毒

--定義：清除或殺滅物品上的致病微生物，使之達到無害化的處理。--根據(jù)消毒水平分為：高效、中效、低效--根據(jù)消毒方法分為：物理、化學、綜合

3.滅菌--定義：

殺滅物品上的一切致病和非致病的微生物，包括芽胞，使之達到無菌的程度。

定義：滅菌前包裝器械在滅菌前進行打包封存。

目的：便于無菌儲存。給滅菌后的器械設備提供有效的屏障保護，保護其在有效期內(nèi)維持系統(tǒng)每部無菌環(huán)境。

滅菌前包裝壓力蒸汽滅菌干熱消毒滅菌環(huán)氧乙烷氣體滅菌氧化乙烯滅菌系統(tǒng)低溫過氧化氫等離子滅菌系統(tǒng)滅菌方法工藝監(jiān)測：又稱程序監(jiān)測。檢查滅菌器運行是否正常。是常規(guī)監(jiān)測方法?；瘜W指示監(jiān)測：利用化學指示劑在一定溫度與作用時間條件下受熱變色或變形的特點。生物指示監(jiān)測：利用耐熱的非致病性細菌芽胞作指示菌，以測定熱力滅菌的效果滅菌效果的監(jiān)測（三）特殊設備的消毒與滅菌1.手機(1)手機造成的污染直接與血、唾液、其他殘渣接觸造成表面污染氣霧和飛沫造成空氣污染回吸造成手機內(nèi)部及綜合治療臺水路污染⑵手機的滅菌預真空高溫高壓滅菌法是目前最有效的滅菌方法