慢性支氣管炎

1、 慢性支氣管炎慢性支氣管炎（chronic bronchitis,簡稱簡稱慢支慢支） 是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。的慢性非特異性炎癥。 病因尚未完全清楚，多種因素長期相病因尚未完全清楚，多種因素長期相互作用的結果?；プ饔玫慕Y果。 （一）吸煙（一）吸煙 國內外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)國內外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)生有密切關系。吸煙時間愈長，煙量生有密切關系。吸煙時間愈長，煙量愈大，患病率也愈高。愈大，患病率也愈高。 戒煙后可使癥狀減輕或消失，病情緩戒煙后可使癥狀減輕或消失，病情緩解，甚至痊愈。解，甚至痊愈。 如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染

2、（如如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因之的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因之一。一。 接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人，慢支患病率遠較不接觸者為高。人，慢支患病率遠較不接觸者為高。故大氣污染也是本病重要誘發(fā)病因。故大氣污染也是本病重要誘發(fā)病因。 感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素 主要為病毒和細菌感染主要為病毒和細菌感染 感染感染雖與慢支的發(fā)生發(fā)展有密切關系，雖與慢支的發(fā)生發(fā)展有密切關系，但目前尚無足夠證據(jù)說明為其首發(fā)病但目前尚無足夠證據(jù)說明為其首

3、發(fā)病因。因。 只認為是慢支的繼發(fā)感染和加劇病變只認為是慢支的繼發(fā)感染和加劇病變發(fā)展的重要因素發(fā)展的重要因素。 寒冷常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。寒冷常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。 慢支發(fā)病及急性加重常見于寒冷季節(jié)，慢支發(fā)病及急性加重常見于寒冷季節(jié)，尤其是氣候突然變化時。寒冷空氣刺尤其是氣候突然變化時。寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防御功能外，還能通過反射引起支氣管御功能外，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。 喘息型支氣管炎往往有過敏史。喘

4、息型支氣管炎往往有過敏史。 在患者痰液中嗜酸粒細胞數(shù)量與組胺在患者痰液中嗜酸粒細胞數(shù)量與組胺含量都有增高傾向，說明部分患者與含量都有增高傾向，說明部分患者與過敏因素有關。塵埃、塵螨、細菌、過敏因素有關。塵埃、塵螨、細菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學氣體等，真菌、寄生蟲、花粉以及化學氣體等，都可以成為過敏因素而致病。都可以成為過敏因素而致病。 （一）呼吸道局部防御及免疫功能減一）呼吸道局部防御及免疫功能減低低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，正常人呼吸道具有完善的防御功能，對吸入空氣具有過濾、加溫和濕潤的對吸入空氣具有過濾、加溫和濕潤的作用；氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛作用；氣管、支氣管粘膜的粘液纖

5、毛運動，以及咳嗽反射等，能凈化或排運動，以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過多的分泌物；細支氣管和除異物和過多的分泌物；細支氣管和肺泡中還存在分泌免疫球蛋白肺泡中還存在分泌免疫球蛋白A（SIgA），有抗病毒和細菌的作用。），有抗病毒和細菌的作用。 因此，在正常情況下，下呼吸道始因此，在正常情況下，下呼吸道始終保持無菌狀態(tài)。全身或呼吸道局終保持無菌狀態(tài)。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢部的防御及免疫功能減弱，可為慢支發(fā)病提供內在的條件。支發(fā)病提供內在的條件。 老年人常因呼吸道的免疫功能減退，老年人常因呼吸道的免疫功能減退，免疫球蛋白減少，呼吸道防御功能免疫球蛋白減少，呼吸道防御功能退

6、化，單核吞噬細胞系統(tǒng)功能衰退化，單核吞噬細胞系統(tǒng)功能衰退等，致患病率較高。退等，致患病率較高。 當呼吸道副交感神經(jīng)反應增高時，對當呼吸道副交感神經(jīng)反應增高時，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，而產(chǎn)支氣管收縮痙攣、分泌物增多，而產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。 上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上狀上 皮化生。纖毛發(fā)生粘連、倒伏、皮化生。纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失。脫失。 粘膜和粘膜下充血水腫粘膜和粘膜下充血水腫 。 杯狀細胞和黏液腺肥大和增生。杯狀細胞和黏液腺肥大和增生。 各種炎癥細胞

7、浸潤和纖維組織增生。各種炎癥細胞浸潤和纖維組織增生。病理學病程較久病程較久而病情又較重者，炎癥由支而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍組織擴散。氣管壁向周圍組織擴散。 粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮。粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮。 粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生，造成管腔的僵硬或塌陷。造成管腔的僵硬或塌陷。 病變蔓延至肺泡壁，形成肺組織結構病變蔓延至肺泡壁，形成肺組織結構的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質纖維化阻塞性肺氣腫和間質纖維化。 一、癥狀一、癥狀 多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)作而加

8、重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息痰、喘息。 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內均可引起咳嗽。咳嗽嚴于支氣管腔內均可引起咳嗽。咳嗽嚴重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重程度視病情而定，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰痰。 由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液，由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位分泌物增加，因此，起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白

9、色粘液或漿液較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。泡沫性，偶可帶血。 若有嚴重而反復咯血，提示嚴重的若有嚴重而反復咯血，提示嚴重的肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔裕燃毦腥緯r，則變?yōu)檎骋耗撔裕人院吞盗恳嚯S之增加嗽和痰量亦隨之增加。 喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現(xiàn)象。反復發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性現(xiàn)象。反復發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動或活動后氣喘，嚴氣急，先有勞動或活動后氣喘，嚴

10、重時動則喘甚，生活難以自理。重時動則喘甚，生活難以自理。 總之，咳、痰、喘為慢支的主要癥總之，咳、痰、喘為慢支的主要癥狀，并按其類型、病期及有無并發(fā)狀，并按其類型、病期及有無并發(fā)癥，臨床可有不同表現(xiàn)。癥，臨床可有不同表現(xiàn)。 早期可無任何異常體征。早期可無任何異常體征。 急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失。消失。 啰音的多寡或部位不一定。啰音的多寡或部位不一定。 喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征

11、（見肺氣腫體征（見“肺氣腫肺氣腫”節(jié)）。節(jié)）。 如氣道敏感性一般，長期的外界刺激如氣道敏感性一般，長期的外界刺激可引起氣道不同部位發(fā)生病理改變，可引起氣道不同部位發(fā)生病理改變，在支氣管系發(fā)生病變，無并發(fā)癥時，在支氣管系發(fā)生病變，無并發(fā)癥時，稱稱單純性慢性支氣管炎或喘息性支氣單純性慢性支氣管炎或喘息性支氣管炎管炎； 可分為可分為單純型和喘息型單純型和喘息型兩型。兩型。 單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰； 喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。劇，睡眠時明顯。1.急性加重期急

12、性加重期 指在一周內出現(xiàn)膿性或指在一周內出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”等癥狀任何一項明等癥狀任何一項明顯加劇。顯加劇。 2.慢性遷延期慢性遷延期 指有不同程度的指有不同程度的“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”癥狀遷延一個月以癥狀遷延一個月以上者。上者。 3.臨床緩解期臨床緩解期 經(jīng)治療或臨床緩解，經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持兩個月以上者。痰液，保持兩個月以上者。 一、一、X線檢查線檢查 早期可無異常。病變反復發(fā)作，引起早期可無異常。病

13、變反復發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，可見質炎癥細胞浸潤或纖維化，可見兩肺兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影斑點狀陰影，以下肺野較明顯，以下肺野較明顯。 早期常無異常。如有小氣道阻塞時，早期常無異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速容積曲線在最大呼氣流速容積曲線在75和和50肺容量時，流量明顯降低。肺容量時，流量明顯降低。 慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。喘息型者嗜酸粒細胞可境多。喘息型者嗜酸

14、粒細胞可境多。 涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。 涂片中可見大量中性粒細胞，已破壞涂片中可見大量中性粒細胞，已破壞的杯狀細胞，喘息型者常見較多的嗜的杯狀細胞，喘息型者常見較多的嗜酸粒細胞酸粒細胞。 根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排，并排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。心力衰竭等）時，可作出

15、診斷。 一、一、支氣管哮喘支氣管哮喘 喘息型慢性支氣管炎應與支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎應與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史家族過敏性疾病史。 喘息型慢支多見于中、老年，一般以喘息型慢支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴

16、音。典型病例不難區(qū)肺部可聽到哮鳴音。典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫別，但哮喘并發(fā)慢支和（或）肺氣腫則難予區(qū)別則難予區(qū)別。 具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的特點，合具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復和多、并感染時有大量膿痰，或有反復和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側且固定在下肺?？捎需茽疃辔挥谝粋惹夜潭ㄔ谙路??？捎需茽钪福ㄖ海Ｖ福ㄖ海?。 X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或支氣管造影或CT可以鑒別可以鑒別。 肺結核患者多有結核中毒癥狀或局部癥狀肺結核患者多有結核中毒

17、癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。 經(jīng)經(jīng)X 線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。 患者年齡常在患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復發(fā)生或煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質發(fā)生改變。持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質發(fā)生改變。 X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結節(jié)狀影或阻線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結節(jié)狀影或阻塞性肺炎。塞性肺炎。 以抗生素治療，未能完全消散，應考慮肺以抗生素治療，未能完全消散，應考慮肺癌的可能，查痰脫落細胞經(jīng)纖支鏡活檢一癌的

18、可能，查痰脫落細胞經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。般可明確診斷。 采取防治結合的綜合措施。采取防治結合的綜合措施。 在急性發(fā)作期和慢性遷延期應以控制感染在急性發(fā)作期和慢性遷延期應以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。 伴發(fā)喘息時，應予解痙平喘的治療。伴發(fā)喘息時，應予解痙平喘的治療。 對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質，提對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防復發(fā)為主。高機體抵抗力，預防復發(fā)為主。 （一）控制感染（一）控制感染 視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據(jù)病視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌

19、注或靜脈滴注抗生素。病人用肌注或靜脈滴注抗生素。 常用的有常用的有青霉素青霉素G、紅霉素、喹諾酮類、頭、紅霉素、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應用窄譜抗生孢菌素類抗生素等，能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重素應盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。感染或產(chǎn)生耐藥菌株。 對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延應用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應堅持用藥，以求消除癥狀。期病人尤應堅持用藥，以求消除癥狀。 常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧、常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧、沐舒坦沐舒坦等。等。 中