糖尿病感染性足潰瘍臨床觀察

1、糖尿病感染性足潰瘍臨床觀察作者：顧琛， 姜建威， 吳清華， 段芙紅， 李新勝， 吳震海， 成 崗， 楊 飛 作者單位：無錫市第三人民醫(yī)院放射科， 江蘇 無錫 214000 【關(guān)鍵詞】 臭氧； 難治性糖尿病足； 感染糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞1，稱為糖尿病足(diabetic foot ,DF)。該病是與周圍神經(jīng)、血管病變相關(guān)的糖尿病重要慢性并發(fā)癥之一。糖尿病足合并潰瘍感染即為難治性糖尿病足，其治療難度大，治療時間長，如不及時控制感染會有截肢的風險，因而一直是臨床工作的重要環(huán)節(jié)和難點之一。目前，臨床上治療糖尿病足的主要方法

2、有高壓氧、局部激光照射、綜合物理療法、自體干細胞移植、應(yīng)用血小板衍生因子等，雖然有一定療效，但總體效果不佳。2006年3月2008年12月,我們采用常規(guī)方法聯(lián)合臭氧氣浴治療2型糖尿病感染性足潰瘍，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。 1 對象與方法 1.1 病 例 選擇本院住院的糖尿病感染性足潰瘍患者100例,男57例，女43 例，年齡(6510.8)歲，糖尿病病程(104.7)年，診斷參照1997年美國糖尿病協(xié)會制定的標準。按照Wagner分級標準，本組糖尿病足病變級（深部潰瘍）52例，級(膿腫形成,肌腱韌帶組織破壞,骨未波及)32例,級(局部壞疽,已有骨質(zhì)破壞) 16例；潰瘍位于足跟、跖趾、踝部及脛

3、前等處。將100例2型糖尿病感染性足潰瘍患者隨機分為兩組,對照組50例采用常規(guī)治療,治療組50例加行臭氧(O3)氣浴,觀察兩組創(chuàng)面愈合情況。 1.2 治療方法 1.2.1 對照組 常規(guī)飲食控制,創(chuàng)面每日常規(guī)外科換藥。應(yīng)用胰島素強化治療，控制血糖達標；抗感染治療（取創(chuàng)面分泌物做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗,藥敏結(jié)果未出前先根據(jù)經(jīng)驗聯(lián)用廣譜抗生素,然后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及患者全身情況選用敏感抗生素）；同時給予降壓調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持等綜合治療。 1.2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加行臭氧氣浴治療。方法為：患者取舒適體位，病變部位無菌敷料覆蓋，取5F導(dǎo)管鞘（Cock公司）固定于病變部位周緣

4、，使用一次性手術(shù)貼膜包裹，使之形成相對密閉腔隙，經(jīng)導(dǎo)管鞘盡量抽盡腔內(nèi)空氣。采用意大利Ozoneline E80型臭氧發(fā)生器, 根據(jù)創(chuàng)面大小經(jīng)導(dǎo)管鞘注入濃度40 g/ml 臭氧 2050 ml,保持20 min后吸凈臭氧氣體結(jié)束治療。1 次/d, 10 次為1個療程,根據(jù)情況重復(fù)24個療程。 1.3 療效判定2 治愈:壞疽創(chuàng)面完全愈合，形成痂皮或瘢痕。顯效:壞疽創(chuàng)面明顯縮小，小于原來的1/2，局部分泌物明顯減少，壞死組織大部分脫落或有部分肉芽新生。有效:壞疽創(chuàng)面縮小，但大于原來的1/2。無效:壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，局部無明顯變化或惡化者。 1.4 統(tǒng)計分析方法 數(shù)據(jù)比較選擇2檢驗

5、，檢驗水準0.05。P0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié) 果 治療組與對照組的有效率比較，25.83，P0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。治療組在行臭氧氣浴治療中未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，無效的6例患者中有3例經(jīng)兩個療程治療無明顯好轉(zhuǎn)，后行截肢治療；另3例患者治療24療程無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)下肢彩超檢查為下肢動脈重癥硬化閉塞，其中1例患者經(jīng)下肢動脈PTA（球囊擴張術(shù)）后，繼續(xù)行臭氧氣浴治療兩個療程，壞疽創(chuàng)面完全愈合。表1 臭氧氣浴治療糖尿病足潰瘍的療效 3 討 論 12%25%的糖尿病患者并發(fā)足部潰瘍, 極易合并感染。引起感染的原因有感覺和自主神經(jīng)病變、微血管和大血管病變及免疫因素等,這些因素也是導(dǎo)致

6、局部組織壞死的重要原因，各層皮膚、組織、關(guān)節(jié)及骨骼均可受累3。合并感染后糖尿病足可迅速發(fā)展,處理不當可致病情加重,嚴重者會導(dǎo)致截肢致殘甚至死亡。 O3治療難治性糖尿病足合并感染的作用機制有以下幾個方面： O3是強氧化劑，有強大的殺菌作用。其機理為O3易與細菌細胞膜中的不飽和脂肪酸結(jié)合,氧化細胞內(nèi)的酶蛋白或RNA、DNA,改變細胞通透性,使其失活,導(dǎo)致細菌溶解和死亡4。臭氧能促進毛細血管的開放和功能恢復(fù),改善毛細血管通透性, 迅速、有效減輕滲出水腫, 使乳頭下靜脈叢淤血減輕或消失,毛細血管血流速度加快,紅細胞及血小板聚集現(xiàn)象減少, 紅細胞濾過降低,彈性增高,微循環(huán)及血液流變學(xué)狀態(tài)得到改善，加快血

7、流速度，使血液黏度和細胞凝聚性下降，組織供氧增加，部分代償糖尿病性血管病變導(dǎo)致的缺血缺氧狀態(tài)，從而對改善組織的營養(yǎng)、代謝、修復(fù)及功能有積極作用。另外，臭氧能增加紅細胞中2,3DPG及ATP的含量,從而促進紅細胞的代謝,提高紅細胞的攜氧能力，相應(yīng)增加氧的釋放，促進組織修復(fù)。臭氧在發(fā)揮治療作用過程中,最終分解為氧, 這種活性氧留在局部組織中直接改善了局部的缺氧環(huán)境,使局部細胞含氧量增高, 從而加速創(chuàng)面的愈合過程5。O3具有免疫激活作用。O3對免疫細胞的作用機理尚未完全明確。Larini等6研究發(fā)現(xiàn)，臭氧能激活免疫活性細胞，使干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子等細胞因子釋放增加

8、，從而增強機體免疫機能。O3可誘導(dǎo)并激活機體抗氧化酶系統(tǒng),產(chǎn)生大量超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶和還原酶,清除機體過多的自由基,調(diào)節(jié)機體抗氧化、抗感染能力。糖尿病動物模型顯示, O3能減少氧自由基,改善血管內(nèi)皮功能,阻滯大、小血管及神經(jīng)病變的進展7。 O3濃度是決定細胞因子誘導(dǎo)成功的關(guān)鍵, 2040 g/ml的O3濃度是激活免疫的有效濃度范圍，治療濃度的活性氧促使血液產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物和O3類過氧化物,這些活性過氧化物進入細胞質(zhì),激活核因子B,使細胞基因轉(zhuǎn)錄和翻譯,釋放細胞因子,起到抗炎、增強機體免疫的作用8。Tafil-Klawe等9報道,用O3氣浴療法治療慢性皮膚潰瘍，簡單方

9、便、安全、有效,可大大減少截肢率。本組結(jié)果也顯示,治療組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組,截肢(趾)率明顯低于對照組，表明O3在密閉環(huán)境下治療難治性糖尿病感染性足潰瘍具有良好的抗感染、減少創(chuàng)面滲出、促進創(chuàng)面愈合的作用。由于O3高濃度(80 g/ml)有抑制組織生長作用,低濃度(1540 g/ml)有改善微循環(huán)和刺激組織細胞生長作用，因此對患者可用低濃度O3維持氣浴。三氧合皮素醫(yī)學(xué)免費咨詢電話：400-066-3060 美國SD公司是一家專業(yè)從事皮膚病治療的研究機構(gòu)，2008年4月更名為COMGOTEOH公司。2010年公司與意大利、德國三氧醫(yī)療研究機構(gòu)合作，成功開發(fā)出全球第一類無激素皮膚用藥(三氧合皮

10、素，該產(chǎn)品主要適用于各類傷口潰瘍及創(chuàng)傷感染不宜愈合者，已在歐洲國家廣泛使用。產(chǎn)品和傳統(tǒng)治療藥物相比無激素，無副作用，是目前國際公認的綠色生物類治療皮膚疾病的強效劑型。二一一年五月二十四日三氧化油技術(shù)工藝正式引入中國大陸技術(shù)授權(quán)：美國COMGOTEOH.INC公司技術(shù)授權(quán)證號：ST-Ozonide oil-07合皮素作用功能官方數(shù)據(jù)對白色念珠菌的抑菌效果樣品濃度作用不同時間（min）的平均抑菌率（%）251020原樣94.7195.9797.2998.58對金黃色葡萄糖球菌的抑菌效果樣品濃度作用不同時間（min）的平均抑菌率（%）251020原樣93.6495.0396.2397.68對大腸干菌

11、的抑菌效果樣品濃度作用不同時間（min）的平均抑菌率（%）251020原樣93.8394.9095.7696.59第一批使用患者療效感言：姓名：陳恩濤 年齡：62歲地址：北京市朝陽區(qū)病史：糖尿病14年，并發(fā)糖尿病足2年5個月，腳底部形成2.4CM2.4CM1.2CM的創(chuàng)口，周圍硬化成壞死組織，滲出液不止。用藥起止時間：2011年7月3日-2011年7月28日治療效果反饋：從7月3日使用三氧合皮素，第五天滲出液明顯減少，第八天開始結(jié)痂，深口處新鮮肉芽開始生長，25天后創(chuàng)面結(jié)痂脫落至基本痊愈。姓名：張軍社 年齡：43歲地址：陜西省咸陽市病史：糖尿病3年，空腹血糖9.2mmol/L,餐后2小時15.

12、5mmol/L。車禍造成左手臂劃傷，2月傷口一直滲液，無法愈合。用藥起止時間：2011年7月18日-2011年7月27日治療效果反饋：從7月18日使用三氧合皮素，同時要求控制血糖，第3天創(chuàng)面滲出液停止，第6天已基本結(jié)痂，15天后結(jié)痂脫落，新鮮肉芽開始生長。姓名：史忠厚 年齡：73歲地址：四川省成都市病史：痔瘡3年，傷口一直未愈合且部分感染。用藥起止時間：2011年6月4日-2011年7月25日治療效果反饋：使用第三天，創(chuàng)面滲出大量腐物，10天后漸漸收口結(jié)痂，30天后褥瘡結(jié)痂，患處部位已明顯發(fā)出新肉芽，45天后褥瘡基本愈合。姓名：黃魁勝 年齡：56歲地址：貴州省貴陽市病史：脈管炎期，傷口發(fā)黑，腫

13、脹，潰爛，疼痛難忍。用藥起止時間：2011年6月8日-2011年7月7日治療效果反饋：使用2天后，滲液明顯減少，腫脹、疼痛減輕，7天后部分創(chuàng)面開始結(jié)痂，25天后潰瘍面基本愈合，能簡單自由活動。姓名：吳遵柯 年齡：9歲地址：吉林省長春市病史：大面積燒傷。主要創(chuàng)面部位：臂部，14CM10CM潰瘍面，敷有膿血分泌物。治療效果反饋：使用5天后，滲出液得到控制，10天后可見新鮮肉芽，創(chuàng)面逐步愈合。3-5天后臂部、左小腿和腿彎處的潰瘍面基本結(jié)痂脫落，并無瘢痕增生異常等情況。合皮素治療承諾：1. 使用三氧合皮素30分鐘內(nèi)，滲液開始減少；2. 1-3天創(chuàng)面滲液停止，疼痛減輕，表層開口收縮；3.7-10天開始結(jié)

14、痂，傷口周圍有紅色的新生肉芽組織逐漸向中心生長；4. 輕度、部分中度患者15-20天表面可基本愈合，無滲液、無傷口；5. 慢性頑固性重度患者，1-2月完全康復(fù)。合皮素說明：抑菌類型：抑制白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌適用范圍：抑菌、消炎，適用于各類慢性傷口潰瘍及創(chuàng)傷感染不宜愈合者。適用人群：1.糖尿病足及糖尿病患者傷口愈合； 2.褥瘡及各類傷口潰瘍愈合； 3.瘺口及術(shù)后傷口感染愈合； 4.脈管炎潰爛壞疽 、淋巴結(jié)核化膿、潰瘍潰爛等各種皮膚潰爛癥； 5.燒傷、燙傷愈合； 6.新皮組織再生及疤痕修復(fù)。用法用量：戴上指套，用瓶中吸管吸取藥液，涂于患處：每6小時涂抹一次，每日兩次，重度患者每日三

15、次。三氧小常識：什么叫三氧（O3）三氧也稱臭氧、富氧，是有三個氧原子組成的分子（O3），分子量為48.00，三氧（O3）具有很強的氧化作用，在接觸皮膚過程中，分解為氧氣（O）和氧離子（O），氧離子可直接作用于真菌和病毒表面，使其蛋白膜變性，破壞真菌和病毒的DNA和RNA，達到迅速抑菌的作用。三氧（O3）分解過程中產(chǎn)生的高濃度氧氣（O）可促進肉芽生長及損壞組織的修復(fù)。摘自臭氧治療學(xué)原著：（意）vellio bocci 注意事項：1. 按照說明書上的使用范圍對癥治療。2. 藥瓶一旦開啟，為保證最佳療效，在30天內(nèi)用完瓶中藥液。3. 對于便于包扎的治療部位，用醫(yī)用紗布或者保鮮膜包裹，可以提高治療效果

16、。4. 使用過程中，忌煙忌酒，忌食用刺激性食物。5. 多吃蔬菜水果等富含維生素的食物。6. 避光、密封、陰暗處貯藏。7. 本品為外用劑型，勿口服。8. 避免進入眼內(nèi)。9. 保持平穩(wěn)心態(tài)，注意個人衛(wèi)生，按時使用，按療效持之以恒。10. 置于兒童不宜拿到處。貯藏：密封，置陰涼干燥處Storage: Sealed, cool and dry place規(guī)格：10ml/瓶Specification: 10ml/bottle保質(zhì)期：2年Shelf Life: 2 years生產(chǎn)日期：見包裝盒Production Date: See packaging box執(zhí)行標準：Q/SHZY002-2010Exec