基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與診療范圍

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍一、惡性腫瘤（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2,符合以下各項(xiàng)之一：（1）病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定；（3）血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1 .腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療；2 .惡性腫瘤的內(nèi)分泌、疼痛治療及中成藥治療；3,放化療不良反應(yīng)（白細(xì)胞和血小板減少）的治療

2、；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二、慢性腎功能衰竭（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。3 .對(duì)于CKD5期病人需要血液透析治療的，憑認(rèn)定機(jī)構(gòu)腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進(jìn)行認(rèn)定4 .對(duì)于CKD3-5期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無效,必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)第1、2條可認(rèn)定，行血液透析治療的必須同時(shí)符合第3或第4條。慢性腎臟病的分期：1 期，GFR>90ml/min

3、/1.73m22 期，GFR60-89ml/min/1.73m23 期，GFR30-59ml/min/1.73m24 期，GFR15-29ml/min/1.73m25 期，GFR<15ml/min/1.73m2（或已經(jīng)透析者）（二）診療范圍1 .透析治療；2 .慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；3 .除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對(duì)癥治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。三、器官移植術(shù)后（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書。（二）診療范圍1 .抗排斥治療；2 .抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。四、腦血管意

4、外(腦梗塞、腦由血)后遺癥(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；3 .合并下列各項(xiàng)癥狀之一：(1)偏癱肌力4級(jí)；(2)截癱肌力4級(jí)；(3)單手部分肌癱肌力3級(jí)；(4)雙足部分肌癱肌力3級(jí)；(5)單足全肌癱肌力3級(jí)；(6)非肢體癱的中度運(yùn)動(dòng)障礙；(7)語言障礙，吐字不清或智力障礙；(8)其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。(二)診療范圍1 .腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療(如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等)；2 .后遺癥及并發(fā)癥的對(duì)癥治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。五、帕金森氏綜合癥(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2,符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng)：(1)有肌張力增強(qiáng)、

5、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征的兩項(xiàng)；(2)左旋多巴藥物治療有效；(3)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。(二)診療范圍1.抗震顫麻痹的藥物治療；2,相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。六、高血壓病(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2,符合下列各項(xiàng)之一：(1)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級(jí)及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害；(3)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未

6、達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長(zhǎng)期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。(二)診療范圍1 .抗高血壓藥物治療；2 .高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。七、糖尿?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .必須具備（1）或（2）條，加（3）、（4）中任意一條。（1）有糖尿病癥狀（口渴、口腔發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖n11.1mmol/L及空腹血糖值>7.0mmol/L;（2）若無糖尿病癥狀，任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖A11.1mmol/L或空腹血糖值n7.0mmol/L兩次以上?；蛉魏螘r(shí)候靜脈血漿葡萄

7、糖n11.1mmol/L及空腹血糖值n7.0mmol/L加上OGTT匍萄糖耐量試驗(yàn)）陽性；（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；（4）有并發(fā)癥。（二）診療范圍1 .口服降糖藥和胰島素治療2 .胰島素注射針頭；3 .糖尿病并發(fā)癥的治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。八、慢性再生障礙性貧血（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料;2 .相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；除外其他引起全血細(xì)胞減少

8、的疾病。（二）診療范圍1 .藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細(xì)胞因子等）2 .對(duì)癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。九、精神?。ò柎暮Ｄ　⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .符合ICD-10國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-精神與行為障礙相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。；3 .應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病專科醫(yī)院或二級(jí)甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級(jí)職稱（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病由院證明書或門診診斷證明書。（二）診療范圍1 .抗精神類疾病的相關(guān)藥物

9、治療；2 .精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的治療；3 .治療期間的相關(guān)檢查。十、結(jié)核病(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。3 .痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項(xiàng)之一：(1)臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等)；(2)胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn)；(3)痰TB-DNA(+);(4)經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者；(5)肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。(二)診療范圍1 .抗結(jié)核藥物治療；2 .并發(fā)癥的治療；3 .治療期間不良反應(yīng)的治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。H一、泌尿系統(tǒng)震

10、波碎石治療(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .輔助檢查支持；3 .臨床表現(xiàn)符合。(二)診療范圍4 .震波碎石治療;5 .相關(guān)治療藥物;6 .治療期間的相關(guān)檢查。十二、肝硬化（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .符合下列各項(xiàng)之一：（1）肝功能試驗(yàn)呈陽性、肝纖維化指標(biāo)升高、肝活組織檢查有假小葉形成；（2）有門脈高壓體征；肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道由血以及因肝功能損害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；（3）肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI）等結(jié)果符合肝硬化的改變；（二）診療范圍1 .保肝藥物治療；2 .相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療；3 .治

11、療期間不良反應(yīng)的診斷治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .有三級(jí)醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關(guān)病史資料；2 .實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；3 .相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽性。（二）診療范圍1 .藥物治療（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）；2 .并發(fā)癥的治療；3 .激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療；4 .對(duì)癥治療；5 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心?。ㄒ唬╋L(fēng)心病、高心病、肺心病【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】1 .認(rèn)定機(jī)構(gòu)由院證明書或門診診斷證明書。2 .相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療

12、史、相關(guān)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。【診療范圍】1 .抗心力衰竭和心律失常的治療；2 .與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。（二）冠心病（心肌梗死、心絞痛）1 .心肌梗死【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】（1）相關(guān)病史資料；（2）憑由院小結(jié)及以下幾項(xiàng)中的任2項(xiàng)認(rèn)定：急性心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)：疼痛，尤其胸骨后疼痛?？梢园l(fā)生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。心電圖的特征性改變和動(dòng)態(tài)變化（任1項(xiàng)）：ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。非ST段抬性

13、高心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低n0.1mV,或有對(duì)稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血心肌壞死標(biāo)記物增高并呈動(dòng)態(tài)變化（肌鈣蛋白I或肌酸激酶同功酶CK-MB。2 .心絞痛【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】（1）相關(guān)病史資料；（2）憑由院小結(jié)及以下加或加認(rèn)定：典型心絞痛癥狀，例如典型的發(fā)作性胸痛。無創(chuàng)檢查（任2項(xiàng)）：a.心電圖（或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖）表現(xiàn)缺血性ST-T變化。b.運(yùn)動(dòng)平板心電圖試驗(yàn)陽性（缺血性ST-T變化）。c.放射性核素心肌顯像（含負(fù)荷試驗(yàn)）：缺血性變化。選擇性冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心?。?支或多支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度達(dá)50額上。（三）診療范圍（

14、1）藥物治療；（2）相關(guān)的對(duì)癥治療；（3）治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十五、血管介入治療術(shù)后（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .具有與心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；具有與血管相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；3 .相關(guān)的影象檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等）符合心臟或血管疾病的診斷。（二）診療范圍1 .心臟搭橋、放置支架術(shù)后藥物治療；2 .與該心臟病或血管相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十六、心臟瓣膜置換抗凝治療（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .患者行心臟瓣膜置換術(shù)后，經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要在門

15、診進(jìn)行抗凝治療。（二）診療范圍1 .抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴(kuò)血管的藥物治療；2 .心臟瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)病及并發(fā)癥的治療；3 .原發(fā)心臟病及危險(xiǎn)因素的相關(guān)治療；4 .治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。十七、重癥肌無力(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料;2 .符合下列各項(xiàng)之一：(1)典型臨床癥狀；(2)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽性；(3)血清抗AchR抗體陽性；(4)肌電圖報(bào)告支持重癥肌無力。(二)診療范圍1 .藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)；2 .對(duì)癥治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十八、強(qiáng)直性脊柱炎(一)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .符合

16、1項(xiàng)(及以上)臨床標(biāo)準(zhǔn)和放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者。(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。(2)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)n級(jí)或單側(cè)田IV級(jí)能骼關(guān)節(jié)炎。(二)診療范圍1 .藥物治療及藥物不良反應(yīng)的對(duì)癥治療;2 .疼痛的對(duì)癥治療；3 .治療期間及治療期后的相關(guān)檢查。十九、腎病綜合征（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .符合下列各項(xiàng)之一：（1） 24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d,需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任（含）以上

17、醫(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。（二）診療范圍1 .引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療（如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等）；2 .對(duì)癥治療（利尿、抗凝、降脂）；3 .激素及免疫抑制劑治療不良反應(yīng)的治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十、硬皮?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；2 .臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗(yàn)符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1 .藥物治療（如血管活性劑、結(jié)締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等）；2 .對(duì)癥治療；3 .治療期間不良反應(yīng)的診斷治療；4 .治療期間及治療后的相關(guān)檢

18、查。二H一、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .三級(jí)醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關(guān)資料；2 .同時(shí)符合以下4項(xiàng)：（1）慢性進(jìn)程。（2）表現(xiàn)肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫。（3）上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙。（4）典型神經(jīng)源性改變肌電圖（近2年資料）。（二）診療范圍1 .對(duì)癥支持治療；2 .并發(fā)癥治療。3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十二、骨髓增生異常綜合征（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .相關(guān)病史資料；2 .實(shí)驗(yàn)室檢查：如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1 .藥物治療（包括激素治療、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)治療、化學(xué)治療等）；2 .對(duì)癥支持治療；3 .治療期間及治療后的相關(guān)檢查。二十三、血友病（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1 .有