溫病學(xué)復(fù)習(xí)提要知識(shí)講解

1、溫病學(xué)復(fù)習(xí)提要溫溫 病病特點(diǎn)范圍-一類外感熱病病因：溫邪病機(jī)與證候熱盛（邪正斗爭(zhēng)）傷陰（病邪傷正）溫?zé)嵝再|(zhì)病種、命名、分類密切相關(guān)疾病的區(qū)分溫邪風(fēng)熱病邪溫?zé)岵⌒埃ǚ瘻兀?暑熱病邪濕熱病邪燥熱病邪病位病情表-里淺-深輕-重實(shí)-虛溫邪衛(wèi)氣營(yíng)血三焦所屬臟腑功能失調(diào)實(shí)質(zhì)損害陰竭陽脫死亡屬性熱盛傷陰治療撤熱育陰屬性熱盛、傷陰濕遏氣機(jī)、傷陽治療清熱（育陰）祛濕（行氣、燥濕、淡滲、助陽）n病理特點(diǎn)：氣分里熱熾盛、傷津。n辨證要點(diǎn)：發(fā)熱不惡寒，苔黃，口渴。n辨證要點(diǎn)：舌質(zhì)深絳，斑疹及出血見癥。1.濕溫初起證治特點(diǎn)6.熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別7.溫病動(dòng)風(fēng)證治特點(diǎn) 1.1.濕溫初起證治特點(diǎn)濕溫初起證治特點(diǎn)

2、濕重于熱，衛(wèi)氣同病。 表衛(wèi)(肺衛(wèi)失宣)發(fā)熱惡寒 里氣(濕邪蘊(yùn)脾)胸悶脘痞 苔白膩 脈濡緩 n 治法分析治法分析濕熱病邪 衛(wèi)表芳香宣透、宣肺 氣分祛濕(綜合性) 三仁湯藿樸夏苓湯n 方藥分析方藥分析藿香、淡豆豉 芳香透泄杏仁 宣肺 (上)白蔻仁、厚樸、半夏 芳化、燥濕、理氣 (中) 祛濕苡仁、澤瀉、豬苓、赤茯苓、滑石、通草淡滲 (下)淡竹葉 清熱 n A.芳香宣透與發(fā)汗 B.五法疊用 特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1）芳香宣透與發(fā)汗 濕邪粘滯難解，非辛散發(fā)汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透發(fā)中焦陳腐之氣從表外泄，不同于宣肺發(fā)汗”。 宣肺：肺衛(wèi)相通。且肺為水之上源，“啟上閘”。（2）五法疊用 上焦宣肺 （如霧） 肺

3、衛(wèi)相通宣化衛(wèi)表之濕 啟上閘 協(xié)同配合 杏、蔻 橘、桔中焦 （如漚） 燥 濕 烈日曬之 剛燥之土培之 燥運(yùn)脾濕 蒼術(shù) 半夏 草蔻 草果 理 氣 宣通氣滯 厚樸 枳實(shí) 腹皮 檳榔 芳 化 芳香化濕醒胃暢腸 芳香透泄透表外泄 芳香化濁辟穢開竅 藿、佩 豆卷 菖蒲 郁金 玉樞丹 秦伯未：“治濕不分三焦，亦非其治也?！?并認(rèn)為三仁湯可作為濕熱類溫病的基本方（謙齋醫(yī)學(xué)講稿） 吳鞠通：“凡統(tǒng)宣三焦之氣，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先。下焦 淡滲 開溝渠泄之 分利濕邪 苓、澤 滑石、木通 （如瀆） 半表半里證 濕熱痰濁留伏泄?jié)裢笩?表里氣機(jī)受阻疏通氣機(jī) 外解里和 葉天士溫?zé)嵴摰?條：再論氣病有不傳

4、血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。溫膽湯之走泄。 2.1 2.1 蒿芩清膽湯蒿芩清膽湯 病因熱濕痰煩渴溲赤 脘悶苔膩 病位少陽(胃)寒熱往來 口苦脅痛 嘔惡n 治法分析半表半里之邪 直接清化向外透泄 痰 濕 阻 滯 祛 濕 化 痰 行氣(和胃 ）和解樞機(jī)n方藥分析 蒿芩清膽湯 青蒿向外透泄黃芩清解少陽 半夏 陳皮 枳殼 竹茹 赤芩 碧玉散清膽利濕清 泄 溫膽湯 燥濕 化痰 理氣 利濕 特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1）何以用溫膽

5、湯為基礎(chǔ)方? 此方為溫膽湯(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 溫膽湯治膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，虛煩不眠。名醫(yī)方論云“溫即和也”。膽和，膽復(fù)歸清寧平正，須泄化痰熱。 章虛谷：“凡表里之氣，莫不由三焦升降出入，而水道由三焦而行。此當(dāng)展其氣機(jī)，雖溫邪不可用涼藥遏之。 溫膽湯“治膽不離三焦”(名醫(yī)方論語)。膽與三焦同屬少陽，三焦為氣機(jī)、水液通道。痰熱濕濁阻滯三焦，氣機(jī)不暢膽郁火熾。以此泄化三焦痰熱濕濁。 n（2）關(guān)于柴胡的運(yùn)用 張鳳逵傷暑全書言：“柴胡劫肝陰”。葉、吳、王等皆附合，遂幾成一禁。 注意點(diǎn)：濕開熱透用之，反助相火、火熾風(fēng)生/化濕化火，熱入營(yíng)血，用之傷陰/與小柴胡湯混同。 濕熱類溫病，邪在半表半里，

6、可用，參薛濕熱病篇第8條。濕遏熱伏濕遏熱伏膜原 半表半里寒熱往來外通肌肉身痛沉重內(nèi)近胃腑嘔逆脹滿苔白膩如積粉，舌質(zhì)紫絳(白苔絳底白苔絳底) n 達(dá)原飲/雷氏宣透膜原法/薛氏第8條方厚樸 檳榔 草果 生 姜2 菖 蒲3 黃 芩1+2 知母 芍藥 甘草1+2 藿香2+3 半夏2+3 柴 胡3 六一散3 辛香雄烈 疏利透達(dá) 清濕中蘊(yùn)熱潤(rùn)燥斂陰和中 寒化濕濁 暢氣調(diào)和 透邪出表 利濕泄熱 為原則，側(cè)重疏利開達(dá)，清熱次之。氏“去知母之苦寒及白芍之酸斂”，“加藿、半暢之調(diào)脾，生姜破陰化濕”。后世醫(yī)家的達(dá)原飲“類方”，更加關(guān)注疏理中焦?jié)駶?。n俞根初、薛生白皆加柴胡。n薛生白加“六一散”。n吳氏達(dá)原飲三陽經(jīng)證

7、加減法(羌/葛/柴)。 濕熱俱盛發(fā)熱、口渴不多飲、苔黃膩 蘊(yùn)伏中焦脘痞腹脹、嘔惡n 治法分析 燥濕辛味，溫燥走中 辛開苦降 苦辛通降 泄熱苦寒，化燥、沉降 苦泄法 辛開之品：半夏、生姜、厚樸、枳實(shí)、菖蒲 苦降之品：黃連、黃芩、梔子 枳實(shí)“濕郁中焦，水不下行，反來上逆則嘔；胃氣不降，則大便閉。”小陷胸加枳實(shí)“取其苦辛通降，開幽門而引水下行”。 常用方藥常用方藥n王氏連樸飲：黃連、厚樸、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦梔、蘆根n小陷胸加枳實(shí)湯：黃連、半夏、栝樓、枳實(shí)n半夏瀉心湯：黃連、半夏、黃芩、干姜、人參、 炙甘草、大棗n半夏瀉心湯加減方(溫病條辨方，去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜 辨證 濕熱內(nèi)

8、郁氣分 挾滯結(jié)阻腸道 胸腹灼熱，嘔惡苔黃垢膩、脈濡數(shù) 脘腹痞滿、便溏不爽 粘膩如敗醬、如藕泥 n枳實(shí)導(dǎo)滯湯配伍分析濕熱內(nèi)蘊(yùn)（清熱化濕）黃連、連翹、紫草 泄熱解毒木通 分利濕邪阻結(jié)腸腑（導(dǎo)滯通下）小承氣湯、檳榔 行氣通下山楂、神曲 消導(dǎo) 甘草 調(diào)和諸藥n特點(diǎn)： 濕熱類溫病初期忌下。 輕下，頻下及停下指證。 通俗傷寒論：“然每有遲一、二日，熱復(fù)作，苔復(fù)黃膩，伏邪層出不窮，往往徑屢次緩下，再四清利，而伏邪始盡?！?抽蕉剝繭)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始盡”。 n 5.1 清營(yíng)泄熱法n 治法方藥分析營(yíng)分證 熱灼營(yíng)陰身熱夜甚，乏苔、脈細(xì)數(shù) 營(yíng)熱蒸騰舌絳、口反不甚渴心神被擾心煩不寐，時(shí)有譫語

9、 清 營(yíng)泄熱法清心營(yíng)之熱犀角、黃連(丹參) 滋養(yǎng)營(yíng)陰生地、玄參、麥冬輕清透泄銀花、連翹、竹葉 n討論： 治療原則：“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。治療主體是清營(yíng)熱、滋營(yíng)陰 輕清透泄之品：佐用/主要作用于氣分，氣分證不顯，仍然兼用/與氣營(yíng)兩清區(qū)別 清滋不可過于寒涼、滋膩。n 5.2 5.2 涼血散血法涼血散血法 針對(duì)溫病血分證的主要治法n 治法方藥分析 血熱熾盛 耗血?jiǎng)友?熱瘀交結(jié) 血熱擾心涼血散血涼解血熱犀角 散血通絡(luò)丹皮、赤芍 養(yǎng)陰去瘀生地犀角地黃湯 n討論： 原則：葉天士“入血即恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?涼血為治本之法，參病機(jī) 關(guān)于“散血” 離經(jīng)之血為瘀，瘀血導(dǎo)致出血原因，妨礙新血生長(zhǎng)/血遇寒則凝

10、，防止涼血藥物副作用/陰津耗傷，血液濃稠，運(yùn)引澀滯，促成瘀血形成。吳塘“地黃去積聚而補(bǔ)陰”。n5.3 5.3 氣營(yíng)氣營(yíng)( (血血) )兩清兩清 針對(duì)氣、營(yíng)、血俱病之證治法方藥分析氣營(yíng)（血）兩清氣分證清氣法 營(yíng)（血）證輕清宣氣辛寒清氣 苦寒瀉火清營(yíng)泄熱涼血散血n特點(diǎn)： 關(guān)于玉女煎加減方、化斑湯、清瘟敗毒飲玉女煎去牛膝、熟地，加細(xì)生地、玄參方 石膏、知母清氣生津 生地、麥冬、玄參涼營(yíng)滋陰 化斑湯 白虎湯大清陽明胃熱 犀角、玄參清解營(yíng)血熱毒 吳塘：“病至發(fā)斑，不獨(dú)在氣分矣，故加二味涼血之品。” 斑的病位和病熱概念。葉天士：“宜見不宜見多?！薄耙啾乜赐庾C所合，方可斷之” 吳塘：“斑疹陽明證悉具，外出不

11、快，內(nèi)壅特甚者，調(diào)胃承氣湯微和之。”“得通則已不可令其大泄，大泄則內(nèi)陷”。 余師愚創(chuàng)此方，熱疫病程始終(條辯72條)皆以此方為主加減治療。清史稿：“乾隆中，桐城疫，霖謂病由熱疫，投以石膏輒愈。緩數(shù)年至京師，大暑，疫作，醫(yī)以張介賓法者多死，以有性法亦不太盡驗(yàn)。霖以大劑石膏，應(yīng)手而痊，踵其法者，活人無算?！鼻逦翑《撅嬊鍤馇鍫I(yíng)涼血犀角地黃湯加玄參辛寒清氣白虎湯苦寒瀉火黃連解毒湯（去黃柏）輕清宣氣連翹、竹葉、桔梗6. 6. 熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別熱閉心包與濕蒙心包證治區(qū)別 6.1 6.1 清心開竅法清心開竅法 逼亂神明 神昏譫語 昏憒不語 邪陷心包 邪熱閉郁 灼熱肢厥 營(yíng)熱熾盛 舌質(zhì)紅絳n治法方藥

12、分析 清泄心包:牛黃、犀角、黃連、山梔、黃芩 芳香透絡(luò):麝香、冰片、郁金、雄黃(四香)安宮牛黃丸為例n特點(diǎn)： （1）關(guān)于“芳香透絡(luò)” 陳平伯言：“泄熱透絡(luò)”，葉天士“清絡(luò)熱必兼芳香”。指明兩大關(guān)鍵。 “芳香透絡(luò)”(葉天士語)在于：“使閉錮之邪熱溫毒，深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出?！薄爸T香化穢濁，或開上竅，或開下竅，使神明不致坐固于濁邪。”(吳塘語)何廉臣重訂廣溫?zé)嵴摚骸胺枷汩_竅，辛涼透絡(luò)，強(qiáng)壯心機(jī)，興奮神經(jīng)?！薄镑晗阌葹殚_竅透絡(luò)，壯腦提神之主藥?！?（2）兼挾痰、瘀 邪熱灼液成痰，“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉?！蓖趺嫌⑨屇?zhèn)餍陌唷凹兘{鮮澤”：“若竟無痰，必不甚澤?！眳⒖挤剑合厝?/p>

13、飲(通俗傷寒論)犀角、連翹、白薇、皂刺、羚角、郁金、竺黃、丹皮、竹瀝、石菖蒲、藕汁。 何秀山言，邪陷心包：“非痰迷心竅，即瘀塞心孔?！奔嬉娍駚y、斑疹紫黑，唇指(趾)青紫，舌質(zhì)瘀暗等內(nèi)陷血分見證。參考方：犀珀至寶丹(引重訂廣溫?zé)嵴?犀角、羚角、郁金、琥珀、炒山甲、連翹、石菖蒲、蟾酥、辰砂、玳瑁、麝香、血竭、藏紅花、桂枝尖、丹皮、豬心血。 6.2 6.2 豁痰開竅 針對(duì)氣分濕熱釀痰，蒙蔽心包之證 治法方藥分析 蒙蔽心竅時(shí)清時(shí)昧，似清似昧氣分濕熱發(fā)熱羈留、苔膩、脈濡菖蒲郁金湯 行氣豁痰開蔽菖蒲、郁金、竹瀝 辟穢化濁玉樞丹 導(dǎo)濕下行木通、燈芯輕清氣熱連翹、竹葉、梔子 (清血熱丹皮)n特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1

14、）關(guān)于清熱。 輕清氣熱：“治上焦如羽，非輕不舉”。過用寒涼，恐涼遇，妨礙痰濕解除。丹皮一味，有人提出異議。 （2）全方注重祛濕豁痰。開竅可配合成藥：痰濕偏重，配合蘇合香丸；熱偏重，配合至寶丹。 7.7.溫病動(dòng)風(fēng)證治特點(diǎn)溫病動(dòng)風(fēng)證治特點(diǎn) 7.1 7.1 涼肝息風(fēng)涼肝息風(fēng)熱盛引動(dòng)肝風(fēng) 邪熱熾盛身灼熱 痙牙關(guān)緊閉、項(xiàng)強(qiáng)、抽搐、角弓反張厥神昏、狂亂 治法方藥分析羚角鉤藤湯 涼肝息風(fēng)羚角、鉤藤、桑菊 增液舒筋生地、白芍、生甘草 化痰通絡(luò)貝母、竹茹 養(yǎng)心安神茯神 主 次 n特點(diǎn)：特點(diǎn)： （1）“火平而風(fēng)息”撤熱氣分熱盛營(yíng)血分熱熾如犀、玄參、丹皮辛寒清氣如石膏、知母苦寒瀉火如膽草、大青葉苦寒攻下如大黃、芒硝 例如：陽明熱盛引動(dòng)肝風(fēng)：通俗傷寒論犀羚白虎湯(石膏、知母、生甘草、生粳米、荷葉包、犀角、羚角、鉤藤、桑葉、菊花、丹皮、童便) 金囚木旺：何廉臣桑菊飲加鉤藤、桑枝、竹瀝、竺黃、鮮石菖蒲。丁甘紅之麻杏石甘湯加味。 苦寒藥物運(yùn)用：惲鐵樵：“惟膽草則為流行性腦癥必須品?！比豁毰c等量生地同用。 （2）配合清心開竅/化痰通絡(luò)/蟲藥定痙。7.2 滋陰息風(fēng) 針對(duì)溫病后期，真陰欲竭，水不涵木