心內(nèi)一科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

1、泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄科室:年度：2013心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長：葛斌副組長：靳鳳琳董炳慶王芳質(zhì)控員：劉艷小組成員：劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組具體職責(zé)分工組長：葛斌職責(zé)：（1） 全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理及監(jiān)督工作。組織討論并確定本科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)、工作計(jì)劃，主持本科

2、室月度質(zhì)量分析會，檢查督導(dǎo)促使工作落實(shí)到位。（2） 指導(dǎo)副組長布置、落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理具體工作。副組長：靳鳳琳董炳慶王芳職責(zé)：（1） 在組長的安排指導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時完成各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理工作。（2） 定期和不定期檢查組員的工作完成情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時討論確定解決辦法，支持組員工作。（3） 和組員一起匯總分析工作，提由整改措施，形成分析資料，月度質(zhì)量分析會上匯報(bào)工作。（4） 負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)整改措施。質(zhì)控員：劉艷職責(zé)：（1） 在組長、副組長的安排指導(dǎo)下，認(rèn)真完成所承擔(dān)的科室質(zhì)量管理工作。（2） 組織本科室人員學(xué)習(xí)質(zhì)量與安全管理制度、管理工具、質(zhì)控指標(biāo)。（3） 準(zhǔn)備科室月度質(zhì)量與安全管理會議資

3、料，在會議上提由改進(jìn)質(zhì)量與安全管理工作意見工作意見和建議并做好月度質(zhì)量與安全管理會議記錄。（4） 匯總分析月度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，形成季度分析資料提由整改措施，向副組長、組長報(bào)告小組成員：劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屆醫(yī)院工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿）的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)下達(dá)掌握和靈活運(yùn)用行各項(xiàng)核

4、心醫(yī)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。組長（科主任）簽字：2013年8月1日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)雖與安全管理小組組織架構(gòu)科室質(zhì)雖安全管理小組組長:-詹斌副組長：靳鳳琳董炳慶王芳心內(nèi)一科2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃時間工作重點(diǎn)1月進(jìn)一步加強(qiáng)科室質(zhì)控小組人員職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任分工落實(shí)三級醫(yī)師查房制度2月落實(shí)會診制度抗苗藥物管理3月規(guī)范冠脈介入術(shù)后觀察落實(shí)醫(yī)患溝通制度、交接班制度4月病案質(zhì)量管理病情評估、患者身份識別制度的執(zhí)行情況5月危重病例管理、危重病人搶救制度的洛實(shí)情況特殊情況下醫(yī)患之間有效溝通6月會診制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全不良事件

5、及疑難危重病歷討論7月病歷質(zhì)量、雙IW轉(zhuǎn)診士術(shù)前討論制度手術(shù)風(fēng)險評估與手術(shù)安全核查8月單病種、臨床路徑、臨床輸血、危急值報(bào)告制度落實(shí)情況落實(shí)死亡病歷討論制度9月住院大丁30天患者的分析與評價、醫(yī)院感染、危重病例搶救制度、落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)及應(yīng)急演練10月患者健康教育與隨訪、查對制度、分級護(hù)理制度落實(shí)、手術(shù)高風(fēng)險技術(shù)管理、新技術(shù)新項(xiàng)目管理11月各種診療規(guī)范指南的落實(shí)情況12月醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)洛實(shí)情況及持續(xù)改進(jìn)的效果評價質(zhì)控員簽字：2013年1月2日組長（科主任）簽字：2013年1月2日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)儲與安全管理小組月度質(zhì)儲分析會會議記錄時間：2013年08月31日地點(diǎn)：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人(

6、簽名):參加人員(簽名):會議記錄人(簽名):一、通報(bào)7月份本科室質(zhì)量與安全目標(biāo)完成情況月的工作情況葛斌主任：今天召開質(zhì)量小組會議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下上病床使用病床周出院者危重癥患危重癥基本藥使用約品金使用比成分輸率(%)轉(zhuǎn)次數(shù)平均住者例患者比物使用額例()血率(次)院日數(shù)(例)例()金額(日)目標(biāo)值85%-93%8.9317%100%7月份74.792.939.2769.686399.08201075.2531.53%(1)工作質(zhì)量與數(shù)量：7月份我科共收治79人，生院84人總收入75.36萬元。無死亡病例。PCI治療1例。疑難，危重病例15份，病人均執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉

7、病人，無投訴。(2)病歷質(zhì)量：7月份由，無1月內(nèi)再住院病人，乙級病歷3份。入院48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄，24小時內(nèi)完成患者的入院記錄、手術(shù)記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項(xiàng)特檢和檢驗(yàn)結(jié)果分析記錄、轉(zhuǎn)科記錄、由院記錄、死亡記錄；12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄；PCI術(shù)后首次記錄均在操作完成后即刻書寫，并即刻完成術(shù)后首次病程記錄。三級醫(yī)師查房規(guī)范，常規(guī)會診當(dāng)日均能完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，會診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交班制度，嚴(yán)格一二線班坐班制度。本月無住院時間超過30天的患者。(3)安全

8、管理：本月院內(nèi)感染1例，無漏報(bào)，無疫情，無藥物不良反應(yīng)及醫(yī)療差錯事件發(fā)生，無壓瘡及跌倒事件。病人滿意度高，無投訴。(4)臨床路徑：臨床路徑入組6人，其中急性心肌梗死1人，心力衰竭5人。均未未退由，完成率為100%(5)單病種管理：單病種上報(bào)工作較6月份有改進(jìn)，大部分醫(yī)生能做到及時上報(bào)，并基本上已把2-6月份漏報(bào)單病種病例上報(bào)。但仍有個別醫(yī)生因醫(yī)療工作忙或忘記，未及時上報(bào)，目前單病種上報(bào)工作已分配到個人，由管床醫(yī)師對所管急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭(心功能III-IV級)患者進(jìn)行上報(bào)，要求生院10天內(nèi)必須上報(bào)。(6)重點(diǎn)病種：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓病。(7)重點(diǎn)手術(shù)管理：7月冠

9、脈內(nèi)支架置入術(shù)1例，術(shù)后病情穩(wěn)定。(8)合理用藥：7月無使用激素治療的患者。二、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報(bào)7月份本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動情況(一)隨訪工作：A組出院總?cè)藬?shù)B組出院總?cè)藬?shù)A組隨訪人數(shù)B組隨訪人數(shù)A組隨訪率B組隨訪率A組有效隨訪率B組有效隨訪率7月56354529(6)80.4%82.9%73.2%65.7%趙曉輝主治醫(yī)師：經(jīng)過院、科兩級的督導(dǎo)及培訓(xùn)，全科各級醫(yī)師對由院患者的隨訪有了更加深刻的認(rèn)識，從7月份病人的總隨訪率及有效隨訪率都有了巨大的提高，目前科室內(nèi)總隨訪率達(dá)70.3%較6月份13.6%有了根本性的提高，通過隨訪加深了與患者及家屆的聯(lián)系，能夠及時掌握患者的病情發(fā)展及轉(zhuǎn)

10、歸，與社區(qū)醫(yī)療一起，做到了對患者的持續(xù)醫(yī)療作用，使患者得到更好的治療，同時也增加了門診的患者就診率，提高了科室的社會效益。盡管患者隨訪有了明顯的改善，但隨訪工作需有一定的問題，首先隨訪率與目標(biāo)值仍有差距，仍有提高范圍，需要各級醫(yī)師繼續(xù)努力，提高認(rèn)識，相互監(jiān)督，首先做好由院患者的隨訪登記工作，盡量爭取對由院所有的患者都能做到隨訪。其次，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看兩組患者的有效隨訪需進(jìn)一步提高，一些患者不能有效隨訪的原因主要有兩個1.隨訪電話無人接聽2.登記時病人電話錯誤，再次，隨訪時預(yù)約診療時間大部分患者未門診隨診。最后個別患者隨訪時間未再2周內(nèi)完成。(二)介入治療工作董炳慶副主任醫(yī)師：我將7月份介入治療的相

11、關(guān)情況匯報(bào)一下：介入手術(shù)7月份1例，住院14天，費(fèi)用5.87萬，不足是介入治療的人數(shù)較少，第二季度冠脈介入手術(shù)總數(shù)35例，共植入16個支架，平均住院日10.2天，平均住院費(fèi)用5萬，平均支架數(shù)1.44,7月份平均住院日、平均費(fèi)用較第二季升高。原因：1.我院地理位置不利，影響病人就診。2. 我院職工醫(yī)保的病人較少。3. 我們由院病人隨診工作欠佳，門診預(yù)約較少。4. 7月住院人數(shù)較少，介入人數(shù)也隨之減少，導(dǎo)致分母較少。(三)抗菌藥物專項(xiàng)整治工作張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下抗菌藥物的情況：這是醫(yī)院反饋的今年7月份抗菌藥物使用情況、微生物送檢率的匯總情況，較其他科室有不足，較我們以前也有進(jìn)步?？剖颐Q出

12、院人數(shù)使用抗菌藥物人數(shù)抗菌藥物使用率(%)目標(biāo)使用率(%)實(shí)際使用強(qiáng)度(DDDs)目標(biāo)使用強(qiáng)度(DDDS微生物送檢率全院2588112843.596036.7440817心內(nèi)一科841922.622022.071516心內(nèi)二科一組47714.892015.48158心內(nèi)二科二組3226.25208.56158我們科室自行統(tǒng)計(jì)07月份抗生素：1 .科室記錄16人使用抗生素，漏登記3例2 .使用抗生素控制呼吸道感染病例13例，泌尿系感染2例，皮膚軟組織1例。聯(lián)合使用抗生素5人。使用抗生素頭抱曲松9例、頭抱哌酮舒巴坦7例、左氧氟沙星3例、環(huán)丙沙星1例、奧硝口坐1例、克林霉素1例、宵霉素1例。3 .標(biāo)

13、本培養(yǎng)陽性率低，大部分為正常菌群。改進(jìn)之處：1 .抗生素使用指征進(jìn)一步嚴(yán)格，使用率下降2 .聯(lián)合用藥數(shù)下降3 .標(biāo)本送檢率提高4 .標(biāo)本陽性率提高存在問題：1 .抗生素使用率及使用強(qiáng)度較醫(yī)院目標(biāo)及兄弟科室仍有一定差距。2 .標(biāo)本送檢陽性率仍偏低，說明標(biāo)本留取方法仍有不足。原因分析：1 .本月病重病人較上月增多，病人營養(yǎng)狀況差，長期臥床，導(dǎo)致肺內(nèi)感染控制難度大。2 .發(fā)生一例院內(nèi)感染，已上報(bào)，對業(yè)胺培南敏感，且血培養(yǎng)陽性，使用特殊使用級抗生素3 .夏繼安院外膽系感染入院，增加我科抗生素使用率。4 .院外應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低。5 .8月份病人總數(shù)較少，導(dǎo)致DDDS曾高。（四）病歷質(zhì)量管

14、理6 艷副主任醫(yī)師：我總結(jié)一下7月的病歷質(zhì)量：1.存在問題缺陷內(nèi)容未簽字病程缺陷乙級病歷首程不規(guī)范首頁填寫陷出院記錄無或不具體化驗(yàn)黏貼單不規(guī)范次數(shù)11321518721分153.5錄無中院記出20181614121086420圖表分析：2013年7月科室出院病歷缺陷主要有8方面內(nèi)容，其中首頁填寫、排在首位，其次為首程專項(xiàng)檢查，再次是未簽字，其他內(nèi)容有病程內(nèi)容不豐富、評估表缺項(xiàng)、入院錄不規(guī)范、出院記錄不具體、告知內(nèi)容不全、化驗(yàn)黏貼單不規(guī)范，病歷內(nèi)容缺項(xiàng)等。7月出院人數(shù)84人，未簽字扣分比率13.09%,未簽字較6月減少，但首頁填寫錯誤較前有增加。2、根因分析：首程病史提煉問題：過繁或過簡由上述資

15、料及魚骨圖分析,引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠、病歷患者隨訪登記第一步。者的依從性，由院期濟(jì)獎懲。7包括增加由院病人隨書寫培訓(xùn)不足。三、討論分析（一）生院隨訪工作：趙曉輝：生院隨訪工作進(jìn)一步改進(jìn)措施:1 .加強(qiáng)培訓(xùn)，提高認(rèn)識，相互監(jiān)督，查漏補(bǔ)缺，落實(shí)的個人，有主管醫(yī)師做好由院2 .隨訪時無人接聽，可擇日再次隨訪，住院期間向患者進(jìn)行由院隨訪告知，提高患間確認(rèn)電話的準(zhǔn)確性3 .主管醫(yī)師負(fù)責(zé)制，住院期間向患者告知隨訪的重要性及必要性，必要時與結(jié)合經(jīng)（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治：葛斌主任：我們突生的問題是，我們的數(shù)據(jù)較醫(yī)院給科室的要求仍有較大差距，月較以前我科有改善趨勢。分析原因及改

16、進(jìn)措施：1.7月份是我們科室病人較少的時間，我們要通過各種途徑增加收治病人的數(shù)量，訪率等方面。2 .合理使用抗菌藥物，把握好適應(yīng)癥，選擇合適時機(jī)停用更為重要，過早停用可能使感染擴(kuò)大，延長使用時間乂會增加抗菌藥物使用強(qiáng)度，所以我們一定要把握好停用指征。3 .選擇DDD低的抗菌藥物，以進(jìn)一步減少其使用強(qiáng)度。4 .標(biāo)本陽性率過低原因與標(biāo)本采集不合格、已經(jīng)使用抗菌藥物、醫(yī)師重視程度不夠等有關(guān)，而標(biāo)本陽性率過低對丁指導(dǎo)抗菌藥物使用非常不利，我們要正確指導(dǎo)患者留取標(biāo)本，爭取在抗菌藥物使用前留取標(biāo)本。（三）有關(guān)介入工作:如何選擇病人，我們因是多方面的。門診病人量，盡量增靳鳳琳副主任：支架數(shù)的控制，首先我們要

17、按指南的要求做，我們病人數(shù)量較少，要更加嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，增加造影的數(shù)量，對丁多支病變建議冠脈搭橋術(shù)。葛斌主任：第二季度我科支架數(shù)量控制較好，要繼續(xù)保持，對丁收治病人較少，原下一步改進(jìn)措施：1 .我們要進(jìn)一步通過各種途徑包括規(guī)范由院病人隨診及門診患者預(yù)約工作，以增加加收住院率。2 .繼續(xù)控制支架數(shù)量，支架數(shù)超過2個時，請心外科會診。（四）有關(guān)病歷質(zhì)量：劉艷副主任醫(yī)師：首程的整改措施：1 .進(jìn)一步培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，尤其是首次病程的書寫，注意病史精煉，查體突生陽性體征及與主要診斷相關(guān)查體，完善具體檢查項(xiàng)目。并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高病歷書寫能力。2 .嚴(yán)格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把

18、質(zhì)量關(guān)。3 .病程記錄當(dāng)天記錄，當(dāng)天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，以減少簽字不及時發(fā)生，更為及時辦理由院，減少病歷歸檔延遲。4 .注意下級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。葛斌主任：有關(guān)首頁整改措施：1 .進(jìn)一步培訓(xùn)首頁填寫規(guī)范，注意重要檢查的結(jié)果及時補(bǔ)充診斷。并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高各種文書書寫規(guī)范。2 .嚴(yán)格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄、首頁填寫要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)3 .首頁丁生院當(dāng)天及時完成并按時打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生。4 .各組員之間相互監(jiān)督、提醒，盡量減少發(fā)生錯誤質(zhì)控員簽名2013年08月

19、31日組長（科主任）簽名2013年08月31日8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄(醫(yī)療質(zhì)量管理小組)月中活動記錄檢查日期2013-08-15檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容二級醫(yī)師查房制度落實(shí)情況，危急值報(bào)告制度落實(shí)情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作發(fā)現(xiàn)的問題三級醫(yī)師查杯實(shí)欠佳，抽查10份病歷，大部分病歷均未體現(xiàn)上級醫(yī)師對下級醫(yī)師修改質(zhì)控；危急值報(bào)告制度存在1可題：金士祥，住院號296618，主管醫(yī)師：靳鳳琳2013年8月8日13:10危急值處理記錄中未記錄接到危急值電話時間。李淑英，住院號296583，主管醫(yī)師：劉艷2013年8月16日09:57危急值有登記，病程記錄不及時。原因

20、分析改進(jìn)措施1 .三級醫(yī)師查房均可按要求查房，但病程記錄未體現(xiàn)原因：(1)上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫病歷質(zhì)控不及時。(2)對電子病歷的操作掌握欠佳，不會使用上級醫(yī)師對下級醫(yī)師質(zhì)控的操作。2 .危急值報(bào)告記錄不全，原因：(1)危急值培訓(xùn)小到位，醫(yī)師對危急值記錄要求欠沽楚。(2)醫(yī)院對危急值記錄的要求更加具體，要求醫(yī)師的記錄相應(yīng)改變。改進(jìn)措施：1 .近期再次進(jìn)行核心制度、病歷書寫的培訓(xùn)。2 .嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，切實(shí)落實(shí)核心制度在病歷中的體現(xiàn)。3 .進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)危急值記錄的要求，加強(qiáng)督導(dǎo)。4 .嚴(yán)格執(zhí)行電子病歷系統(tǒng)中上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷的修改，并督促具改正。改進(jìn)措施初步效果評價8月28日抽查10分病歷危急

21、值記錄均符合要求質(zhì)控員簽名：2103年8月28日組長(科主任)簽名：2103年8月28日8月份科室醫(yī)療質(zhì)雖安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第1次）檢查日期2013-08-15檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）？病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和泰山醫(yī)學(xué)院附屆醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對運(yùn)行病歷、由院病歷實(shí)施質(zhì)控與評價。檢查內(nèi)容質(zhì)控評價要求：1、對由院病歷質(zhì)控時，按泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對病歷進(jìn)行評分，甲級病歷A91分，乙級病歷76?90分，丙級病歷V病歷質(zhì)量存在1可題（包括患者住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）75分。2、對運(yùn)行病歷質(zhì)控

22、時只記錄問題，不評分存在問題及分析（包括由院病歷評分及等級匯總）：劉岱英，295695，主管醫(yī)師：趙曉輝首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字宿樹菊，295963，主管醫(yī)師：劉鵬宿樹莉，295965，主管醫(yī)師：張斌李強(qiáng)，296898，主管醫(yī)師：張斌周松立，296224，主管醫(yī)師：張斌以上4份病歷問題是：首程均無上級醫(yī)師簽字原因：1 .引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。2 .引起首頁質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文原因分析書書寫質(zhì)管不力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增改進(jìn)措施加。措施：1 .嚴(yán)格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控

23、醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。2 .病程記錄當(dāng)天記錄，當(dāng)犬打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，每缺一處手簽字，扣10元錢。以減少簽字不及時發(fā)生，更及時辦理由院，減少病歷歸檔延遲。3 .注意亦級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。改進(jìn)措施初步效果評價8月份下半月由院病歷32份，僅2份有首頁存在I可題1份首程無上級醫(yī)師簽字質(zhì)控員簽名：2013年8月31日組長（科主任）簽名：2013年8月31日8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄(醫(yī)療質(zhì)量管理小組)月中活動記錄檢查日期2013-08-28檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要檢查內(nèi)容臨床輸血，死亡病例討論落實(shí)情況自查本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作

24、發(fā)現(xiàn)的問題本月輸血病例有1人，張召才，297296，主管醫(yī)師：趙曉輝執(zhí)行輸血醫(yī)囑者缺1名復(fù)核簽名，其余的均執(zhí)行良好：如輸血醫(yī)囑、時間、血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)師簽名正確及時，執(zhí)行時間正確。本月死亡病例1人，王書杰，283762，主管醫(yī)師：劉艷死亡病例討論1周內(nèi)完成，各項(xiàng)要求基本達(dá)到要求。原因分析改進(jìn)措施輸血管理的缺陷原因：(1)輸血質(zhì)控員對輸血患者的監(jiān)督不足。(2)輸血過程中部分環(huán)節(jié)不夠熟練：如血庫登陸系統(tǒng)中申請輸血的流程掌握欠佳，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)配合欠佳。改進(jìn)措施：1 .繼續(xù)培訓(xùn)輸血相關(guān)知識?？剖抑贫ǜ鼮榫唧w的輸血流程，以方便查閱。2 .輸血質(zhì)控員加強(qiáng)督導(dǎo)。改進(jìn)措施初步效果評價輸血病歷1份，無明顯缺陷

25、。質(zhì)控員簽名：2013年09月04日組長(科主任)簽名：2013年09月04日泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8月份科室醫(yī)療質(zhì)雖安全小組病歷檢查記錄表（每半月檢查1次，本月第2次）檢查日期2013-08-28檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷主要根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）？病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和泰山醫(yī)學(xué)院附屆檢查內(nèi)容醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對運(yùn)行病歷、由院病歷實(shí)施質(zhì)控與評價。質(zhì)控評價要求：1、對由院病歷質(zhì)控時，按泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評分表（科室用）對病歷進(jìn)行評分，甲級病歷A91分,乙級病歷76?90分，丙級病歷V病歷質(zhì)量75分。2、對運(yùn)行病歷質(zhì)控時只記錄問題，不評分。存在問題及分析（包括由

26、院病歷評分及等級匯總）：存在1可題（包括患者住院號、存在抽查10份病歷均為甲級病歷。王文勇，297641，主管醫(yī)師：趙曉輝1.主訴中缺標(biāo)點(diǎn)符號；2.八般情況缺體重情況描述;3.上級醫(yī)師首次查房記鑒別診斷內(nèi)問題、相關(guān)責(zé)容；4.病程中未描述心電圖ST-T變化。任人等）席祝翠，292193,主管醫(yī)師：靳鳳琳1.月經(jīng)婚育史缺標(biāo)點(diǎn)符號；2.做史父母死因未描述;3.體格檢查心臟視診與叩診的內(nèi)容不符；3.病程中抗菌藥物應(yīng)用無上級醫(yī)師查房病情評估,無使用頻度；4.會診單無申請醫(yī)師簽名。原因分析改進(jìn)措施原因：1.引起病程質(zhì)量缺陷主要原因是上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。2.抗菌藥物記錄不規(guī)范，與醫(yī)師重視程度不夠有

27、關(guān)。措施：1.進(jìn)一步培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高病歷書寫能力。2.嚴(yán)格三級醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。3.注W級醫(yī)師帶教，及時修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，逐漸規(guī)范其病歷書寫。4.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的記錄規(guī)范，質(zhì)控員加強(qiáng)監(jiān)管。改進(jìn)措施初步效果評價抽查病歷10份，現(xiàn)病史一般情況描述全面，體格檢查詳實(shí)，抗菌藥物病程記錄書寫規(guī)范，無越級使用抗菌藥物。質(zhì)控員簽名:2013年09月15日組長（科主任）簽名:2013年09月15日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第三季度質(zhì)量分析會會議記錄時間：2013年10月02日地點(diǎn)：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公室王持人（簽名）：參加人員（簽名）：會

28、議記錄人（簽名）：一、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報(bào)本年度第三季度本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動情況葛斌主任：本次會議我們將就以下五個議題進(jìn)行分析討論：生院病人隨訪工作抗菌藥物專項(xiàng)整治、介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析、病歷質(zhì)量分析、單病種管理。（一）生院病人隨訪工作趙曉輝：我首先總結(jié)以下2013年第三季度由院隨訪的情況：心內(nèi)一科2013年7-9月份隨訪統(tǒng)計(jì)分析A組出院總?cè)藬?shù)B組出院總?cè)藬?shù)A組隨訪人數(shù)B組隨訪人數(shù)A組隨訪率B組隨訪率A組有效隨訪率B組有效隨訪率A組門診預(yù)約B組門診預(yù)約7月563545(4)29(6)80.4%82.9%73.2%65.7%008月442640(35)26(26)90.9%100%77

29、.8%100%009月573355(51)32(31)96.5%97.0%89.5%93.9%0380.00%60.00%120.00%100.00%40.00%20.00%0.00%建有效隨訪率B組有效隨訪率總結(jié)：總結(jié)：我科第三季度A組隨訪率逐漸升高)B組較7月份也呈升高趨勢)9月份較8月份有所下降，但兩組的隨訪率均在95%以上，成績較為突生。9月份隨訪率96.7%,A組的隨訪率96.5%,其中B組已經(jīng)達(dá)到97.0%,A組較8月份有明顯改善改善，A組仍有漏登情況,B組只有1例病人因轉(zhuǎn)呼吸科未隨訪，其中A組隨訪病例有4例未實(shí)現(xiàn)有效隨訪，其中電話有誤1例，3例多次電話未打通，B組只有1例因電話有

30、誤未有效隨訪，從7月份經(jīng)科室有效培訓(xùn)，全科醫(yī)師認(rèn)識到隨訪工作的重要性，必要性，我科隨訪工作明顯逐月提高，到9月份全科隨訪率已達(dá)96.7%,目前我科隨訪工作得到每一位醫(yī)師的重視，全科積極參與，基本能做的對所分管患者定時隨訪。目前隨訪工作存在的問題：1 .隨訪時間普遍偏晚，一般多在由院后2周左右，有些晚丁醫(yī)院回訪時間，影響我科隨訪率的調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)院統(tǒng)計(jì)我科隨訪率偏低。2 .由院患者門診預(yù)約率較低，A組患者未有由院時門診預(yù)約，B組患者也只有3個。(二)抗菌藥物專項(xiàng)整治張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下第三季度抗菌藥物的使用情況1 .檢查結(jié)果出院人數(shù)使用抗菌約物人數(shù)抗困約物使用率(%)目標(biāo)使用率(%)實(shí)際使

31、用強(qiáng)度(DDDs)目標(biāo)使用強(qiáng)度(DDDs)微生物送檢例數(shù)2013.7841922.622022.0715162013.8671116.422013.8815132013.98877.95203.291510口2013.7.2013.8口2013.92 .數(shù)據(jù)分析：通過檢查發(fā)現(xiàn)本季度在出院人數(shù)大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明顯下降，抗生素使用率及使用強(qiáng)度均達(dá)到醫(yī)院要求水平，呈現(xiàn)出明顯的持續(xù)改進(jìn)，無跨級別抗生素使用情況發(fā)生，本季度共應(yīng)用特殊使用級抗生素1例，程序符合醫(yī)院要求，取得了良好的效果。3 .原因分析：1) 抗生素使用指證掌握進(jìn)一步嚴(yán)格。2) 科室抗生素管理有效。3) 上級部門督導(dǎo)有力

32、4) 醫(yī)師協(xié)作加強(qiáng)，能夠互相提醒，控制療程。5) 醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心加強(qiáng)。(三)介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析董炳慶副主任醫(yī)師：我將今年第三季度介入治療的相關(guān)情況匯報(bào)一下A.相關(guān)數(shù)據(jù)：心內(nèi)一科第三季度冠脈介入診療質(zhì)量與安全總結(jié)分析饒動脈途徑股動脈途徑但觸介入支架數(shù)半均支架數(shù)并發(fā)癥2013.710112202013.8426561.212013.90000000合計(jì)527681.331B.數(shù)據(jù)分析第三季度數(shù)據(jù)顯示經(jīng)饒動脈途徑病例數(shù)逐漸增加，股動脈途徑逐漸減少；人均支架數(shù)逐漸減少，已達(dá)到省衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)；由現(xiàn)一例明顯并發(fā)癥。C,介入病人較少原因分析1 .冠脈介入治療指征掌握不嚴(yán)格、術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估不充分導(dǎo)致8月份患

33、者由現(xiàn)的介入相關(guān)并發(fā)癥，從而影響了介入工作。2 .病人來源限制，我院新農(nóng)合的病人較多，經(jīng)濟(jì)條件較差，部分影響了介入手術(shù)的開展。3 .8月我院整體搬遷、裝修，介入中心的手術(shù)相關(guān)設(shè)備不能使用，更為直接影響了手術(shù)，以至丁9月份我科無手術(shù)。（四）病歷質(zhì)量劉艷副主任醫(yī)師：我總結(jié)一下三季度病歷質(zhì)量相關(guān)情況：經(jīng)過心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全小組的質(zhì)控活動，我科第二季度的病歷質(zhì)量已有較大改善，形式上存在的問題已較少，科室質(zhì)控的指標(biāo)以更為細(xì)化?？偨Y(jié)仍存在的問題有一下幾個方面：A.結(jié)果分析病歷缺陷總結(jié)月份病程缺陷入院記水缺口臼未簽字首程缺陷首頁缺陷輔助檢查缺陷7月321015188月462339月20222276201

34、3年心內(nèi)一科第三季度病歷缺陷趨勢圖一-病程缺陷-入院記錄缺陷未簽字一首程缺陷T一首頁缺陷T-輔助檢查缺陷圖表分析：2013年第三季度科室出院病歷缺陷主要有入院記錄欠規(guī)范、病程缺陷比較明顯，尤其是9月份更為突出其次為首頁填寫不規(guī)范、輔助檢查缺陷，與醫(yī)院及科室對病歷質(zhì)控更為細(xì)化、發(fā)現(xiàn)的問題更多有關(guān)。、根因分析書寫質(zhì)管寫質(zhì)管不由以上資料及魚骨圖分析，引起出入院記錄缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書不力，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。由以上資料及魚骨圖分析，引起首頁質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的文書書力、首頁填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)。五.

35、單病種管理劉鵬副主任醫(yī)師：下面我總結(jié)第三季度的單病種情況由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭的病歷較前有下降，考慮與第二季度心內(nèi)科病人總數(shù)呈下降趨勢有關(guān)。圖X2013年單病種平均住院費(fèi)圖3.平均藥占比HF40.00?30.00H10.00W一季度二季度二季度-AAMI23.80*30.40%33.50%-HF51%湖54%圖4.平均住院日由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者平均住院費(fèi)用、平均住院日、藥占比均較第二季度下降，提示改進(jìn)有效臨床路徑環(huán)節(jié)質(zhì)控方面：圖5.AMI部分質(zhì)控指標(biāo)圖6.HF部分單病種質(zhì)控指標(biāo)由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)較前有改善，部分

36、指標(biāo)尚需改善。根因分析：1 .醫(yī)師對單病種的質(zhì)控重視程度不夠。2 .各部門間協(xié)調(diào)不足，檢查不能及時完成，影響了單病種的質(zhì)控環(huán)節(jié)，導(dǎo)致部分指標(biāo)未完成。二、討論分析(一)生院隨訪工作趙曉輝主治醫(yī)師：生院隨訪工作進(jìn)一步整改措施1 .向全科通報(bào)隨訪情況，存在缺陷的組及個人，加強(qiáng)認(rèn)識，提高重視程度。2 .患者入院后即登記隨訪登記本，生院時向患者告知7-10天內(nèi)會電話回訪，再次確認(rèn)電話的準(zhǔn)確性。3 .由院后隨訪電話不能接通的，可擇期再次撥打電話。4 .加強(qiáng)認(rèn)識，提高患者由院時的門診預(yù)約率。5 .與醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)溝通，必要時可免預(yù)約門診患者的桂號費(fèi)等優(yōu)惠政策，提高患者的依從性。葛斌副主任醫(yī)師：目前我科隨訪工作有了明顯改善，在保持目前高隨訪率情況下進(jìn)一步的工作：1 .需要重視我科重點(diǎn)病種的隨訪，如手術(shù)患者的隨訪，心梗、心衰、高血壓、冠心病等常見病多發(fā)病的有效隨訪。2 .入院時即登記患者或家屆的電話號碼，對丁未能接通電話的患者，我們至少要聯(lián)系兩次，以提高加隨診效果。3 .隨訪時間提前至生院后7-10天，提高醫(yī)院隨訪率調(diào)查。4 .提高由院患者門診預(yù)約率，此項(xiàng)工作我科前期開展不夠，隨著微機(jī)系統(tǒng)的完善，院科兩級領(lǐng)導(dǎo)的強(qiáng)調(diào)，我科以后會逐漸進(jìn)行預(yù)約工作的開展，對丁合適的患者由院時即動員患者行門診預(yù)約，向患者告知預(yù)約門診的優(yōu)勢，提高預(yù)約依從性。(二)抗菌藥物專項(xiàng)整治張斌主治醫(yī)師：下一步整改措施